慢性肾脏病-版..教学文案.ppt
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1、慢性肾脏病-2015版.慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease)v肾损伤的证据肾损伤的证据3 3个月,伴个月,伴/不伴肾小球滤过滤不伴肾小球滤过滤(GFR)GFR)降低,临床表现为:降低,临床表现为:-肾脏病理学检查异常肾脏病理学检查异常-肾脏损伤(血或尿成分异常,或影像学检查异常)肾脏损伤(血或尿成分异常,或影像学检查异常)vGFR60 mL/min/1.73m23GFR=90=90正常正常50-8050-80代代偿偿期期60-8960-89肾肾功能功能轻轻度下降度下降25-5025-50失代失代偿偿期期30-5930-59肾肾功能中度下降功能中度下降10-251
2、0-25肾肾衰竭期衰竭期15-2915-29肾肾功能重度下降功能重度下降1010尿毒症期尿毒症期1515(或透析)(或透析)肾肾衰竭衰竭六六.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 (一一)基基础础疾疾病病诊诊断断 diagnosis of basal disease 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾病高血压肾病 小管间质疾病小管间质疾病 遗传性疾病遗传性疾病(二)恶化因素(二)恶化因素 worsen factor worsen factor 1.1.原发病未控制,原发病未控制,2.2.血容量不足,血容量不足,3.3.感染,感染,4.4.肾毒性药物,肾毒性药物,5.5.尿路梗
3、阻,尿路梗阻,6.6.心衰,心衰,7.7.应激状态,应激状态,8.8.血压波动,血压波动,9.9.其它其它鉴别诊断鉴别诊断 Acute renal failure:病史(Caseofhistory)临床表现(临床表现(clinical manifestation)实验室检查(laboratoryexamination)指甲肌酐9.8g/100gN肾穿刺(renal biopsy)七七.慢性肾衰竭临床治疗策略慢性肾衰竭临床治疗策略 慢性肾衰竭的治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略 早期多采用综合性药物治疗;晚期多采用净化、移植治疗。慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略v1.1.积极治疗基础疾
4、病积极治疗基础疾病 v2.2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素祛除使肾衰竭加重的可逆因素 v3.3.营养疗法营养疗法 v4.4.维持水、电解质平衡,纠正酸中维持水、电解质平衡,纠正酸中毒毒 v5.5.吸附剂的应用吸附剂的应用 6.6.肠道清除治疗肠道清除治疗慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略 7.7.慢性贫血的治疗慢性贫血的治疗 8.8.控制高血压控制高血压 v9.9.控制感染控制感染v10.10.肾性骨病治疗肾性骨病治疗 v11.11.脂质代谢紊乱的治疗脂质代谢紊乱的治疗v12.12.减少蛋白尿减少蛋白尿v13.13.其它:戒烟等其它:戒烟等v14.14.中西医结合治疗中西医结合治疗
5、 慢性肾衰竭的临床治疗策略慢性肾衰竭的临床治疗策略15.15.血液净化血液净化 blood purification 血液透析血液透析 HD HD 腹膜透析腹膜透析 PD PD 连续动静脉血滤连续动静脉血滤 CRRT CRRT 16.16.肾脏移植肾脏移植 renal transplantationv积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害小管间质疾病多囊肾 祛除使肾功能加重的可逆因素祛除使肾功能加重的可逆因素 使肾功能加重的可逆因素 纠正可逆因素措施 纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 1.1.控控制制感感染染:呼呼吸吸系系 、泌泌尿尿系系
6、、皮皮肤肤、消消化化系统等系统等2.2.纠正心力衰竭:各种原因所致心力衰竭纠正心力衰竭:各种原因所致心力衰竭3.3.解除尿路梗阻:结石、前列腺肥大等解除尿路梗阻:结石、前列腺肥大等4.4.避免肾损伤药物:避免肾损伤药物:抗抗生生素素(氨氨基基甙甙类类抗抗生生素素、四四环环素素、磺磺胺胺药药、磺磺胺胺增增效效剂剂等等)、非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、利利尿尿剂剂、甲基多巴、环孢素甲基多巴、环孢素-A-A、ACEIACEI、中草药等、中草药等纠正促使肾功能加重的可逆因素纠正促使肾功能加重的可逆因素 5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调6.控制高血压7.补足体液量:呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。8.避免
7、应用造影剂:降低肾灌注,损伤小管上皮细胞。9.纠正代谢紊乱:高尿酸血症。10.避免妊娠营养治疗营养治疗1.充足热量:脂肪和碳水化合物为主 总热量:3035Kcal/Kg.d 碳水化合物 40%脂肪 2040%2.2.蛋白质摄入:蛋白质摄入:GFR60ml/minGFR60ml/min LPD+LPD+必需氨基酸(必需氨基酸(EAAEAA)0.120.2 g/kg.d 静脉静脉 LPD+LPD+酮酸(开同)酮酸(开同)0.120.2 g/kg.d 3.3.维生素、微量元素:维生素、微量元素:叶酸、维生素叶酸、维生素C C、维生素、维生素B B6 6 1.25(OH)2D3 铁剂。铁剂。营养治疗营
8、养治疗K/DOQI蛋白蛋白(g/kg.dg/kg.d)能量能量(kcal/kg.dkcal/kg.d)未透析的未透析的未透析的未透析的CKDCKDCKDCKD0.60.60.80.83535(6060岁以下)岁以下)303035 35(6060岁或以上)岁或以上)血液透析血液透析血液透析血液透析1.2同上同上腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析1.21.3同上同上饮食中的蛋白质至少有饮食中的蛋白质至少有5050应是高生物价蛋白。应是高生物价蛋白。类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)酮酮 酸酸(g/kg/d)热热 量量(kcal/kg/d)其他元素其他元素透析前非非DNDNCKD 1,2C
9、KD 1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶酸叶酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73m20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFR 25ml/min1.73m20.4 0.4 (如病人可耐如病人可耐受受)0.20.2DNDN显性蛋白尿显性蛋白尿0.80.8/30-35 30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析后维持性血液透析(维持性血液透析(MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁
10、维持性腹膜透析(维持性腹膜透析(CPD)CPD)1.2-1.31.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中,约在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白蛋白应为高生物价蛋白v维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 ,纠正酸中毒,纠正酸中毒1.水摄入:高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。2.钠摄入:高血压、水肿、心脏情况、少尿情况。3.钾摄入:高钾血症 (1)10%葡萄糖酸钙 1030mlivqd(2)25%50%葡萄糖150200ml+胰岛素(34:1)(3)5%NaHCO3100200mlivdripqd(4)透析4.钙、磷摄入 低钙
11、血症 (1)10%葡萄糖酸钙(2)碳酸钙(3)1.25(OH)2D3高磷血症低蛋白饮食去磷疗法磷结合剂Al(OH)3、CaCO3v吸附剂的应用吸附剂的应用 1.1.包醛氧化淀粉:包醛氧化淀粉:肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。2.2.爱西特(尿酸,肌酐吸附剂):爱西特(尿酸,肌酐吸附剂):高分子材料经1100度无氧高温碳化,经活化而成,具有发达的孔隙结构,每克吸附剂有10001400平方米的比表面积,有高度的吸附力。爱西特有微孔(20A20A)、中孔(20500)、大孔(500A500A)。)。有毒素的液体物质,在孔的内部扩散,由大孔到小孔,由微孔吸附。爱西特主要
12、在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附,使之加速排出体外。3.AST-120:直径0.20.4mm多孔碳离子,不溶于水,不为消化酶、细菌分解破坏,对肠内中、小分子物质有高吸附力。4.其他:氧化纤维素 氧化聚糖 含钴的活性碳v肠道清除治疗肠道清除治疗 1.甘露醇盐水制剂:(甘露醇 180mmolNa60mmolK4mmolCl46mmol碳酸氢盐20mmol水1000ml)2.聚二乙醇 3.中药灌肠:大黄 牡蛎 公英(地丁)等 贫血的治疗贫血的治疗贫血的病理生理贫血的病理生理为正常红细胞正常色素型贫血为正常红细胞正常色素型贫血CCr60ml/minCCr60ml/min时,无论何种肾脏疾病均发生
13、时,无论何种肾脏疾病均发生贫血贫血 评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值K/DOQIEBPG开始时机开始时机GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2所有所有CKDCKD贫血患者贫血患者成年女性成年女性Hb11.5g/dlHb11.5g/dl青春期和停经前妇女:青春期和停经前妇女:Hb11g/dlHb11g/dl停经后妇女:停经后妇女:Hb12g/dlHb12g/dl成年男性成年男性Hb13.5g/dlHb7070岁男性岁男性Hb12.0g/dlHb11g/dl(4Hb11g/dl(4个月内)个月内)根据性别、年龄、活动度和共发根
14、据性别、年龄、活动度和共发病,考虑个体化病,考虑个体化血透病人,血透病人,Hb14gHb14g不可取不可取 EPO 的应用的应用rHuEPO的分类:(1)-结构:利血宝、佳林豪、益比奥、宁红欣、依普定等 (2)-结构:生血素rHuEPO的适应症:(1).(1).肾性贫血肾性贫血 (2).肿瘤化疗 (3).早产儿 (4).MDS、再障 (5).感染、爱滋病 (6).手术间期 (7).免疫疾病引起的贫血 EPO EPO 的治疗方案的治疗方案治疗期:HD 100150IU/Kg.W,23次/周PD100150IU/Kg.W,23次/周非透析50150IU/Kg.W,23次/周 维持期:治疗剂量1/2
15、1/3 分两次/周EPO 的副作用的副作用副作用:(1).上感样症状 (2).过敏反应 (3).高血压 (4).癫痫发作 (5).血栓形成 (6).肝功能障碍 (7).消化道症状 慢性肾衰竭贫血时铁的代谢慢性肾衰竭贫血时铁的代谢在转铁蛋白饱和度(在转铁蛋白饱和度(TSATTSAT)大于)大于20%,20%,血清铁蛋白血清铁蛋白(SFSF)大于)大于100ng/dl100ng/dl时仍可以有功能性缺铁时仍可以有功能性缺铁用铁剂的目的不是使用铁剂的目的不是使TSATTSAT、SF SF达到一定水平,而是达到一定水平,而是改善红细胞的生成改善红细胞的生成当当HCTHCT小于小于33%,Hb33%,H
16、b小于小于11g/dl;11g/dl;或或EPOEPO用量超过预计量用量超过预计量时时,应给予额外的铁剂补充应给予额外的铁剂补充,使使TSATTSAT不大于不大于50%,SF50%,SF不不大于大于800ng/dl800ng/dl口服铁剂的种类与应用口服铁剂的种类与应用各种口服铁剂的元素铁含量各种口服铁剂的元素铁含量 剂量剂量 元素铁元素铁葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 325mg 35mg 325mg 35mg硫酸亚铁硫酸亚铁 325mg 65mg 325mg 65mg富马酸亚铁富马酸亚铁 325mg 108mg 325mg 108mg多聚糖多聚糖-铁复和物铁复和物 150mg 150mg(力菲能
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