心绞痛、调血脂12.ppt

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1、心绞痛、调血脂12 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时暂时性心肌缺血性心肌缺血所导致的心前所导致的心前区剧痛症候群，最常见原区剧痛症候群，最常见原因是因是动脉粥样硬化动脉粥样硬化。一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。管腔明显狭窄，不规则。管腔明显狭窄，不规则。管腔明显狭

2、窄，不规则。病变冠状动脉横切面病变冠状动脉横切面临床表现：临床表现：表现表现为胸骨后部或左前为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，作一般持续数分钟，很少超过很少超过1015min，休息或用药物治休息或用药物治疗后常可缓解。疗后常可缓解。临床分型稳定型型心绞痛：剧烈运动/劳累等 不稳定型型心绞痛：冠脉血栓栓塞变异型型心绞痛：冠脉痉挛病因及病理机制病因及病理机制冠冠脉脉痉痉挛挛冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺心肌缺血缺氧氧心心肌肌耗耗

3、氧氧量量增增加加心室肌张心室肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力增加力增加心率心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室收缩左室收缩力力耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重血流重分布分布冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善改善心肌代谢心肌代谢。抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类1.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.-受体阻断药：受体阻断药

4、：普萘洛尔普萘洛尔3.Ca通道拮抗剂通道拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等地尔硫卓等4.其他其他第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油是硝酸酯类的是硝酸酯类的代表药代表药，是防治心绞痛，是防治心绞痛最常用最常用的药物。的药物。【药理作用药理作用】松弛平滑肌松弛平滑肌，对，对血管平滑肌血管平滑肌的作用的作用最显著最显著。u 1降低降低心肌耗氧量心肌耗氧量;u 2扩张扩张冠状动脉，冠状动脉，增加增加缺血区血液灌注缺血区血液灌注;u 3降低降低左室充盈压，增加心内膜供血；左室充盈压，增加心内膜供血；u 4保护保护缺血的心肌细胞，缺血的心肌细胞，减轻减轻缺血损伤缺血损伤

5、。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【体内过程体内过程】1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服10%10%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”【临床应用临床应用】各型各型心绞痛：心绞痛：稳定型稳定型（首选）（首选）,发作频繁，发作频繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红

6、蛋白血症眼内压眼内压BP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可间歇给药，或减小剂量。耐受性，可间歇给药，或减小剂量。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 2.2.增加缺血区血液供应增加缺血区血液供应 3.3.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。4.4.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，糖代谢，耗氧耗氧5.5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集-受体阻断药受体阻断药稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有

7、效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用联合用药联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。但均降压，需减量

8、。但均降压，需减量。第三节第三节 钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB)1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；拮抗交感活性拮抗交感活性2.2.增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量；冠脉和缺血区血流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载对心肌细胞超载对心肌细胞的破坏。的破坏。CCB的临床应用的临床应用对对冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于最有效，也用于稳

9、定型及不稳定型心绞痛。稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛首选变异性心绞痛首选。维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常的不稳定/稳定心绞稳定心绞痛痛地尔硫卓：地尔硫卓：各型心绞痛各型心绞痛第十四章第十四章 调血脂药调血脂药 血脂是血浆中所含脂类的总称，包括血脂是血浆中所含脂类的总称，包括:游离胆固醇游离胆固醇(free cholesterol，FC)胆固醇酯胆固醇酯(cholesterolester，CE)甘油三酯甘油三酯(trigkyceride，TG)磷酯磷酯(phosphdipid，PL)血浆脂质血

10、浆脂质血浆中所含的脂类血浆中所含的脂类游离胆固醇游离胆固醇（FC）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（甘油三酯（TG）磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂蛋白系统脂蛋白系统（CM、VLDL、LDL、HDL）血浆血浆一、血脂与脂蛋白：一、血脂与脂蛋白：血浆脂蛋白通常分为六种：血浆脂蛋白通常分为六种：v乳糜微粒乳糜微粒 (chylomicron，CM)v极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 (very low density lipoprotein，VLDL)v中密度脂蛋白中密度脂蛋白 (intermediace density lipoprotein，IDL)v低密度脂蛋白低密度脂蛋白 (l

11、ow density lipoprotein，LDL)v高密度脂蛋白高密度脂蛋白 (high density lipoprotein，HDL)v脂蛋白脂蛋白a(lipoprotein a)。血浆脂蛋白血浆脂蛋白二、血浆脂质代谢紊乱：二、血浆脂质代谢紊乱：三、高脂血症：三、高脂血症：主要是指血浆中主要是指血浆中CM、VLDL和和LDL高于正常值，高于正常值，1970年世界卫生组织将其分为六型。年世界卫生组织将其分为六型。通常通常型均能引起动脉粥样硬化。型均能引起动脉粥样硬化。极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）浓度正

12、常浓度浓度正常浓度高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）浓度）浓度 正常正常血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱 类型类型 脂蛋白脂蛋白血脂血脂 ab CM LDLVLDL、LDL IDLVLDL CM、VLDL TC TGTC TC TGTC TG TGTC TG 动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的治治疗疗：早早期期或或轻轻症症患患者者多多采采用用饮饮食食疗疗法法，低低胆胆固固醇醇和和低低动动物物脂脂肪肪食食物物，限限制制热热量量的的摄摄入入，并并辅辅以以适适当当的的体体力力劳劳动动和和体体育育锻锻炼炼；上上述述疗疗法法无无效效或或较较重重患患者者可可应应用用药药物物。这这些些药药物物统统称称为为抗抗动动脉脉粥

13、粥样样硬硬化化药药（antiatherosclerotic drugs）。目目前前常常用用的的主主要要是调血脂药（是调血脂药（lipid regulators）。）。调血脂药：调血脂药：通过调整血浆脂质或脂蛋白的通过调整血浆脂质或脂蛋白的紊乱治疗高脂血症及产生抗紊乱治疗高脂血症及产生抗AS作用。调血作用。调血脂药按作用机制不同可分为：脂药按作用机制不同可分为：影响胆固影响胆固醇吸收和转化的药物；醇吸收和转化的药物；HMG-CoA还原还原酶抑制剂；酶抑制剂；影响脂蛋白合成、转运及分影响脂蛋白合成、转运及分解的药物解的药物（一）胆酸螯合剂（一）胆酸螯合剂考来烯胺（消胆胺考来烯胺（消胆胺 chole

14、styraminecholestyramine）考来替泊（降胆宁考来替泊（降胆宁 colestipol)colestipol)作用作用 在肠道中与胆汁酸结合：在肠道中与胆汁酸结合：食物中脂类吸收；食物中脂类吸收；阻滞胆汁酸在肠道重吸收和利用；阻滞胆汁酸在肠道重吸收和利用；促肝中胆固醇转化为胆汁酸；促肝中胆固醇转化为胆汁酸；临床应用临床应用 总胆固醇及总胆固醇及LDLLDL升高的高胆固醇血症。升高的高胆固醇血症。(1)(1)苯氧酸类（贝特类）苯氧酸类（贝特类）氯贝丁酯氯贝丁酯吉非贝齐吉非贝齐苯扎贝特苯扎贝特非诺贝特非诺贝特二、降低甘油三酯和胆固醇的药药理作用药理作用 1 1、激活脂蛋白酯酶活性，

15、使极低密度脂、激活脂蛋白酯酶活性，使极低密度脂蛋白和甘油三酯分解代谢增加。蛋白和甘油三酯分解代谢增加。2、显著降低、显著降低VLDL和甘油三酯。和甘油三酯。临床应用临床应用bb、和和型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。（2 2）烟酸类）烟酸类烟酸烟酸(nicotinic acid)(nicotinic acid)作用机制作用机制抑制肝脏合成甘油三酯和抑制肝脏合成甘油三酯和VLDL。促进胆固醇排泄。促进胆固醇排泄。应用应用 ：广谱，对广谱，对、型高脂血型高脂血症均有效。症均有效。三、三、HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 (他汀类）他汀类）药理作用及机制药理作用及机制调血脂作用：调

16、血脂作用：作用机制作用机制竞争性抑制竞争性抑制HMG-CoA还原酶，还原酶，游离胆固醇游离胆固醇合成。合成。减少肝脏减少肝脏VLDL的合成及释放。的合成及释放。胆固醇合成过程胆固醇合成过程三个阶段三个阶段临床应用临床应用1 1原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的高脂血症的固醇血症、以胆固醇升高为主的高脂血症的首选药。首选药。2 2 型糖尿病和肾病综合征致高胆固醇血型糖尿病和肾病综合征致高胆固醇血症症不良反应不良反应发生率发生率2%2%9%,9%,多见皮肤潮红、头痛。多见皮肤潮红、头痛。1%1%发生肌病综合征，肌痛发生肌病综合征，肌

17、痛,严重者可因严重者可因横横纹肌溶解纹肌溶解而致急性肾衰，甚至死亡。不宜与而致急性肾衰，甚至死亡。不宜与贝特类及烟酸类合用（贝特类及烟酸类合用（10%30%10%30%）。）。拜斯亭事件：拜斯亭事件：2001 2001年年8 8月月8 8日，德国拜尔公司宣布停止销售拜日，德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有斯亭（西立伐他汀钠），原因是美国有3131例，其他例，其他国家有国家有2121例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡。横纹肌溶解症是指肌细胞受损伤分解，将内容物横纹肌溶解症是指肌细胞受损伤分解，将内容物释放入血浆，而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，释放入血浆，而导致肾脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为肌肉痉挛性疼痛、压痛、关节疼痛和疲劳临床表现为肌肉痉挛性疼痛、压痛、关节疼痛和疲劳肌无力等。病人尿色异常（黑色、红色），全身不肌无力等。病人尿色异常（黑色、红色），全身不适、发热、恶心、呕吐等适、发热、恶心、呕吐等 。