性激素紊乱的临床生物化学.ppt

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1、性激素紊乱的临床生物化学 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 性激素除少量由肾上腺皮质产生外，性激素除少量由肾上腺皮质产生外，男性主要在睾丸生成，女性在非妊娠期则主男性主要在睾丸生成，女性在非妊娠期则主要由卵巢产生，妊娠期则主要由胎盘合成分要由卵巢产生，妊娠期则主要由胎盘合成分泌。性激素除在性器官的发育、正常形态和泌。性激素除在性器官的发育、正常形态和功能的维持上发挥重要作用外，尚广泛参与功能的维持上发挥重要作用外，尚广泛参与体内的代谢调节。性激素紊乱

2、为常见的内分体内的代谢调节。性激素紊乱为常见的内分泌病，生物化学检测在其诊断和鉴别诊断上泌病，生物化学检测在其诊断和鉴别诊断上有重要的价值。有重要的价值。一、性激素的生理与生物化学性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的主要生理功能与分泌调节(一一一一)性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素性激素性激素性激素(sex hormone)(sex hormone)都是类固醇激素，包括雄性都是类固醇激素，包括雄性都是类固醇激素，包括雄性都是类固醇激素，包括雄性激素激素激素激素(androgen)

3、(androgen)、雌激素、雌激素、雌激素、雌激素(estrogen)(estrogen)和孕激素即孕和孕激素即孕和孕激素即孕和孕激素即孕酮酮酮酮(progesterone)3(progesterone)3类，后二类合称雌性激素。雄激类，后二类合称雌性激素。雄激类，后二类合称雌性激素。雄激类，后二类合称雌性激素。雄激素主要为睾酮素主要为睾酮素主要为睾酮素主要为睾酮(testosterone)(testosterone)及少量的脱氢异雄酮及少量的脱氢异雄酮及少量的脱氢异雄酮及少量的脱氢异雄酮(DHEA)(DHEA)和雄烯二酮和雄烯二酮和雄烯二酮和雄烯二酮(androstenedione)(an

4、drostenedione)。雌激素则。雌激素则。雌激素则。雌激素则主要为雌二醇主要为雌二醇主要为雌二醇主要为雌二醇(estradiol(estradiol，E2)E2)及少量雌三醇及少量雌三醇及少量雌三醇及少量雌三醇(estriol(estriol，E3)E3)和雌酮和雌酮和雌酮和雌酮(estrone)(estrone)。由于某些酶活性的组织间差异，男性睾酮由于某些酶活性的组织间差异，男性睾酮主要在睾丸间质细胞生成，女性血中少量主要在睾丸间质细胞生成，女性血中少量睾酮则为睾酮则为DHEA的代谢产物；的代谢产物；DHEA及雄及雄烯二酮可在肾上腺皮质、睾丸及卵巢中生烯二酮可在肾上腺皮质、睾丸及卵

5、巢中生成，并为女性的主要雄性激素。雌激素中，成，并为女性的主要雄性激素。雌激素中，E2主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时胎盘产主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时胎盘产生，极少量由睾丸合成或为睾酮的代谢物，生，极少量由睾丸合成或为睾酮的代谢物，并为男性的雌激素主要来源；雌酮多为雄并为男性的雌激素主要来源；雌酮多为雄烯二酮代谢物；烯二酮代谢物；E3除孕期胎盘可直接分泌除孕期胎盘可直接分泌外，均为外，均为E2代谢产物。孕酮虽是类固醇激代谢产物。孕酮虽是类固醇激素合成的中间产物，但血中孕酮几乎都由素合成的中间产物，但血中孕酮几乎都由黄体或胎盘直接分泌。黄体或胎盘直接分泌。血浆中的性激素血浆中的性激素90以上都和血

6、浆蛋白可逆结以上都和血浆蛋白可逆结合。雄性激素和雌激素主要与肝脏合成的性激合。雄性激素和雌激素主要与肝脏合成的性激素结合球蛋白素结合球蛋白(SHBG)结合，孕酮及少量结合，孕酮及少量E2可可与与CBG结合，亦有部分性激素可和清蛋白等结结合，亦有部分性激素可和清蛋白等结合。性激素主要在肝脏代谢，除少量直接和葡合。性激素主要在肝脏代谢，除少量直接和葡糖醛酸或硫酸根结合成相应酯排泄外，大多需糖醛酸或硫酸根结合成相应酯排泄外，大多需经过类固醇环上的化学转化，再与上述两种酸经过类固醇环上的化学转化，再与上述两种酸根结合成酯，从尿或胆汁根结合成酯，从尿或胆汁(少量少量)排泄。睾酮主排泄。睾酮主要代谢成雄酮

7、及初胆烷醇酮，为尿要代谢成雄酮及初胆烷醇酮，为尿17-KS的主的主要来源。要来源。E2及雌酮的主要代谢产物为及雌酮的主要代谢产物为E3及及2甲基甲基E2。孕酮主要代谢为孕烷二醇，故测定尿。孕酮主要代谢为孕烷二醇，故测定尿孕烷二醇排泄量可作为了解黄体功能的指标。孕烷二醇排泄量可作为了解黄体功能的指标。但睾酮可在睾丸及其他靶组织中存在但睾酮可在睾丸及其他靶组织中存在的的5a-还原酶催化下，生成还原酶催化下，生成5a-二氢睾二氢睾酮酮(DHT)，其与受体的亲和力比睾酮，其与受体的亲和力比睾酮还高，被认为是睾酮的活性形式。特还高，被认为是睾酮的活性形式。特别在诱导胚胎期及出生后男性生殖器别在诱导胚胎期

8、及出生后男性生殖器官分化形成和发育上，起主要作用。官分化形成和发育上，起主要作用。DHT的进一步代谢产物为雄烷二醇。的进一步代谢产物为雄烷二醇。先天性先天性5a-还原酶缺陷男性，将发生假还原酶缺陷男性，将发生假两性同体。两性同体。(二二)性激素的主要生理功能与分泌调节性激素的主要生理功能与分泌调节 1雄雄激激素素的的生生理理功功能能与与调调节节 雄雄激激素素生生理理功功能能主主要要为为：诱诱导导胚胚胎胎期期及及出出生生后后男男性性内内、外外生生殖殖器器官官的的分分化化形形成成和和发发育育，参参与与男男性性性性功功能能及及第第二二性性征征的的出出现现和和维维持持。促促进进清清蛋蛋白白等等蛋蛋白白

9、质质合合成成的的同同化化作作用用，使使机机体体呈呈正正氮氮平平衡衡，对对男男性性青青春春期期身身材材迅迅速速长长高高起起重重要要作作用用。促促进进肾肾脏脏合合成成促促红红细细胞胞生生成成素素，刺刺激激骨髓造血。骨髓造血。血液睾酮水平变化对下丘脑血液睾酮水平变化对下丘脑GnRH及腺垂及腺垂体体FSH、LH释放的负反馈调节，是睾丸内分释放的负反馈调节，是睾丸内分功能日常调节的主要机制。但进入青春期的功能日常调节的主要机制。但进入青春期的男孩，可能因松果体释放的降黑素减少，出男孩，可能因松果体释放的降黑素减少，出现约每现约每2h一次，夜间尤著的一次，夜间尤著的GnRH强脉冲式强脉冲式分泌，促使分泌，

10、促使FSH和和LH大量释放，血睾酮水平大量释放，血睾酮水平急剧升高，从而产生青春期特有的性及体格急剧升高，从而产生青春期特有的性及体格发育和第二性征形成。发育和第二性征形成。LH作用于睾丸间质细作用于睾丸间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放。胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放。FSH则在适量睾酮参与下，作用于生精细胞促进则在适量睾酮参与下，作用于生精细胞促进精子形成。精子形成。2雌性激素的生理功能与分泌调节雌性激素的生理功能与分泌调节 雌激素雌激素的主要生理功能为：的主要生理功能为：促进女性生殖器官的促进女性生殖器官的形成及发育，第二性征的出现及维持，并与形成及发育，第二性征的出现及维持，并与

11、孕激素协同形成月经周期。孕激素协同形成月经周期。广泛的代谢调广泛的代谢调节作用。包括促进肝脏合成多种转运蛋白如节作用。包括促进肝脏合成多种转运蛋白如CBG、TBG、SHBG等；降低血浆胆固醇，等；降低血浆胆固醇，但促进但促进HDL生成，减少动脉壁弹性硬蛋白，生成，减少动脉壁弹性硬蛋白，故生育期女性不易发生动脉粥样硬化及冠心故生育期女性不易发生动脉粥样硬化及冠心病；促进钙盐骨沉积，促进肾小管重吸收钠病；促进钙盐骨沉积，促进肾小管重吸收钠和水等。孕激素的作用主要是与雌激素协同和水等。孕激素的作用主要是与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期，并在排卵作用于子宫内膜，形成月经周期，并在排卵后使基础体

12、温升高；松弛子宫及内脏平滑肌；后使基础体温升高；松弛子宫及内脏平滑肌；促进乳腺腺泡发育；促进水、钠排泄等。促进乳腺腺泡发育；促进水、钠排泄等。二、性腺功能的生物化学检测血清（浆）性激素测定性腺内分泌功能的动态试验 1.GnRH 兴奋试验 2.绒毛膜促性腺素兴奋试验 3.氯米芬间接兴奋试验 4.雌激素-孕激素试验性性激激素素分分泌泌虽虽无无明明显显的的昼昼夜夜节节律律，但但每每日日中中仍仍有有一一定定波波动动。通通常常清清晨晨高高于于下下午午，青青春春期期这这种种波波动动更更明明显显。为为便便于于比比较较，一一般般均均在在晨晨8点点取取血血。目目前前性性激激素素大大多多采采用用免免疫疫化化学学法

13、法测测定定包包括括游游离离和和结结合合两两部部分分的的总总浓浓度度。血血中中性性激激素素水水平平特特别别是是雌雌性性激激素素水水平平，在在不不同同的的发发育育阶阶段段及及女女性性月月经经周周期期的的不不同同时时期期，存存在在较较大大的的差差异异(表表157)。单单次次测测定定结结果果，并并不不一一定定能能真真实实地地反反映映性性腺腺的的内内分分泌泌功功能能，大大多多需需进进行行必必要要的的动动态态功功能能试试验验，才才可可对对性性腺腺内内分分泌功能状态做出诊断。泌功能状态做出诊断。对血清性激素测定结果，除应根据病人的对血清性激素测定结果，除应根据病人的发育阶段、生育期女性取样日处于月经周发育阶

14、段、生育期女性取样日处于月经周期的什么阶段进行评价外，尚应注意可能期的什么阶段进行评价外，尚应注意可能存在的干扰因素：甲亢、肝硬化者，肝脏存在的干扰因素：甲亢、肝硬化者，肝脏合成合成SHBG增多，血清睾酮、雌二醇总浓度增多，血清睾酮、雌二醇总浓度升高，但能发挥作用的游离部分可能并无升高，但能发挥作用的游离部分可能并无变化；而甲减、极度营养不良及各种严重变化；而甲减、极度营养不良及各种严重疾患时，可减少疾患时，可减少SHBG合成，产生相反的影合成，产生相反的影响。女性使用避孕药除因其所含雌激素还响。女性使用避孕药除因其所含雌激素还可诱导可诱导SHBG合成，产生影响外，可干扰下合成，产生影响外，可

15、干扰下丘脑、垂体的反馈调节。丘脑、垂体的反馈调节。在在判判断断性性腺腺内内分分泌泌功功能能紊紊乱乱和和确确定定病病变部位上，动态功能试验有较大的意义变部位上，动态功能试验有较大的意义.1GnRH兴奋试验兴奋试验 GnRH为下丘脑释放为下丘脑释放的一种十肽调节激素，可迅速地促进腺垂的一种十肽调节激素，可迅速地促进腺垂体合成并释放贮存的体合成并释放贮存的LH及及FSH。本试验主。本试验主要检测腺垂体促性腺激素的贮备功能。在要检测腺垂体促性腺激素的贮备功能。在抽取基础静脉血后，静脉注射抽取基础静脉血后，静脉注射GnRH 100g，注射后，注射后20和和60min再分别取血，测定血清再分别取血，测定血

16、清LH及及FSH。正正常常人人GnRH刺刺激激后后，峰峰值值应应在在20min出出现现。LH峰峰值值的的判判断断标标准准为为：正正常常男男、女女性性青青春春期期为为基基础础水水平平的的3倍倍以以上上；正正常常成成人人男男性性约约为为基基础础值值的的8-10倍倍，而而卵卵泡泡中中期期女女性性成成人人约约为为基基础础水水平平的的6倍倍，黄黄体体中中期期约约为为8倍倍，排排卵卵前前期期增增加加更更明明显显。FSH的的变变化化为为：青青春春期期正正常常男男、女女性性峰峰值值均均为为基基础础值值的的3倍倍；男男性性成成人人峰峰值值约约为为基基础础值值的的2.5倍倍；女女性性成成人人卵卵泡泡中中期期约约为

17、为基基础础值值的的2倍倍，黄黄体体中中期期约约为为2.5倍，也以排卵前期增加最显著。倍，也以排卵前期增加最显著。若有垂体病变所致性激素功能紊乱者，若有垂体病变所致性激素功能紊乱者，GnRH兴奋试验反应缺乏或低下；下丘脑病兴奋试验反应缺乏或低下；下丘脑病变所致者，反应正常或峰值延迟至变所致者，反应正常或峰值延迟至60min出出现；单纯性青春期延迟者，虽然基础值低，现；单纯性青春期延迟者，虽然基础值低，但刺激后有正常反应。但刺激后有正常反应。2.绒毛膜促性腺素兴奋试验绒毛膜促性腺素兴奋试验 人绒毛膜促性人绒毛膜促性腺激素腺激素(humanchorionicgonadotropin，hCG)为胎盘分

18、泌的一种糖蛋白激素。其化为胎盘分泌的一种糖蛋白激素。其化学结构和生物学效应均类似学结构和生物学效应均类似LH。本试验即。本试验即利用其可促进睾丸间质细胞合成释放睾酮利用其可促进睾丸间质细胞合成释放睾酮的作用，了解睾丸间质细胞睾酮合成和贮的作用，了解睾丸间质细胞睾酮合成和贮存状况。存状况。每每日日肌肌肉肉注注射射hCG 20001U一一次次，连连续续4日日，分分别别于于注注射射前前及及开开始始注注射射的的第第4、5日日晨晨8点点取取血血，测测定定血血清清睾睾酮酮浓浓度度。睾睾丸丸内内分分泌泌功功能能正正常常者者，第第4日日血血清清睾睾酮酮浓浓度度为为基基础础值值的的3倍左右，且第倍左右，且第5日

19、比第日比第4日还高。日还高。原原发发性性睾睾丸丸功功能能减减退退者者，无无或或仅仅有有弱弱反反应应，而而继继发发性性者者则则大大多多有有正正常常反反应应。但但本本试试验验禁禁用于前列腺癌或肥大者。用于前列腺癌或肥大者。3氯米芬间接兴奋试验氯米芬间接兴奋试验 氯米芬又称氯底酚胺，氯米芬又称氯底酚胺，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性很低，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性很低，但可和但可和E2竞争与下丘脑竞争与下丘脑GnRH分泌细胞雌激素分泌细胞雌激素受体的结合，阻断受体的结合，阻断E2对对CnRH释放的负反馈调释放的负反馈调节，故可用于了解调节性腺功能的下丘脑节，故可用于了解调节性腺功能的

20、下丘脑腺腺垂体轴的功能状况。常与垂体轴的功能状况。常与GnRH兴奋试验配合，兴奋试验配合，用作性腺功能减退症的定位诊断。具体方法是用作性腺功能减退症的定位诊断。具体方法是育龄女性月经周期的第育龄女性月经周期的第6日抽取基础血后，开日抽取基础血后，开始口服氯米芬始口服氯米芬50100mgd，连服，连服5日，分别日，分别在开始服药的第在开始服药的第3、5、7日取血，测定服药前、日取血，测定服药前、后各血样血清后各血样血清LH和和FSH浓度。男性则可随时浓度。男性则可随时开始。开始。下下丘丘脑脑腺腺垂垂体体功功能能正正常常者者，男男性性第第7日日血血清清LH及及FSH水水平平应应比比基基础础值值分分

21、别别升升高高50和和20以以上上；女女性性服服用用氯氯米米芬芬的的第第3日日血血清清LH和和FSH应应比比基基础础值值分分别别升升高高85和和50以上。以上。性腺功能低下者，若对本试验及性腺功能低下者，若对本试验及GnRH兴奋试验均无或仅有弱反应，提示病变在垂兴奋试验均无或仅有弱反应，提示病变在垂体；若本试验无或仅有弱反应，而体；若本试验无或仅有弱反应，而GnRH兴兴奋试验正常或呈延迟反应，则表明病变在下奋试验正常或呈延迟反应，则表明病变在下丘脑。丘脑。4雌激素雌激素-孕激素试验孕激素试验 本试验通过使用雌激本试验通过使用雌激素和孕激素类药物，人工造成近似于月经周素和孕激素类药物，人工造成近似

22、于月经周期中性激素水平的变化，观察有无月经出现，期中性激素水平的变化，观察有无月经出现，协助诊断育龄期女性闭经原因。受试者每晚协助诊断育龄期女性闭经原因。受试者每晚1次口服次口服1mg己烯雌酚，连服己烯雌酚，连服20日，并于开始日，并于开始服用己烯雌酚的第服用己烯雌酚的第16日起，每日一次肌肉注日起，每日一次肌肉注射射1mg黄体酮，连续黄体酮，连续5日，随后同时停药。观日，随后同时停药。观察察1周内有无月经。有月经提示闭经是子宫周内有无月经。有月经提示闭经是子宫以外的病变所致；无月经则表明闭经原因是以外的病变所致；无月经则表明闭经原因是子宫内膜病变，如子宫内膜萎缩等。子宫内膜病变，如子宫内膜萎

23、缩等。三、性激素紊乱性疾病的生物化学诊断性发育异常 1.性早熟 2.青春期延迟及性幼稚症青春期后性功能减退症及继发性闭经酶缺陷性性功能紊乱其他性激素紊乱性疾病 性腺功能异常性疾病种类多，包括先性腺功能异常性疾病种类多，包括先天性性分化及遗传性性基因异常所致的各天性性分化及遗传性性基因异常所致的各类畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊类畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊乱性疾病。前一类疾病的诊断多依靠临床乱性疾病。前一类疾病的诊断多依靠临床表现及性染色体鉴定，将不在本书述及。表现及性染色体鉴定，将不在本书述及。现只讨论与临床生物化学诊断关系密切的现只讨论与临床生物化学诊断关系密切的性激素紊乱疾病。

24、性激素紊乱疾病。(一一)性发育异常性发育异常 指各种原因所致后天性性腺、性器指各种原因所致后天性性腺、性器官及第二性征发育异常的统称。包括官及第二性征发育异常的统称。包括性早熟、青春期延迟及性幼稚症。性早熟、青春期延迟及性幼稚症。1 1性性性性早早早早熟熟熟熟 即即即即青青青青春春春春期期期期提提提提前前前前出出出出现现现现。正正正正常常常常男男男男女女女女性性性性青青青青春春春春期期期期约约约约于于于于1313岁岁岁岁左左左左右右右右开开开开始始始始。一一一一般般般般认认认认为为为为，女女女女性性性性在在在在9 9岁岁岁岁前前前前出出出出现现现现包包包包括括括括第第第第二二二二性性性性征征征

25、征在在在在内内内内的的的的性性性性发发发发育育育育，1010岁岁岁岁以以以以前前前前月月月月经经经经来来来来潮潮潮潮，男男男男性性性性在在在在1010岁岁岁岁以以以以前前前前出出出出现现现现性性性性发发发发育育育育，即即即即为为为为性性性性早早早早熟熟熟熟。女女女女性性性性较较较较男男男男性性性性多多多多见见见见。若若若若性性性性早早早早熟熟熟熟是是是是由由由由于于于于各各各各种种种种原原原原因因因因导导导导致致致致前前前前述述述述下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑腺腺腺腺垂垂垂垂体体体体对对对对性性性性发发发发育育育育的的的的促促促促进进进进提提提提前前前前者者者者，称称称称真真真真性性性性早早早早熟

26、熟熟熟。尤尤尤尤以以以以下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑提提提提前前前前发发发发生生生生脉脉脉脉冲冲冲冲式式式式大大大大量量量量释释释释放放放放GnRHGnRH导导导导致致致致的的的的特特特特发发发发性性性性性性性性早早早早熟熟熟熟多多多多见见见见。此此此此外外外外，神神神神经经经经系系系系统统统统肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤等等等等亦亦亦亦可可可可引引引引发发发发下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑、垂垂垂垂体体体体提提提提前前前前产产产产生生生生青青青青春春春春期期期期样样样样GnRHGnRH及及及及LHLH、FSHFSH分分分分泌泌泌泌。而而而而某某某某些些些些原原原原发发发发性性性性甲甲甲甲减减减减及及及及肾肾肾肾上

27、上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能减减减减退退退退症症症症的的的的少少少少儿儿儿儿，亦亦亦亦可可可可引引引引起起起起真真真真性性性性早早早早熟熟熟熟。若若若若性性性性早早早早熟熟熟熟不不不不是是是是依依依依赖赖赖赖于于于于下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑、腺腺腺腺垂垂垂垂体体体体释释释释放放放放的的的的促促促促性性性性腺腺腺腺激激激激素素素素所所所所致致致致者者者者，称称称称假假假假性性性性早早早早熟熟熟熟，多多多多为为为为睾睾睾睾丸丸丸丸、卵卵卵卵巢巢巢巢或或或或肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤自自自自主主主主性性性性大大大大量量量量分分分分泌泌泌泌性性性性激激激激素素素素，或或

28、或或其其其其他他他他分分分分泌泌泌泌异异异异源源源源性性性性促促促促性性性性腺腺腺腺激激激激素素素素、性性性性激激激激素素素素的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤所所所所致致致致。食食食食用用用用含含含含性性性性激激激激素素素素的的的的保保保保健健健健品品品品、饮饮饮饮料料料料或或或或药药药药源源源源性性性性而而而而致致致致者者者者，亦不少见。亦不少见。亦不少见。亦不少见。性早熟的诊断根据临床表现一般不难做出。性早熟的诊断根据临床表现一般不难做出。但真性早熟和假性早熟的临床处置及预后但真性早熟和假性早熟的临床处置及预后明显不同，二者的鉴别则有赖于临床生物明显不同，二者的鉴别则有赖于临床生物化学检测及化学检

29、测及CT检查等。检查等。性性早早熟熟者者，检检测测血血中中性性激激素素毫毫无无例例外外均均显显著著升升高高，达达到到青青春春期期或或成成人人水水平平，甚甚至至更更高高。若若同同时时测测定定促促性性激激素素LH及及FSH水水平平仍仍在在同同龄龄同同性性别别正正常常范范围围或或更更低低，则则提提示示为为假假性性早早熟熟中中由由于于性性腺腺肿肿瘤瘤或或分分泌泌异异源源性性性性激激素素肿肿瘤瘤而而致致。当当性性激激素素及及促促性性腺腺激激素素水水平平均均达达到到或或超超出出青青春春期期或或成成人人水水平平，则则应应进进一一步步作作动动态态功功能能试试验验。如如果果GnRH兴兴奋奋试试验验或或氯氯米米芬

30、芬间间接接兴兴奋奋试试验验出出现现正正常常成成人人样样阳阳性性反反应应或或更更强强，提提示示为为真真性性早早熟熟；若若上上述述兴兴奋奋试试验验无无反反应应或或仅仅有有弱弱反反应应，则则应应考考虑虑为为异异源源性性促促性性腺腺激激素素或或性性激激素素所所致致的的假假性性早早熟，须进一步确定并治疗原发病灶。熟，须进一步确定并治疗原发病灶。2 2青青青青春春春春期期期期延延延延迟迟迟迟及及及及性性性性幼幼幼幼稚稚稚稚症症症症 青青青青春春春春期期期期延延延延迟迟迟迟(delayed(delayed puberty)puberty)指指指指已已已已进进进进入入入入青青青青春春春春期期期期年年年年龄龄龄

31、龄仍仍仍仍无无无无性性性性发发发发育育育育者者者者。根根根根据据据据国国国国人人人人的的的的体体体体质质质质及及及及文文文文化化化化、社社社社会会会会环环环环境境境境，一一一一般般般般规规规规定定定定为为为为男男男男性性性性到到到到1818岁岁岁岁，女女女女性性性性到到到到1717岁岁岁岁以以以以后后后后才才才才出出出出现现现现性性性性发发发发育育育育者者者者。性性性性幼幼幼幼稚稚稚稚症症症症(sexual(sexual infantilism)infantilism)则则则则指指指指由由由由于于于于下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑垂垂垂垂体体体体-性性性性腺腺腺腺轴轴轴轴任任任任何何何何环环环环节节

32、节节病病病病变变变变，男男男男性性性性2020岁岁岁岁、女女女女性性性性1919岁岁岁岁后后后后，性性性性器器器器官官官官及及及及第第第第二二二二性性性性征征征征仍仍仍仍未未未未发发发发育育育育或或或或发发发发育育育育不不不不全全全全。青青青青春春春春期期期期延延延延迟迟迟迟仅仅仅仅是是是是性性性性发发发发育育育育推推推推迟迟迟迟，但但但但最最最最终终终终仍仍仍仍可可可可出出出出现现现现，而而而而性性性性幼幼幼幼稚稚稚稚症症症症如如如如不不不不及及及及时时时时处处处处置置置置，则则则则可可可可能能能能终终终终身身身身不不不不会会会会性性性性成成成成熟熟熟熟。特特特特别别别别在在在在青青青青春春

33、春春期期期期及及及及时时时时鉴鉴鉴鉴别别别别二二二二者者者者，对对对对治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案的的的的制制制制定定定定和和和和预预预预后后后后均均均均有有有有重重重重要要要要意意意意义义义义。仅仅仅仅凭凭凭凭临临临临床床床床表表表表现现现现，无无无无法法法法区区区区别别别别二二二二者者者者，临临临临床床床床生生生生物物物物化化化化学学学学检检检检查查查查则则则则可可可可对对对对二二二二者者者者做做做做出出出出权权权权威威威威性性性性鉴鉴鉴鉴别诊断。别诊断。别诊断。别诊断。青春期延迟多为特发性青春期延迟多为特发性(体质性体质性)，并往往有，并往往有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性疾家族

34、史，少数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。青春期延迟者有关性病或营养不良引起。青春期延迟者有关性激素及促性腺激素激素及促性腺激素LH、FSH测定，虽和下测定，虽和下述的继发性性幼稚症者一样，均显示低于述的继发性性幼稚症者一样，均显示低于同龄同性别的正常值，但对同龄同性别的正常值，但对GnRH和氯米芬和氯米芬兴奋试验，青春期延迟者都有正常反应。兴奋试验，青春期延迟者都有正常反应。据此可与包括继发性性幼稚症在内的各种据此可与包括继发性性幼稚症在内的各种性幼稚症鉴别。性幼稚症鉴别。性幼稚症包括由性腺各种先天缺陷及后天性幼稚症包括由性腺各种先天缺陷及后天病变所致的原发性性腺功能低下，以及由病变

35、所致的原发性性腺功能低下，以及由各种下丘脑或腺垂体疾患、损伤所致的继各种下丘脑或腺垂体疾患、损伤所致的继发性性腺功能不足。性幼稚症根据临床所发性性腺功能不足。性幼稚症根据临床所见不难做出诊断，但通过检测性激素和促见不难做出诊断，但通过检测性激素和促性腺激素血清水平和动态功能试验，可帮性腺激素血清水平和动态功能试验，可帮助确定病变部位，以指导治疗。助确定病变部位，以指导治疗。原发性性幼稚症者，其下丘脑、垂体功能原发性性幼稚症者，其下丘脑、垂体功能正常，故表现为性激素水平明显降低，但正常，故表现为性激素水平明显降低，但可负反馈地促进可负反馈地促进LH及及FSH释放增多。故血释放增多。故血清清LH、

36、FSH水平远远高出同龄同性别正常水平远远高出同龄同性别正常水平。男性若进一步作水平。男性若进一步作hCG兴奋试验，出兴奋试验，出现无反应或反应低下，则更有助诊断。现无反应或反应低下，则更有助诊断。继继发发性性性性幼幼稚稚症症者者，实实验验室室检检查查大大多多表表现现为为性性激激素素及及促促性性腺腺激激素素LH、FSH水水平平均均低低下下。但但应应有有时时可可仅仅表表现现为为原原因因不不明明的的单单纯纯LH降降低低而而FSH正正，常常，或或FSH降降低低而而LH正正常常。若若出出现现后后者者，性性激激素素水水平平可可无无明明显显降降低低甚甚至至在在正正常常水水平平。GnRH兴兴奋奋试试验验和和氯

37、氯米米芬芬间间接接兴兴奋奋试试验验有有助助于于病病变变部部位位诊诊断断。二二者者均均无无反反应应或或反反应应低低下下，提提示示病病变变部部位位在在垂垂体体；若若GnRH兴兴奋奋试试验验反反应应正正常常，而而氯氯米米芬芬间间接接兴兴奋奋试试验验无无或或仅仅弱弱反反应应，则则病病变变在在下丘脑水平。下丘脑水平。(二二)青春期后性功能减退症及继发性闭经青春期后性功能减退症及继发性闭经 青春期后性功能减退症，指男性性成熟青春期后性功能减退症，指男性性成熟后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生的症候群。继发性闭经的症候群。继发性闭经(secondary amenorrh

38、ea)则指已有规则月经的生育期女则指已有规则月经的生育期女性，非孕期或哺乳期出现月经连续停止性，非孕期或哺乳期出现月经连续停止6个个月以上。月以上。青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄青春期后性功能减退症可因靶组织中不能产生雄激素受体激动效应激素受体激动效应激素受体激动效应激素受体激动效应(雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征雄激素抵抗综合征)、睾丸、睾丸、睾丸、睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征

39、腺垂体及下丘脑病变而致。均以阳痿、第二性征减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。减退甚至呈女性化等性功能低下表现为临床所见。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。临床生物化学检查可帮助确定病因或病变部位。雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变雄激素抵抗综合征者，血睾酮、促性腺激素改变与与与与5a5a还原酶缺陷症改变相似，即血还原

40、酶缺陷症改变相似，即血还原酶缺陷症改变相似，即血还原酶缺陷症改变相似，即血T T、FSHFSH、LHLH均正常或反而升高。若同时出现均正常或反而升高。若同时出现均正常或反而升高。若同时出现均正常或反而升高。若同时出现T TDHTDHT比值比值比值比值明显增大，则可能为明显增大，则可能为明显增大，则可能为明显增大，则可能为5a5a还原酶缺陷所致。其他还原酶缺陷所致。其他还原酶缺陷所致。其他还原酶缺陷所致。其他原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血原因产生的青春期后性功能减退症，都会出现血睾酮水平低下，此时应结

41、合睾酮水平低下，此时应结合睾酮水平低下，此时应结合睾酮水平低下，此时应结合LHLH及及及及FSHFSH测定，并配测定，并配测定，并配测定，并配合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变合必要的动态功能试验，按性幼稚症中确定病变部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还是腺部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还是腺部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还是腺部位的方法和标准，判断病变是在睾丸，还是腺垂体或下丘脑。垂体或下丘脑。垂体或下丘脑。垂体或下丘脑。继发性闭经除外妊娠、哺乳等生理性因素后，继发性闭经除外妊娠、哺乳等

42、生理性因素后，则应考虑为子宫内膜、卵巢、腺垂体或下丘则应考虑为子宫内膜、卵巢、腺垂体或下丘脑病变所致。雌激素脑病变所致。雌激素-孕激素试验仍不能诱发孕激素试验仍不能诱发月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内月经，则提示可能为子宫内膜萎缩等子宫内病变所致；若有月经形成，则病因为下丘脑病变所致；若有月经形成，则病因为下丘脑-腺垂体腺垂体-卵巢轴中某一环节发生病变或功能失卵巢轴中某一环节发生病变或功能失调。可参照性幼稚症确定病变部位的方法，调。可参照性幼稚症确定病变部位的方法，通过检测血清雌激素、孕激素及通过检测血清雌激素、孕激素及LH、FSH水水平，配合动态功能试验，协助诊断可能的致平，配合动态功

43、能试验，协助诊断可能的致病环节，指导治疗。病环节，指导治疗。(三三三三)酶缺陷性性功能紊乱酶缺陷性性功能紊乱酶缺陷性性功能紊乱酶缺陷性性功能紊乱前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是前已介绍，包括性激素在内的类固醇激素，体内均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应合成的。只是催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组

44、织、催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、催化某些旁路反应和终末步骤的酶活性，存在组织、器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主器官的差异，才造成肾上腺皮质、睾丸和卵巢分别主要合成不同的类固醇激素要合成不同的类固醇激素要合成不同的类固醇激素要合成不同的类固醇激素(参见图参见图参见图参见图15-2)15-2)。在性腺和肾。在性腺和肾。在性腺和肾。在性腺和肾上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，

45、上腺皮质中活性无差异的酶缺陷所致的性功能紊乱，已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的已在先天性肾上腺皮质增生症中介绍。缺陷酶催化的底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学底物在血、尿中大量出现，可作为其特异的生物化学诊断标志物。表诊断标志物。表诊断标志物。表诊断标志物。表15-815-8总结了活性主要存在于性腺的酶总结了活性主要存在于性腺的酶总结了活性主要存在于性腺的酶总结了活性主要存在于性腺的酶缺

46、陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化缺陷所致的性功能紊乱类型、主要临床表现和生物化学诊断标志物。其中学诊断标志物。其中学诊断标志物。其中学诊断标志物。其中5a-5a-还原酶未参与类固醇激素生还原酶未参与类固醇激素生还原酶未参与类固醇激素生还原酶未参与类固醇激素生物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催物合成，主要分布于睾丸及其他睾酮的靶组织中，催化睾酮化睾酮化睾酮化睾酮(T)(T)加氢还原为有更高生

47、物活性的加氢还原为有更高生物活性的加氢还原为有更高生物活性的加氢还原为有更高生物活性的DHTDHT，DHTDHT的作用及意义前已讨论。的作用及意义前已讨论。的作用及意义前已讨论。的作用及意义前已讨论。(四四)其他性激素紊乱性疾病其他性激素紊乱性疾病 性激素紊乱性疾病除上述外，较常见的还有女性激素紊乱性疾病除上述外，较常见的还有女性多毛症性多毛症(hirsutism)，即女性出现男性样分布的，即女性出现男性样分布的体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则体毛。若多毛症同时伴有男性第二性征出现，则称男性化称男性化(virilization)。二者皆因雄激素异常增多。二者皆因雄激素异常增多所致，并

48、已证实除特发性多毛症外，女性多毛症所致，并已证实除特发性多毛症外，女性多毛症及男性化的表现程度，大多与血中雄激素主要是及男性化的表现程度，大多与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。女性体内的少量雄激素由睾酮的水平密切相关。女性体内的少量雄激素由卵巢和肾上腺皮质分泌。其中卵巢能合成释放一卵巢和肾上腺皮质分泌。其中卵巢能合成释放一定量的睾酮和雄烯二酮，肾上腺皮质仅合成释放定量的睾酮和雄烯二酮，肾上腺皮质仅合成释放活性较低的脱氢异雄酮活性较低的脱氢异雄酮(DHEA)和雄烯二酮。多和雄烯二酮。多毛症和男性化均为卵巢和毛症和男性化均为卵巢和(或或)肾上腺皮质合成释肾上腺皮质合成释放雄激素异常增多的结果。

49、放雄激素异常增多的结果。皮皮质质醇醇增增多多症症伴伴发发的的多多毛毛症症，临临床床生生物物化化学学诊诊断断见见本本章章第第二二节节。肾肾上上腺腺男男性性化化肿肿瘤瘤所所致致者者，系系癌癌瘤瘤细细胞胞大大量量合合成成释释放放DHEA及及雄雄烯烯二二酮酮的的结结果果。DHEA及及其其代代谢谢物物为为女女性性尿尿17-KS的的主主要要来来源源，藉藉血血中中DHEA及及尿尿17-KS异异常常升升高高，并并且且对对地地塞塞米米松松抑抑制制试试验验无无反反应应，可可做做出出诊诊断断。类类固固醇醇合合成成酶酶缺缺陷陷(先先天天性性肾肾上上腺腺皮皮质质增增生生症症，CAH)的的多多毛毛症症或或男男性性化化，测

50、测定定血血或或尿尿中中生生物物化化学学标标志物。志物。如如果果标标志志物物明明显显升升高高，物物别别是是ACTH兴兴奋奋试试验验后后，比比基基础础值值升升高高2倍倍以以上上，应应考考虑虑为为相相应应的的类类固固醇醇合合成成酶酶缺缺陷陷所所致致。主主要要产产生生雄雄激激素素的的卵卵巢巢男男性性化化肿肿瘤瘤导导致致的的多多毛毛症症及及男男性性化化患患者者，血血清清睾睾酮酮浓浓度度明明显显升升高高，雌雌激激素素水水平平低低下下，促促性性腺腺激激素素多多正正常常或或升升高高，并并且且对对GnRH兴兴奋奋试试验验无无或或仅仅有有弱弱反反应应。而而同同样样可可产产生生大大量量雄雄激激素素的的多多囊囊卵卵巢