YY∕T 0793.4-2022 血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理 第4部分：血液透析和相关治疗用透析液质量[医药].pdf

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1、ICS 11.040.40CCS C 45中华人民共和医药行业标准YY/T 0793.42022血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第4部分:血液透析和相关治疗用透析液质量Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies-Part 4：Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies(ISO 23500-5：2019,Preparation and quality management of

2、 fluids for haemodialysis and related therapies-Part 5：Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies,MOD)2022-07-01 发布2023-07-01 实施国家药品监督管理局 发布YY/T 079 3.42022目 次前言.in引言.w1范围.12规范性引用文件.13 术语和定义.14 要求.15微生物检测.2附录A（资料性）本文件形成和规定的原理.4参 考文献.6IYY/T 079 3.42022iLix4 a刖 B本文件按照GB/T Ll-202

3、0标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。本文件是YY(/T)0793血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理的第4部分.YY(/T)0793已经发布了以下部分：一第1部分:血液透析和相关治疗用水处理设备；第4部分:血液透析和相关治疗用透析液质量。本文件使用重新起草法修改采用ISO 23500-5：2019血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管 理 第5部分:血液透析和相关治疗用透析液质量上本文件与ISO 235OO-5:2O19的技术性差异及其原因如下：关于规范性引用文件，本文件做了具有技术性差异的调整，以适应我国的技术条件和便于本文 件的实施，调整的情况集中反映在

4、第2章“规范性引用文件”中，具体调整如下：用修改采用国际标准的YY 0572代替了 ISO 23500-3(见4.2)；用修改采用国际标准的YY 0598代替了 ISO 23500-4(见4.2)?增加了中华人民共和国药典(见4.1.23.1.3.5.2)；一在范围中明确在线血液滤过或在线血液透析滤过的置换液、非在线配制的血液透析滤过和血 液滤过的置换液不适用于本文件，置换液不作为医疗器械管理；删除ISO 23500-5：2019中关于在线置换液的条款，置换液不作为医疗器械管理；依据中华人民共和国药典增加了微生物的检测方法，符合我国国情；删除国际标准的附录B,透析用水中化学污染物的要求和检测方

5、法可直接引用YY 0572.本文件做了下列编辑性修改：修改了标准名称。请注意本文件的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由国家药品监督管理局提出。本文件由全国医用体外循环设备标准化技术委员会(SAC/TC 158)归口。本文件起草单位:广东省医疗器械质量监督检验所、费森尤斯医药研发(上海)有限公司、广州康盛 生物科技股份有限公司、苏州百特医疗用品有限公司。本文件主要起草人：柯军、叶晓燕、颜林、何晓帆、张云、方旻、冯珊、黄麒谕。YY/T 079 3.42022引 言血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理的系列文件拟由四部分组成；第1部分:血液透析和相关治疔用水处理

6、设备；第2部分:血液透析和相关治疗用水；一第3部分:血液透析和相关治疗用浓缩物；第4部分:血液透析和相关治疗用透析液质量。在血液透析治疗中，血液透析患者直接暴露于大量透析液中，透析膜是防止有害污染物从透析液中 转移至患者体内的唯一屏障。众所周知，制备透析液所用的水及浓缩物内可能存在有害污染物。为了 最大限度地减少上述危害，YY 0572和YY 0598时透析液制备用水及浓缩物的质量要求做了相应规 定。但是，如果在制备透析液过程中不够谨慎的话，即使透析液制备用水及浓缩物符合YY 0572和 YYO59 8要求，透析液中也可能含有不可接受水平的污染物。出于上述原因，本文件规定了透析液的 质量要求，

7、作为对现行透析液制备用水及浓缩物相关文件（YY 0572和YY 0598）的补充。满足本文件 及YY 0572要求的用户日常指南可参见ISO 23500-1.本文件引用了透析液制备时的现行测量技术。也可使用其他标准方法，但前提是这些方法应通过 验证并等同于标准方法。本文件形成和规定的原理见附录A。本文件反映了医护人员、患者及医疗设备制造商在提出透析液质量相关建议方面做出的不懈努力.本文件适用对象为参与透析设备管理及对接受透析设备治疗患者进行日常护理的医护人员，因为 这些人员负责透析液的最终制备。本文件的建议不用于监管。本文件旨在保护血液透析患者避免遭受由于采用了不当方法制备透析液所带来的已知化

8、学污染物 及微生物污染物所造成的不良影响。医生应确保透析液的处方正确并且负责其适用质量标准的合 规性。本文件中所述概念不得视为固定或一成不变的。对标准中提出的要求及建议应定期审查，以便更 好地了解透析液纯度对患者治疗效果的作用及新的技术发展。YY/T 079 3.42022血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理 第4部分:血液透析和相关 治疗用透析液质量1范围本文件规定了用于血液透析和相关治疔用透析液的最低质量要求。本文件不适用于：透析液制备用水；血液透析及相关治疗用浓缩物；制备透析液所用的设备；基于吸附的透析液再生系统，该系统可再生和再循环少量透析液；采用预包装溶液的连续性血液净化治疗系统

9、；腹膜透析液；腹膜透析设备；在线血液滤过或在线血液透析滤过的置换液：非在线配制的血液透析滤过和血液滤过的置换液。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注H期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于 本文件。YY 0572 血液透析及相关治疗用水(YY 05722015 JSO 13959：2009,MOD)YY 0598 血液透析及相关治疗用浓缩物(YY 059 82015,ISO 13958：2009,MOD)中华人民共和国药典ISO 23500-1血液透析和相关治疗用液体的制备和质

10、量管理 第1部分：通用要求(Preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies-Part 1；General requirements)3术语和定义ISO 23500-1界定的术语和定义适用于本文件。4要求4.1 透析液中的微生物污染物4.1.1 通则本章要求适用于在透析器的透析液取样口取得的样本。1YY/T 079 3.420224.1.2 标准透析液的微生物要求当按第5章的方法测试时，标准透析液的微生物计数总数应小于100 CFU/mL,内毒素含量应小于 0.5 EU/mL

11、（按照中华人民共和国药典的规定，本文件中规定的微生物计数总数包括需氧菌、霉菌和 酵母菌）。透析液中微生物限量和内毒素含量的干预水平也应根据系统的微生物动力学知识进行设定。通常 将其设定为微生物计数总数和内毒素最大容许含量的50%,也可设定为其他水平。如果透析液中的微生物总数超过干预水平，则应立即采取纠正措施降低微生物水平，如消毒并重新 检测。如果血液透析设备液路内配有适宜容量的细菌截留和内毒素截留过滤器且过滤器经制造商确认,并且按照制造商说明进行操作和监测，则无需对细菌生长情况及内毒素情况进行测试，除非制造商在操 作说明中要求进行此类测试。4.1.3 超纯透析液的微生物要求当按第5章的方法测试

12、时，超纯透析液的微生物计数总数应小于0.1 CFU/mL,内毒素含量应小于 0.03 EU/mL（按照中华人民共和国药典的规定，本文件中规定的微生物计数总数包括需氧菌、霉菌 和酹母菌）。如果超纯透析液中的微生物计数总数及内毒素含量超过上述限值，则应采取纠正措施，将 其降低到可接受水平。透析设备安装后，用户应负责对系统产生的透析液的微生物进行监测。用户应 负责建立定期监控程序。如果血液透析设备液路内配有适宜容量的细菌截留和内毒素截留过渡器且过灌器经制造商确认,并且按照制造商说明进行操作和监测，则无需对细菌生长情况及内毒素情况进行测试，除非制造商在操 作说明中要求进行此类测试。4.2 透析液的化学

13、污染物制备透析液使用的水应符合YY 0572的要求，酸性浓缩物和碳酸氢盐浓缩物应符合YY 0598的要 求。透析用水和浓缩物应使用独立的透析液供给系统混合，或者使用中央透析液供给系统，该系统应由 不影响最终透析液的化学污染物水平的材料制造。用于制备透析液和浓缩物的透析用水中化学污染物的最大允许景应符合丫丫 0572的要求。如果 无法对YY 0572中所列各种微量元素进行检测，则可对重金属总含量进行分析，重金属的最大允许总 含量为0.1 mg/Lo注：建议适当关注透析液中的化学污染物情况.5微生物检测5.1 取样在某些新型的透析设备中，废液管路与透析器断开连接时透析液即停止流动。在这种情况下，对

14、于 配备了透析液采样的透析设备可以使用注射器进行取样，该取样口可用酒精消毒并晾干。采用无菌 注射器自取样口抽出至少10 mL透析液。用过的注射器应丢弃，更换新的无菌注射器采集新鲜的透析 液样本。对于配有针头穿透简易隔膜的取样口则无需使用第二个注射器.除非制造商另有说明，若透 析设备条件允许，可在透析液进入透析器前断开透析液人口接头立刻采样，或者让透析液流出至少60 s 后，无菌采集“新鲜/洁净”的样本。任何透析液样本均需在采集后尽快进行微生物分析，以免微生物数量发生不可预测的变化。如不 能在采集后4 h内进行样本分析，则应在将样本运送至实验室期间将其储存于V10 C的环境中，避免 2YY/T

15、079 3.42022冷冻“样本储存时间应避免超过24 h,且应按照实验室说明进行样本运送。5.2 试验方法准确的微生物监测对于透析用水和透析液的微生物含量指标至关重要。采用本文件表1中所述方 法获得的培养结果仅为生物负载的相对指标，并非是对绝对细菌负载的绝对测定值。微生物计数总数(标准平板计数)应通过常规微生物分析方法(平板倾注法、平板涂布法、薄膜过滤 法)获得。不应采用定量接种环法。首选方法及样本量：标准透析液：平板涂布法，0.1 mL至0.3 mL；平板倾注法,通常为1 mL。超纯透析液：薄膜过滤法，10 mL至1 000 mL。不同的培养基类型及培养期可导致菌落浓度和回收的微生物种类产

16、生差异。应根据待分析液体的类型选择培养基及培养时间，例如标准透析液、标准透析液制备用水、超纯透 析液、超纯透析液制备用水等。应根据对各种建议方法优缺点及灵敏度的分析来选择培养方法。还需 确保患者的安全得到保障，并考虑当地的实验室的操作规范情况，此外，还需确保满足当地监管和医保 要求。不应使用血琼脂及巧克力琼脂。本文件推荐使用中华人民共和国药典规定的微生物培养方法。具体试验方法见表lo表1培养方法试验菌培养基培养温度培养时间需辄菌总数胰骼大豆陈琼脂培养基(TSA)30匕35 C3天5天霉菌和酵母蔗总数沙氏葡萄糖琼脂培养基(SDA)20 C 25 C5天7天可使用其他培养基、培养条件及菌落计数次数

17、，但这些方法应经过适当的确认，以证明其与引用的 方法等效。目前并无要求对霉菌和酵母菌总数的存在情况进行常规监测，但如果需要进行检测,则建议 采用薄膜过滤法作为获取分析样本的方法。内毒素检测应使用邕试剂法检测或其他经过确认的方法。按照透析液输送系统制造商的要求和说明，采用经确认的系统使在线制备的超纯透析液符合微生 物标准要求。3YY/T 079 3.42022附录 A（资料性）本文件形成和规定的原理A.1透析液的微生物污染与革兰氏阴性菌有关的脂多糖或内毒素会引起热原反应.此外，革兰氏阴性水生细菌已经被证明 能够在医院的各种液体中迅速繁殖，包括蒸墙水、去离子水、反渗透水和软化水等,这些液体此前曾被

18、用 作血液透析系统的供应用水。透析液作为一种平衡的盐溶液，在制造过程中使用了上述液体，也为这类 细菌提供了良好的生长基质。有研究表明，即使是在细菌污染水平较低的情况下,热原反应的发生率也 与透析液中的细菌数量直接相关。并且已有报告显示,对于透析系统外源性的内毒素来源（例如存在于 社区供水系统）也会导致热原反应的发生,。有研究者指出，在透析液中生长的细菌所产生的代谢物可以穿过透析膜切。研究还表明，透析液 中生长的革兰氏阴性菌产生的内毒素反而可激发血液透析患者体内产生抗内毒素抗体口.这些数 据均表明，细菌内毒素确实能够完整或者部分地穿过透析膜。高度可渗透性的膜如高通量膜的使用，可 能会增加内毒素进

19、入血路的几率.有数项研究证实了这个结论。Vanholder等人发现，以含有 103 CFU/mL至10,CFU/mL假单胞菌的透析液为对照，透析过程中的血浆内毒素浓度是增加的 采用放射性同位素标记脂多糖和生物学测定进行的体外研究表明，透析液中发现的源自细菌的生物活 性物质可以穿透各种透析膜小划。此外，报告还显示，与正常受试者或采用常规低通量膜治疗的患者 相比，采用高通量膜治疗的患者具有更高水平的抗内毒素抗体山）最后，报告显示使用高通量透析器 是导致热原反应的重要风险因素1前。虽然其他研究人员未能证明内毒素通过穿透透析膜发生转 移北羽，但如今多数报告都支持以下说法，即内毒素在某些操作条件下至少可

20、穿透某些高通量膜，从而 发生转移。此外，日本透析治疗协会（JSDT）进行的调查显示，透析液中内毒素浓度大于0.100 EU/mL 的装置造成的年度死亡率明显较高加.因此，强制规定透析用水及透析液中内毒素含量的上限是明 智的。2001年,AAMI将内毒素的上限设定为2 EU/mL,这是因为在现代水处理系统中，无论采用反 渗透法还是超滤法，或两种方法的结合，这一内毒素水平在目前的水处理系统中都比较容易达到。与此 同时，欧盟采用0.25 EU/mL作为透析用水中内毒素的最大允许限量。2009年，在对YY 0572标准进 行修订时，将0.25 EU/mL的透析用水内毒素上限纳入该标准中。在本文件制定过

21、程中，又将量试剂法 测定的内毒素最大允许限量设定为0.5 EU/mL。由于制备透析液用的水和浓缩物均可产生内毒素，因此，将透析液内毒素水平设置的比透析用水中 的内毒素水平要高。除严重的热原反应风险外，越来越多的间接证据表明，长期暴露于低含量内毒素环境下可能会造成 一些血液透析治疗的慢性并发症，已有证据表明，接受超滤透析液治疗的患者血清血-微球蛋白浓度降 低、炎症反应和氧化应激标志物减少、促红细胞生成素反应性增加。长期研究显示，使用超滤透析液可 降低供微球蛋白相关淀粉样变性发生率、更好地保留残余肾功能并改善营养状况四口以间除此。根据这些研究结果，在常规血液透析过程中推荐采用微生物质量更高的透析液

22、，即所谓的“超纯”透 析液。超纯透析液是指采用灵敏度试验细菌含量低于81 CFU/mL且内毒素含量低于0.03 EU/mL 的透析液工该定义现已被普遍接受,尤其是在欧洲作为制备置换液所用透析液的标准，该置换液被 用于在线对流治疗。在制定本文件时已意识到使用超纯透析液的需求，但不是在所有的透析机构中都 可以用常规的方法获取这种纯度的透析液。根据所用的分析方法，从透析液取样用于测定微生物污染物到获得测定结果时间长达7天彳由于细 菌增殖可能很迅速，因此，本文件采用干预水平法进行微生物计数。干预水平法允许用户在微生物污染 4YY/T 079 3.42022超过本文件规定的最大限度之前进行纠正。在血液透

23、析中，水的净流动是由血液进入透析液中，尽管透析器内部的透析液由于反超现象可能流 人血路，这种现象在高通量膜的透析器中更为常见皿.不同的是，血液滤过和血液透析滤过的特征是 灌注大量的电解质溶液（血液滤过前置换40 L左右,后置换20 L左右,血液透析滤过可达到100 L以 上）人血。这类溶液越来越多地由超纯透析液在线制备而成。在血液滤过和血液透析滤过过程中，大量 液体会被输注到血液中，同时内毒素和内毒素片段会穿透高通量膜转移到血液中，因此，有必要使用超 纯透析液制备置换液从而最大限度地降低患者风险。A.2透析液中的化学污染物在制定本文件时，曾讨论制定透析液中化学污染物的最高限量标准。因为并无数据

24、支持需要采用 更低水平的最高限值，建议透析液中化学污染物的最大允许限量与透析液制备用水中的化学污染物最 高限量相同a透析液制备用水和浓缩物应符合YY 0572及YY 0598的要求，而上述文件对化学污染物 最大限量的规定与本文件提出的要求相同，由于透析液制备用水及浓缩物的混合是在独立的透析设备 或中央供液系统中完戒的，而这些设备和系统根据规定不能向透析液中引入化学物质成分.由此可得 出结论，如透析设备和中央供液系统符合规定，设定透析液中化学污染物的最大允许限量是没有意义 的，并且会对透析机构造成不必要的负担。A.3微生物要求的符合性测试早期的临床观察发现了透析液中细菌水平与热原反应之间的关系，

25、这个关系是源于标准琼脂培养 基（SMA）的培养结果，这种培养基含有相对较少的营养物质已因为胰酪大豆陈琼脂培养基（TSA）更 适宜培养含碳酸氢盐的透析液中的微生物，后来便推荐使用这种多用途的培养基,这种培养基可分离和 培养需要复杂营养的微生物.分析液体中微生物含量的推荐方法如表1所示。这些方法仅提供细菌生物负载的相对指标，并非 绝对测定值。不同的培养基类型及培养周期可导致菌落浓度及回收的微生物类型产生差异田现卬L应根据待分析液体的类型选择培养基及培养时间，例如标准透析液、标准透析液制备用水、超纯透 析液、超纯透析液制备用水或血液透析滤过等在线疗法用液等。应根据对各种建议方法优缺点及灵敏 度的分析

26、来选择培养方法。还需确保患者的安全得到保障，并考虑当地的实验室实际情况，此外，还需 确保满足当地监管和医保要求。当需要更高的灵敏度时,应采用膜过滤技术。使用的液体量越大（最大达1 000 mL）,灵敏度越高;但在样本采集及处理过程中需要考虑平衡提高灵敏度与防止增大的污染风险。即使采用最为灵敏的方 法，培养结果也不能通过培养结果来证明在线制备的置换液是否符合严格的标准,应通过过程确认来保 证其符合要求。透析单元中非结核分枝杆菌的存在与多次爆发的感染有关联旬田工YY/T 079 3,42022参考文献1 Van Der Linde K.,Li tn B.T.,Rondeel J.M.,Antoni

27、ssen LP,de Jong GM.Improved bacteriological surveillance of haemodialysis fluids a comparison between Tryptic soy agar and Reasoners 2A media.Nephrol.Dial.Transplant.19 9 9,14(10)pp.2433-24372 Maltais JB,Meyer KB,Foster MC Comparison of techniques for culture of dialysis water and fluid.Hemodial Int

28、.2017.21 pp.19 7-2053 Dawids S.G.,Vejlsgaard R.,Bacteriological and clinical evaluation of different dialysate delivery systems,Acta Med.Scand.19 76,19 9(3)pp.151-1554 Favero M.S.,Peterson N.J.,Boyer K.M.,Carson LA,Bond WW.,Microbial contamination of renal dialysis systems and associated risks Trans

29、.Amer.Soc.Artif.Int.Organs.19 74,20 pp.175-1835 Favero M.S.,Peterson N.J.,Carson L.A*,Bond WW,Hindman SH.,Gram negative water bacteria in hemodialysis systems.Health Lab.Sci.19 75 f 12(4)pp.321-3346 Hindman S.H,Carson L.A.,Peterson N.J,Schonberger LB,Solano JT.,Pyrogenic reactions during haemodialys

30、is caused by extramural endotoxin.Lancet.19 75,2(79 38)pp,732-7347 Izuhara Y.,Miyata T.,SAITO K.Ishikawa N.,Kakuta T.,Nangaku M.,Yoshida H.,Saito A.Kurokawa K.,van Ypersele de Strihou C,Ultrapure dialysate decreases plasma pentosidine,a marker of acarbonyl stress,M.Am.J.Kidney Dis.2004,43(6)pp.1024-

31、10298 Jones D.M.,Tobin B.M.,Harlow G.R.,Ralston A.J.,Bacteriological studies of the modified Kiil dialyser.BMJ.19 70,3(5715)pp.135-1379 GAZENFELDT-Gazit E.,Eliahou H.E.Endotoxin antibodies in patients on maintenance hemodialysis.Isr.J.Med.Sci.19 69,5 pp.1032-103610 Ouseph R.,Jones S.,Dhananjaya N.,W

32、ard R.A.Use of ultrafiltered dialysate is associated with improvements in haemodialysis-associated morbidity in patients treated with reused dialysers.Nephrol.Dial.Transplant.2007,22(8)pp.2269-227511 Vanholder R.,Van Haecke E.,Veys N.,Ringoir S.,Endotoxin transfer through dialysis membranes small-ve

33、rsus large-pore membranes.NephroL Dial.Transplant.19 9 2,7(4)333-33912 Laude-Sharp M.,Caroff M.,Simard L.,Pusincri C.,Kazatchkine M.D.Haeffner-Cavail-lon Nr Induction of IL-1 during hemodialysis Transmembrane passage of intact endotoxin(LPS).Kidney Int.19 9 0,38(6)pp.1089-109 413 Evans R.C.Holmes C.

34、J.,In vitro study of the transfer of cytokine-inducing substances across selected high-flux hemodialysis membranes.Blood Puri.19 9 1,9(2)pp.9 2-10114 Urena P.,Herbelin A.,Zingraff J.,Lair M.,Man NK.,Descamps-Latscha B.,Driieke T.,Permeability of cellulosic and non-cellulosic membranes to endotoxin s

35、ubunits and cytokine production during in-vitro haemodialysis.Nephrol.Dial.Transplant.19 9 2,7(1)pp.16-2815 Bommer J.,Becker K.P.,Urbaschek R.,Potential transfer of endotoxin across high-flux polysulfone membranes.J.Am.Soc.Nephrol 19 9 6,7(6)pp.883-88816 Schindler R.,Christ-Kohlrausch F.,Frei U.,Sha

36、ldon S.,Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial pyrogens.Clin.Nephrol.2003,59(6)pp.447-45417 Weber V.t Linsberger I.Rossmanith E,f Weber C,Falkenhagen D.,Pyrogen transfer across high-and low-flux hemodialysis membranes,Arti.,Organs.2004,28(2)pp.210-2176YY/T 079

37、3.4202218 Schindler R.,Beck W.,Deppisch R.,Aussieker M,Wilde A,Gohl H,Frei U.,Short bacterial DNA fragments Detection in dialysate and induction of cytokines.J.Am.Soc.Nephrol.2004,15(12)pp.3207-321419 Yamagami S*,Adachi T.,Sugimura T.,Wada S,Kishimoto T,Maekawa M,Yoshimura R,Niwa M,Terano Y Shaldon

38、S.,Detection of endotoxin antibody in long-term dialysis patients.Int.J.Artif,Organs.19 9 0,13(4)pp.205-21020 Tokars J.I.,Alter MJ,Favero M.S.et aL,National surveillance of dialysis associated diseases in the United States,19 9 3.ASAIO J.19 9 6,42(3)pp.219-22921 Bernick J.J.,Port F.K.,Favero M.S.,Br

39、own D.G.,Bacterial and endotoxin permeability of hemodialysis membranes.Kidney Int.19 79,16(4)pp.49 1-49 622 Bommer J.,Becker K.P.,Urbaschek R.,Ritz E.*Urbaschek B.*No evidence for endotoxin transfer across high-flux polysulfone membranes.Clin.Nephrol.19 87,27 pp.278-28223 Hasegawa T.,Nakai S.,Masak

40、ane 1.,Watanabe Y.,Iseki K.,Tsubakihara Y.,Akizawa T.,Dialysis fluid endotoxin level and mortality in maintenance hemodialysis a nationwide cohort study.Am J Kidney Dis.2015,65 pp.89 9-9 0424 Kawanishi H.,Masakane L,Tomo T.,The new standard of fluids for hemodialysis in Japan.Blood Purif.2009,27(Sup

41、pl 1)pp.5-1025 Qucllhorst E.,Methods of hemodialysis.Nieren-Hochdruckkr.19 9 8,27 pp.35-4126 Schindler R,Lonncmann G.,Schaffer J.,Shaldon S*,Koch KM,Krautzig S.The effect of ultrafiltered dialysate on the cellular content of interleukin-1 receptor antagonist in patients on chronic hemodialysis.Nephr

42、on.19 9 4,68(2)pp.229-23327 Schiff!H.,Lang S.M.,Stratakis D.Fischer R.,Effects of ultrapure dialysis fluid on nutritional status and inflammatory parameters.Nephrol.Dial.Transplant.2001,16(9)pp.1863-186928 Rahmati M.A.，Flomcl P.,Hoenich N.A.,Levin R.,Kaysen GA.,Levin NW.,The role of improved water q

43、uality on inflammatory markers in patients undergoing regular dialysis.Int.J.Ar tif.Organs.2004,27(8)pp.723-72729 Hsu P.-Y.f Lin C.-L.,Yu C.C.,Chien C.C.,Hsiau TG,Sun T.H.,Huang L.M.,Yang C.W.,Ultrapure dialysate improves iron utilization and erythropoietin response in chronic hemodialysis patients-

44、A prospective cross-over study.J.Nephrol.2004,17(5)pp.69 3-70030 Arizono K.,Nomura K.,Motoyama T,Matsuoka K.,Miyazu R.,Takeshita H.Wright R.,Sharp B.,Harding G.B.,Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media for short periods at elevated temperatures underestimates microbial contamination.Blood

45、 Purif.19 9 6,14(2)pp.136-14542 Hashemi Shahraki A.,Trovato A.,Droz S.,Haidarieh P.,Borroni E.,Mirsaeidi M.,Mannino R.，Hashemzadeh M.,Mariottini A.,Cirillo DM.,Tortoli E.,Mycobacterium aquaticum sp.nov.,a rapidly growing species isolated from haemodialysis water.Int J Syst Evol Microbiol.2017,67(9)p

46、p.3279-3282431 Bolan G.,Reingold A.L.,Carson L.A.,Silcox V.A.,Woodley C.L.,Hayes P.S.,Hightower A.W.,McFarland L.,Brown JW 3rd.,Petersen N.J.Infections with Mycobacterium chclonei in patients receiving dialysis and using reprocessed dialyzers.J.Infect.Dis.19 85,152 pp.1013Toi944 Lowry P.W.,Beck-Sague CM.,Bland L.A.,Aguero SM.,Arduino M.J.,Minuth A.N.,Murray R.A.,Swenson J.M.,Jarvis W.R.,Mycobacterium chelonae infection among patients receiving high-flux dialysis in a hemodialysis clinic in California.J.Infect.Dis.19 9 0,161(1)pp.85-9 08