房颤如何选择器械治疗.ppt

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1、房颤如何选择器械治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内容1 1、房颤：抗心动过缓起搏器治疗选择房颤：抗心动过缓起搏器治疗选择2 2、房颤：房颤：CRTCRT及注意事项及注意事项3 3、房颤：房颤：ICDICD及相关注意事项及相关注意事项1、房颤：抗心动过缓起搏器治疗选择植入性心脏起搏器治疗2010修订版清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有一次或更多有一次或更多5s5s以上长间歇（以上长间歇（I I，C C）；）

2、；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有多次有多次3s3s以上长间歇（以上长间歇（IIbIIb，C C）；）；无其他永久性起搏器植入适应证，仅为预无其他永久性起搏器植入适应证，仅为预防房颤而植入起搏器（防房颤而植入起搏器（IIIIII，B B）。）。2012HRS/ACCF起搏器类型选择建议 For sinus node dysfunction(SND)For sinus node dysfunction(SND)In patients with SND and intact AV conduction,programming dual-In patient

3、s with SND and intact AV conduction,programming dual-chamber pacemakers to minimize ventricular pacing can be useful for chamber pacemakers to minimize ventricular pacing can be useful for prevention of atrial fibrillation(AF)(IIa,B).prevention of atrial fibrillation(AF)(IIa,B).1313 对于对于SNDSND合并完整合并

4、完整AVAV传导者，植入并程控双腔起传导者，植入并程控双腔起搏器最小化右室起搏，对于预防房颤有帮助搏器最小化右室起搏，对于预防房颤有帮助-IIa-IIa类类适应证适应证 Dual-chamber pacing or single-chamber atrial pacing should not be Dual-chamber pacing or single-chamber atrial pacing should not be used in patients in permanent or longstanding persistent AF where efforts used in p

5、atients in permanent or longstanding persistent AF where efforts to restore or maintain sinus rhythm are not planned(III,C).to restore or maintain sinus rhythm are not planned(III,C).1,5,10,17,181,5,10,17,18 单纯为预防房颤而植入起搏器单纯为预防房颤而植入起搏器-III-III类适应证类适应证 Gillis et al.2012 HRS/ACCF Pacemaker Mode Selecti

6、on2012HRS/ACCF起搏器类型选择建议For A-V Block VVI pacing can be useful in patients following AV junction ablation,or in whom AV junction ablation is planned,for rate control of AF due to the high rate of progression to permanent AF(IIa,B).8689 对于永久性房颤合并高心室率无法控制，行或计对于永久性房颤合并高心室率无法控制，行或计划行房室结消融术者，植入划行房室结消融术者，植

7、入VVIVVI起搏器起搏器IIaIIa类适应证类适应证 Dual-chamber pacing should not be used in patients with AV block in permanent or longstanding persistent AF in whom efforts to restore or maintain sinus rhythm are not planned(III,C).1 为预防房颤而植入双腔起搏器为预防房颤而植入双腔起搏器IIIIII类类 Gillis et al.2012 HRS/ACCF Pacemaker Mode Selection房

8、颤：抗心动过缓起搏器治疗选择常规起搏器对房性心律失常的管理常规起搏器对房性心律失常的管理提醒注意一些提醒注意一些心率、律心率、律的异常变化的异常变化澄清临床观察到的一些现象：澄清临床观察到的一些现象：房性心律失常：房性心律失常：IEKGIEKG、BurdenBurden等等如：如：触发的超速抑制起搏触发的超速抑制起搏 房早后反应（房早后反应（Post-PAC ResponsePost-PAC Response）房早抑制（房早抑制（PAC SuppressionPAC Suppression）运动后反应（运动后反应（Post-Exercise ResponsePost-Exercise Resp

9、onse）房颤后反应（房颤后反应（Post-AF ResponsePost-AF Response）持续的超速抑制起搏持续的超速抑制起搏起搏调控（起搏调控（Pace ConditioningPace Conditioning）房颤：抗心动过缓起搏器治疗选择针对阵发房颤：一些特殊算式一些特殊算式：对阵发房颤的循证医学近几年来起搏器房颤干预功能被证明有效的临床研究近几年来起搏器房颤干预功能被证明有效的临床研究VIPVIPLewalter T.et al.,Individualized Selection of Pacing Lewalter T.et al.,Individualized Sele

10、ction of Pacing Algorithms for the Prevention of Recurrent Atrial Algorithms for the Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation;Results from the VIP Registry,PACE Fibrillation;Results from the VIP Registry,PACE 2006;29:124-1342006;29:124-134SAFARISAFARIGold,M.,Presentation of results during Late Br

11、eaking Gold,M.,Presentation of results during Late Breaking Sessions,Cardiostim 2006,Nice FranceSessions,Cardiostim 2006,Nice France常规起搏器：房颤干预疗法的发展 过往研究可能存在的瑕疵过往研究可能存在的瑕疵：心房感知障碍心房感知障碍 起搏器心房感知功能正常是检出房颤的核心，也是起搏器心房感知功能正常是检出房颤的核心，也是干预房颤特殊功能发挥干预房颤特殊功能发挥作用的关键。作用的关键。随访时间短随访时间短 一些循证研究的随访时间多为一些循证研究的随访时间多为3 3

12、6 6个月，如此短的随访时间会影响对疗效个月，如此短的随访时间会影响对疗效及患者获益的评估。及患者获益的评估。未设立洗脱期未设立洗脱期 16%16%45%45%的患者随机入组后未复发房颤，减少了有效样本量，削弱了研的患者随机入组后未复发房颤，减少了有效样本量，削弱了研究证明力度。究证明力度。心室起搏较多心室起搏较多 起搏参数设置不当引起较高比例心室起搏会部分抵消起搏预防房颤的益处。起搏参数设置不当引起较高比例心室起搏会部分抵消起搏预防房颤的益处。缺乏个体化治疗缺乏个体化治疗 房颤是一种综合性疾病，受多因素影响。多种抗房颤特殊功能是针对不同房颤是一种综合性疾病，受多因素影响。多种抗房颤特殊功能是

13、针对不同房颤患者电生理特点而设计的，各自有最佳适应证、一般适应证和禁忌证。因房颤患者电生理特点而设计的，各自有最佳适应证、一般适应证和禁忌证。因此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳预防程序和接受个体化治疗非常重此，房颤患者应用抗房颤功能时，选择最佳预防程序和接受个体化治疗非常重要，要，抗心动过缓起搏与房颤单纯的预防房颤未被指南建议，单纯的预防房颤未被指南建议，IIIIII类适应证；类适应证；对于欲对于欲/已植入起搏器的患者，选择能减少不已植入起搏器的患者，选择能减少不必要的右室心尖部起搏功能的起搏器，进而必要的右室心尖部起搏功能的起搏器，进而减少房颤发生的风险；减少房颤发生的风险；对于阵发房

14、颤欲行起搏治疗，选择具有房性对于阵发房颤欲行起搏治疗，选择具有房性心律失常管理功能的起搏器，利于术后的管心律失常管理功能的起搏器，利于术后的管理。理。2、房颤：CRT治疗及注意事项房颤VS心衰：互为影响HFHF恶化引起或加重恶化引起或加重AFAFAFAF出现或加重引起出现或加重引起HFHF恶化恶化HFHF好转是否减少好转是否减少AFAF负负荷甚至复律？荷甚至复律？房颤患者：CRT治疗CRTCRT适应证；适应证；CRTCRT治疗对阵发房颤负荷及新发房颤的影响；治疗对阵发房颤负荷及新发房颤的影响；CRTCRT治疗对持续或慢性房颤是否可能复律？治疗对持续或慢性房颤是否可能复律？CRTCRT术中心房导

15、线是否需常规植入？术中心房导线是否需常规植入？2012ESC:永久性房颤患者变为：变为：IIbIIb类类（原为（原为IIaIIa类）类）QRS 120 ms(QRS 120 ms(原为原为130ms)130ms)原因：原因：AFAF患者伴患者伴EFEF降低及传统起搏适应证患者伴降低及传统起搏适应证患者伴EFEF降低行降低行CRTCRT治疗的强有力证据甚少治疗的强有力证据甚少1 1。1、ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012修改原因原因：原因：AFAF患者伴患者伴

16、EFEF降低及传统起搏适应证患者伴降低及传统起搏适应证患者伴EFEF降低行降低行CRTCRT治疗的强有力证治疗的强有力证据甚少据甚少1 1。1 1、MUSTIC AF:MUSTIC AF:未能在一级终点（未能在一级终点（6 6分钟步行距离）得出显著性差异，且整个分钟步行距离）得出显著性差异，且整个试验退出率达试验退出率达42%;42%;2 2、RAFTRAFT试验含试验含229229个永久性房颤或房扑患者，分布在心室率控制组或计划行个永久性房颤或房扑患者，分布在心室率控制组或计划行房室结消融组，但并未显示出差异。在房室结消融组，但并未显示出差异。在AFAF亚组的风险比中也未见亚组的风险比中也未

17、见CRTCRT效果效果;3 3、其它的一些数据也未表明、其它的一些数据也未表明CRTCRT能使能使AFAF（未行房室结消融）伴心衰患者获益（未行房室结消融）伴心衰患者获益2 21、ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 20122、Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation:A systematic revie

18、w and meta-analysis Heart Rhythm,Vol 8,No 7,July 2011Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation:A systematic review and versus those without atrial fibrillation:A systematic re

19、view and meta-analysismeta-analysisFigure 2 Meta-analysis of the relative risk(RR)of clinical nonresponse to cardiac resynchronization therapy(CRT)over 6 to 12 months in patients with atrial fibrillation(AF)versus sinus rhythm(SR).P value for the pooled RR 0.001.Heterogeneity P values from the Cochr

20、an Q statistic.CI confidence interval;I2 proportion of the variation in relative risk that is due to between-study heterogeneity.*Data published in abstract only.Heart Rhythm,Vol 8,No 7,July 2011Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with Outcomes of cardiac resynchronization ther

21、apy in patients with versus those without atrial fibrillation:A systematic review and versus those without atrial fibrillation:A systematic review and meta-analysismeta-analysisFigure 3 Meta-analysis of the relative risk(RR)of all-cause death in patients with versus those without atrial fibrillation

22、(AF)undergoing cardiac resynchronization therapy.P values for the pooled RR in the peer-reviewed articles,abstracts,and combined groups are.06,.006,and.003,respectively.Heterogeneity calculated as in Figure 2.CI confidence interval;SR sinus rhythm.*Data published in abstract only.Heart Rhythm,Vol 8,

23、No 7,July 20112012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm AbnormalitiesDevice-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities20122012器械治疗指南更新器械治疗指南更新评论评论Class IClass I1.1.CRTCRT应应用用于于：LVE

24、FLVEF35%35%，窦窦性性心心律律，LBBBLBBB，QRSQRS150ms150ms，优化药物治疗，优化药物治疗NYHA IINYHA II、III III或急性或急性IV IV（NYHA III/IV NYHA III/IV 证据水平：证据水平：A A；NYHA II NYHA II 证据水平：证据水平：B B）推荐修改（强强调调CRTCRT患患者者LBBBLBBB，QRSQRS150ms150ms；增加增加NYHA IINYHA II）。Class IIaClass IIa1.1.CRTCRT可可 能能 有有 效效：LVEFLVEF35%35%，窦窦 性性 心心 律律，LBBBLB

25、BB，120ms120msQRSQRS149ms149ms，优化药物治疗，优化药物治疗NYHA IINYHA II、III III或急性或急性IV IV（证据水平：（证据水平：B B）新推荐2.2.CRTCRT可可 能能 有有 效效：LVEFLVEF35%35%，窦窦 性性 心心 律律，nLBBBnLBBB，QRSQRS150ms150ms，优化药物治疗，优化药物治疗NYHA IINYHA II、III III或急性或急性IVIV（证据水平：（证据水平：A A）新推荐3.3.CRTCRT可可能能有有效效：房房颤颤，LVEFLVEF35%35%，优优化化药药物物治治疗疗，如如果果 a a）患患者

26、者需需要要心心室室起起搏搏或或者者复复合合CRTCRT指指证证；b b）房房室室结结消消融融或药物控制室率，或药物控制室率，CRTCRT接近接近100%100%心室起搏。心室起搏。（证据水平：（证据水平：B B）推荐修改（措措辞辞从从患患者者受受益益 基基 于于 NYHANYHA评评 级级 到到LVEFLVEF值值；证证据据水水平平从从CC到到B B）。4.4.CRTCRT可可能能有有效效：优优化化药药物物治治疗疗，LVEFLVEF35%35%，新新植植入入或或更更换换，预计心室起搏比例很高（预计心室起搏比例很高（40%40%）的患者。）的患者。（证据水平：（证据水平：CC）新推荐CRT：对新

27、发房颤及阵发房颤负荷的影响CARE-HF研究后续分析n研究目的研究目的CRTCRT对心衰患者新发房颤的作用对心衰患者新发房颤的作用新发房颤对新发房颤对CRTCRT功能的影响功能的影响n随机分组随机分组 最佳药物治疗最佳药物治疗 (n=404);(n=404);最佳药物治疗最佳药物治疗 +CRT(n=409);+CRT(n=409);n入选患者入选患者缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病NYHANYHA III III IV IV级级LVEF 35%;LVEDD 30mm/mLVEF 35%;LVEDD 30mm/mQRS 120msQRS 120ms若若QRS QRS 120120-1

28、49ms-149ms，需具备两条心脏收缩不同步证据，需具备两条心脏收缩不同步证据Hoppe et al.Circulation 2006;114:18-25CRT对新发房颤的影响CRTCRT和最佳药物治疗组和最佳药物治疗组新发房颤危险无差异新发房颤危险无差异CRTCRT和最佳药物治疗组和最佳药物治疗组因房颤首次入院危险无差异因房颤首次入院危险无差异Hoppe et al.Circulation 2006;114:18-25CRT降低新发房颤患者总死亡危险死亡率死亡率%无论患者是否有无论患者是否有AF,CRTAF,CRT均显著降低总死亡危险均显著降低总死亡危险36%P=0.002Hay,et a

29、l.Circulation 2004;110:3404-341084 84 例心衰患者例心衰患者LVEFLVEF247%247%QRSQRS174 25 ms174 25 msNYHANYHAII-IVII-IVCRT降低心衰患者房颤负荷房颤房颤负荷负荷小时小时/天天房颤负荷房颤负荷:房颤发作时间房颤发作时间/天天Hgl et al.JCE 2006;17:813-817CRT降低房颤发作患者人数Hgl et al.JCE 2006;17:813-817CRTCRT有反应与否有反应与否，均，均不减少不减少AFAF发病率发病率;但延缓新发房颤的发生但延缓新发房颤的发生.Am J Cardiol

30、2007;100:268 272CRT：是否减少房颤负荷？Daubert et al EHRA/HRS Statement on Cardiac Resynchronization Therapy.Heart Rhythm,Vol 9,No 9,September 20122012CRT专家共识中指出，就目前临床证据而言，CRT并不能减少房颤负荷.CRT：对持续或慢性房颤是否可能复律？研究背景n研究目的研究目的 CRTCRT对于房颤心衰患者左房左室结构重塑和对于房颤心衰患者左房左室结构重塑和房颤转律房颤转律的作用的作用n入选患者入选患者7474例房颤患者例房颤患者 持续性房颤持续性房颤(n=2

31、0)(n=20)；永久性房颤；永久性房颤(n=54)(n=54)NYHANYHA III III IV IV级级LVEF 35%;LVEDD 30mm/mLVEF 35%;LVEDD 30mm/mQRS 120msQRS 120msn评估指标：治疗评估指标：治疗6 6个月后个月后 NYHANYHA分级、生活质量、分级、生活质量、6 6分钟步行距离分钟步行距离 LVEFLVEF、LVLV直径、直径、LALA直径；直径；房颤复律房颤复律Kis et al.Heart 2006;92:490-4947878患者患者CRTCRT治疗有效治疗有效CRT改善慢性房颤患者心功能Kis et al.Heart

32、 2006;92:490-494CRT逆转房颤患者LV/LA结构重塑Kis et al.Heart 2006;92:490-494CRT对持续性房颤维持窦律的作用例数例数CRTCRT治疗治疗6 6个月后个月后7 7患者电复律后保持窦性心律患者电复律后保持窦性心律Kis et al.Heart 2006;92:490-494CRT-P/CRT-D术中是否对房颤患者需植入右心房导线？尚无相应的循证及指南；尚无相应的循证及指南；对阵发房颤者，应予植入右心房导线；对阵发房颤者，应予植入右心房导线；对于持续房颤或慢性房颤者，应根据对于持续房颤或慢性房颤者，应根据具体情况而定：如具具体情况而定：如具CRT

33、CRT适应证、房适应证、房颤病程不长、左房内径未严重扩大及颤病程不长、左房内径未严重扩大及总体状况尚可，估计有复律可能者，总体状况尚可，估计有复律可能者，可考虑植入；否则无需植入。可考虑植入；否则无需植入。3、房颤：ICD及相关注意事项DFT测试测试中AF转转复发发生率？Permanent AF was noted in 12%of Permanent AF was noted in 12%of our patients undergoing ICD our patients undergoing ICD implantation,and SR return following implant

34、ation,and SR return following defibrillation to terminate VF during defibrillation to terminate VF during testing after ICD implantation was seen testing after ICD implantation was seen in in 36%36%of patients who underwent of patients who underwent this test.this test.N=671N=671Kardiologia Polska.2

35、011;69,1:1722DFT测试与AF转复预测因子Kardiologia Polska.2011;69,1:17221.1.双线圈除颤导线双线圈除颤导线2.2.心功能心功能3.3.左房尺寸左房尺寸4.4.胺碘酮胺碘酮DFT测试：存在AF转复的可能注意事项：注意事项：对对AFAF需植入需植入ICDICD的患者是否需抗凝及能的患者是否需抗凝及能否耐受术前的一些检查；否耐受术前的一些检查；术前抗凝治疗？（时间？术前抗凝治疗？（时间？INRINR？）？）术前检查？（术前检查？（TEETEE？CTCT？）ICD放电的常见原因MADIT II.J Am Coll Cardiol.April 2008;

36、51(14):1357-1365.Poster:Poole JE,et al.Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial.Heart Rhythm Society Conference.2004.SVTSVT中房颤是重要的房性心中房颤是重要的房性心律失常，是引起律失常，是引起ICDICD不恰当不恰当放电的常见原因之一，对于放电的常见原因之一，对于基础心律为窦性或有阵发房基础心律为窦性或有阵发房颤者选择双腔或单导线颤者选择双腔或单导线VDDVDD除颤器可能可减少不除颤器可能可减少不恰当放电的发生率。恰当放电的发生率。双腔ICD：提高阵发房颤的诊断能力单导线VDD除颤器：提高房性心律失常的鉴别诊断能力小结1 1、对于房颤或阵发房颤患者：抗心动对于房颤或阵发房颤患者：抗心动过缓起搏器治疗选择主要为适应证、过缓起搏器治疗选择主要为适应证、起搏方式及术后房性心律失常的监测起搏方式及术后房性心律失常的监测管理；管理；2 2、CRTCRT和和ICDICD：有房颤患者适应证的有房颤患者适应证的选择及相应的注意事项。选择及相应的注意事项。谢 谢！