手足口病诊疗指南2010版说课材料.ppt

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1、手足口病诊疗指南2010版 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望主要内容主要内容n n简介手足口病诊疗指南（2010版）n n重症手足口病（EV71感染）的识别n n重症手足口病的救治n nEV71感染危重症临床分析手足口病的定义手足口病的定义n n肠道病毒（以柯萨奇肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒7171型型(EV71)(EV71)多见）引起的急性传染多见）引起的急性传染病病 n n多发生于学

2、龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发岁以下年龄组发病率最高病率最高n n病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播化道、呼吸道和密切接触等途径传播n n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿源性肺水肿临床表现临床表现n n增添

3、潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展岁者）病情进展迅速，在发病迅速，在发病1-51-5天天天天 左右出现脑膜炎、脑左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。普通病例临床表现普通病例临床表现n n急性起病，

4、发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。n n可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。n n部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。手、足、口手、足、口HMFD的典型皮疹表现的典型皮疹表现重症病例表现重症病例表现 n n神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫重症病例表现重症病例表现 n n呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳

5、嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 n n循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降 重症多数皮疹少、末梢循环不良神经源性肺水肿实验室检查实验室检查n n血常规：危重者白细胞计数可明显升高血常规：危重者白细胞计数可明显升高n n血生化检查：部分病例可有轻度血生化检查：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB）升高，危重者可有）升高，危重者可有cTnIcTnI、血糖升高。、血糖升高。CRPCRP一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。

6、n n血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒酸中毒n n脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常正常n n病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪便便n n血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4 4倍以上的升高倍以上的升高 物理检查物理检查n n胸胸X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影多，网格状、斑片状阴影 n n磁共振：磁共振：NS受累者可有异常，脑干、受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害

7、为主。脊髓灰质损害为主。n n脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（尖）慢波 n n心电图：无特异性，可见窦性心动过速心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变改变 诊断标准临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病诊断标准确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n n肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。n

8、n分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n n急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准临床分类n n普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。伴发热。n n重症病例：重症病例：（1 1）重型：出现神经系统受累表现）重型：出现神经系统受累表现（2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等音等 休克等循环功能不全表现休克

9、等循环功能不全表现鉴别诊断鉴别诊断 n n其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等等 n n其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、CMVCMV、EBEB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎脑膜炎 n n脊髓灰质炎：热型、病程不同脊髓灰质炎：热型、病程不同 n n肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹 n n暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、暴发性心肌炎：无皮疹，有严

10、重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢扩大，心功能异常恢复较慢 重症病例早期识别重症病例早期识别n n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。好救治工作。n n持续高热不退。持续高热不退。n n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、

11、易惊、肢体抖动、无力。n n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n n出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。n n高血压。高血压。n n外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。n n高血糖。高血糖。处置流程处置流程n n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。n n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。n n重型病例应住院治疗。n n危重型病例及时收入ICU救治。n n收治医院应具备相应的处置能力！治疗治疗 n n普通病例普通病例 n n重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 n n中医治疗中医治疗辨证论治（略）

12、辨证论治（略）神经系统受累治疗神经系统受累治疗n n控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿n n酌情应用糖皮质激素 n n酌情应用静脉注射免疫球蛋白n n其他对症治疗：降温、镇静、止惊。n n严密观察病情变化，密切监护n n有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝甘露醇剂量甘露醇剂量n n每次0.5-1.0g/kgn n每4-8小时一次n n20-30分钟快速静脉注射n n根据病情调整给药间隔时间及剂量。糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量n n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 1 1 2mg/(kgd)2mg/(kgd)n n氢化可的松氢化可的松 3 3 5mg/(kgd)5mg/(kgd

13、)n n地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5mg/(kgd)0.5mg/(kgd)n n病情稳定后，尽早减量或停用病情稳定后，尽早减量或停用n n个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量n n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙10 10 20mg/(kgd)20mg/(kgd)（单次（单次最大剂量不超过最大剂量不超过1g1g）n n地塞米松地塞米松 0.5 0.5 1.0mg/(kgd)1.0mg/(kgd)n n连用连用 2 2 3 3天天丙种球蛋白剂量丙种球蛋白剂量总量总量 2g/kg 2g/kg，分，分2 25 5天给予天给予呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭

14、治疗 n n保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 n n确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度血压和血氧饱和度n n呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气械通气 n n在维持血压稳定的情况下，限制液体入量在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （有条件者根据中心静脉压、心功能、有创（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）动脉压监测调整液量）n n头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导尿管导尿管 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭

15、治疗n n药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 n n保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。n n监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。n n抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。n n继发感染时给予抗生素治疗。机械通气机械通气n n建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度吸入氧浓度80%-100%80%-100%PIP 20-30cmH2OPIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O f 20-40f 20-40次次/分分 潮气量潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右左右n n根据血

16、气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数n n适当给予镇静、镇痛适当给予镇静、镇痛 n n如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作作重症病例的治疗重症病例的治疗n n增改适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。理操作。继发感染时给予抗生素治疗。继发感染时给予抗生素治疗。米力农的药理作

17、用和用法米力农的药理作用和用法n n磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用和血管扩张作用 n n文献报道降低感染文献报道降低感染EV71EV71的肺水肿患儿病的肺水肿患儿病死率（死率（92.392.336.436.4）n n负荷量：负荷量：37.537.550g/kg iv50g/kg iv（101030min30min）n n维持量：维持量：0.250.250.75g/(kg.min)0.75g/(kg.min)n n当循环好转后可逐渐减停当循环好转后可逐渐减停n n总疗程一般为总疗程一般为3-7d3-7d机械通气常用机械通气常用镇静、镇痛镇静、镇

18、痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 吗啡 10 40ug/kg.h重症病例的监测重症病例的监测n n生命指征n n瞳孔、浅反射n nCSFn n末梢循环/毛细血管再充盈n n白细胞计数n n快速血糖/血气电解质n n胸片/MRIn n有条件CVP、ABP监测重症救治原则总结重症救治原则总结n n脱水降颅压脱水降颅压n n呼吸支持：及时气管插管，机械通气呼吸支持：及时气管插管，机械通气n n循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注n n酌情用激素酌情用激素n n酌情用丙球酌情用丙球n n严密监测严密监测n n内环境稳定内环境稳

19、定n n其他对症其他对症重症手足口病（重症手足口病（EV71感染）的识别感染）的识别 感染 EV71手足口病咽峡炎/病毒侵袭 脑、脊髓炎神经源性反应肺、心损害（尸解提示非炎性损害）死亡或后遗症康复EV71的嗜神经性的嗜神经性累及脑干EV71对神经系统损害部位对神经系统损害部位无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑炎脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征急性小脑炎急性小脑炎多发生在多发生在5 5岁以下小儿，岁以下小儿，1 1岁左右婴儿发生率最高岁左右婴儿发生率最高颅神经解剖复习脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现n n眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背

20、侧功能异常的重要提示。n n脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。n n桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。n n桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现n n延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。n n延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。n n总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现n n肌阵挛n n步态不稳n n颅神经功能障碍n n眼运动异常n

21、 n心率加快n n高血压n n意识改变脑干脑炎MRI影像 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿(NPE)n n主要发生在脑干脑炎病例n n为EV71感染的致死原因EV71相关相关NPE的发生机制的发生机制n n延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变n n交感神经过度兴奋n n儿茶酚胺大量释放n n全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高n n炎症介质神经源性肺水肿的临床特点神经源性肺水肿的临床特点n n多在病程13天出现n n有定位于脑干的神经症状体征n n前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著n n病情进展迅速，1数小时恶化n n意识障碍、高热

22、、气促、紫绀、瞳孔改变、心动过速200次/分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常神经发射n n对液体复苏、强心治疗反应差神经源性肺水肿的早期识别神经源性肺水肿的早期识别n n预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力n n提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压呼吸急促或呼吸困难神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊断n n重症肺炎合并心衰 渐进发生 前驱呼吸道症状突出 肝大多见 鲜有神经症状及定位体征 胸片有肺炎表现 常规对症治疗有效神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊

23、断n n暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿 心脏病史心脏病史 心影增大心影增大 心律失常心律失常 鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外）鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外）对强心利尿治疗有反应对强心利尿治疗有反应 心功能恢复相对慢心功能恢复相对慢 神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊断n n感染性休克 鲜有神经症状及定位体征(颅内感染除外）鲜有迅速出现肺水肿 可出现 ARDS 一般对快速液体复苏反应好面临问题n n危重症早期诊断有难度n n少数可遗留神经系统严重后遗症n n合并心肺衰竭预后差n n病情进展迅速，易致家长不理解如何早期诊治？如何早期诊治？n n警惕性！n n认识HFMD神经系受累的表现n n认识HFMD神经系受累的危重征象n n及时处理HFMD神经系受累n n争分夺秒抢救HFMD神经系受累危重状态