房颤抗栓治疗进展.ppt

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1、房颤抗栓治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞n n房颤使缺血性卒中风险增加房颤使缺血性卒中风险增加房颤使缺血性卒中风险增加房颤使缺血性卒中风险增加5 5倍倍倍倍n n15%15%卒中因房颤所致卒中因房颤所致卒中因房颤所致卒中因房颤所致uu24%24%卒中因房颤所致（卒中因房颤所致（卒中因房颤所致（卒中因房颤所致（80-89Y80-89Y）n n随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重要公共随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重

2、要公共随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重要公共随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重要公共健康问题健康问题健康问题健康问题202468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗栓作用华法林抗栓作用:房颤荟萃研究房颤荟萃研究:Meta-analysis:Meta-analysis 32006 ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ES

3、C 房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类类类除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞抗血栓治疗，预防血栓栓塞抗血栓治疗，预防血栓栓塞抗血栓治疗，预防血栓栓塞(A)(A)(A)(A)应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药危险性和实际

4、获益，选择抗血栓药危险性和实际获益，选择抗血栓药危险性和实际获益，选择抗血栓药(A)(A)(A)(A)除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应当长期口服维生素当长期口服维生素当长期口服维生素当长期口服维生素K K K K拮抗剂，拮抗剂，拮抗剂，拮抗剂，INRINRINRINR目标值为目标值为目标值为目标值为2.0-3.02.0-3.02.0-3.02.0-3.0。(B)(B)(B)(B)42006 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC

5、房颤指南房颤指南 预防血栓栓塞预防血栓栓塞类类类类具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K K K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂开始治疗时应当至少每周监测一次开始治疗时应当至少每周监测一次开始治疗时应当至少每周监测一次开始治疗时应当至少每周监测一次INRINRINRINR，待结果稳定后，待结果稳定后，待结果稳定后，待结果稳定后，至少每月监测一次至少每月监测一次至少每月监测一次至少每月监测一次(A)(A)(A)(A)低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林低危或口服

6、抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林 81 81 81 81 325mg/d325mg/d325mg/d325mg/d替代维生素替代维生素替代维生素替代维生素K K K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(A)(A)(A)(A)52006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞6CHADS2评分系统评分系统危险因素危险因素分值分值C:C:左心功能不全（左心功能不全（EFEF3535）1 1H:H:高血压病史高血压病史1 1A:A:年龄年龄75751 1D:D:糖尿病糖尿病 1 1S S2 2:有血栓栓塞病史有

7、血栓栓塞病史2 2抗凝治疗能降低抗凝治疗能降低CHADS22的患者血栓栓塞的的患者血栓栓塞的风险风险7房颤患者抗凝治疗的困惑房颤患者抗凝治疗的困惑n n房颤发生率随年龄增长而增加房颤发生率随年龄增长而增加房颤发生率随年龄增长而增加房颤发生率随年龄增长而增加n n卒中发生率也随年龄而增加卒中发生率也随年龄而增加卒中发生率也随年龄而增加卒中发生率也随年龄而增加n n随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加n n高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多高龄患者伴

8、随疾病复杂，卒中的高危因素多高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多n n卒中的高危因素同时也是出血的高危因素卒中的高危因素同时也是出血的高危因素卒中的高危因素同时也是出血的高危因素卒中的高危因素同时也是出血的高危因素高危、高龄房颤患者抗凝顾虑高危、高龄房颤患者抗凝顾虑9Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.高龄患者的特点（高龄患者的特点（高龄患者的特点（高龄患者的特点（1 1 1 1）%01020305059606970798089AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)10高龄房颤患者的特点（高龄房颤患者的特点（2）Age and the risk of w

9、arfarinassociated hemorrhage:the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation(ATRIA)Study.J Am Geriatr Soc.2006;54:1231-1236.出血风险随着年龄增高而增高出血风险随着年龄增高而增高出血风险随着年龄增高而增高出血风险随着年龄增高而增高11观点观点1：高龄房颤患者抗凝：高龄房颤患者抗凝 出血风险太大出血风险太大n n起始队列研究：华法林第起始队列研究：华法林第起始队列研究：华法林第起始队列研究：华法林第1 1年大出血率年大出血率年大出血率年大出血率uu80

10、80岁以上患者为岁以上患者为岁以上患者为岁以上患者为13.113.1uu8080岁以下患者为岁以下患者为岁以下患者为岁以下患者为4.7%4.7%uu大出血包括致死性出血、需要住院输注大出血包括致死性出血、需要住院输注大出血包括致死性出血、需要住院输注大出血包括致死性出血、需要住院输注2U2U以上红细以上红细以上红细以上红细胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包及关节内等）脊柱内、眼内、心包及关节内等）脊柱内、眼内、心包及关节内等）脊柱内、眼

11、内、心包及关节内等）（Hylek EM,et al.Circulation.2007;115:2689 Hylek EM,et al.Circulation.2007;115:2689 26962696）1213CHADS评分与出血及停药评分与出血及停药141年后出血风险两组趋于一致年后出血风险两组趋于一致Bleeding While Starting Anticoagulation for Thromboembolism Prophylaxis in Elderly Patients With Atrial Fibrillation:From Bad to Worse-D.George Wy

12、se15观点观点2：高龄房颤患者抗凝：高龄房颤患者抗凝 获益大于风险获益大于风险n nBAFTABAFTA研究：研究：研究：研究：973973例年龄例年龄例年龄例年龄7575岁的房颤患者岁的房颤患者岁的房颤患者岁的房颤患者uu随机分为华发林治疗（随机分为华发林治疗（随机分为华发林治疗（随机分为华发林治疗（INRINR在在在在2 23 3）及阿司匹林治疗）及阿司匹林治疗）及阿司匹林治疗）及阿司匹林治疗（75mg/d75mg/d）uu主要终点：致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉主要终点：致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉主要终点：致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉主要终点：致死和致残性卒中、

13、颅内出血、外周动脉栓塞栓塞栓塞栓塞uu结果：预防卒中发生率华法林优于阿司匹林（结果：预防卒中发生率华法林优于阿司匹林（结果：预防卒中发生率华法林优于阿司匹林（结果：预防卒中发生率华法林优于阿司匹林（1.81.8 vs 3.8%vs 3.8%），大出血发生率无明显升高（），大出血发生率无明显升高（），大出血发生率无明显升高（），大出血发生率无明显升高（1.91.9 vs vs 2.0%2.0%）Mant J,et al.Lancet 2007;370:493-503.Mant J,et al.Lancet 2007;370:493-503.16uu研究结果：研究结果：研究结果：研究结果：7575

14、岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无明显增高明显增高明显增高明显增高17n n入选患者卒中的风险相对较低入选患者卒中的风险相对较低入选患者卒中的风险相对较低入选患者卒中的风险相对较低BAFTA研究的不足研究的不足BAFTA研究的真正临床意义：即使对于卒中风险较研究的真正临床意义：即使对于卒中风险较低的房颤患者，华法林疗效优于阿司匹

15、林低的房颤患者，华法林疗效优于阿司匹林18大于大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率岁的房颤患者抗凝的出血发生率n n目的：评价出血发生率和年龄的关系、目的：评价出血发生率和年龄的关系、目的：评价出血发生率和年龄的关系、目的：评价出血发生率和年龄的关系、INRINR管理质量、管理质量、管理质量、管理质量、出血相关的因素出血相关的因素出血相关的因素出血相关的因素19大于大于80岁的房颤患者抗凝出血发生率岁的房颤患者抗凝出血发生率明显增高明显增高INR值低于、位于、高于目标值的比例为值低于、位于、高于目标值的比例为14%、71%、15%年龄年龄80岁和岁和 80岁两组之间没有差别岁两组之间没有差别2

16、1大于大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率岁的房颤患者抗凝的出血发生率出血相关的因素出血相关的因素出血相关的因素出血相关的因素Cox回顾分析显示年龄回顾分析显示年龄 80岁与出血独立相关岁与出血独立相关（OR为为2.0，95CI1.14.0，p=0.05）22大于大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率岁的房颤患者抗凝的出血发生率n n结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发生率很低，可以接受，而且即使生率很低，可以接受，而且即使生率很低，可以接受，而且即

17、使生率很低，可以接受，而且即使8080岁以上的患者也可岁以上的患者也可岁以上的患者也可岁以上的患者也可以得到很好的抗凝管理以得到很好的抗凝管理以得到很好的抗凝管理以得到很好的抗凝管理23观点观点3：双抗血小板治疗代替华法林：双抗血小板治疗代替华法林n nACTIVEACTIVEWW研究研究研究研究uu方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患者随机分为华法林和氯吡格雷加阿司匹林者随机分为华法林和氯吡格雷加阿司匹林者随机分为华法林和氯吡格雷加阿司匹林者随机分为华法

18、林和氯吡格雷加阿司匹林uu主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌梗死或血管性死亡梗死或血管性死亡梗死或血管性死亡梗死或血管性死亡uu结果：平均随访结果：平均随访结果：平均随访结果：平均随访1818个月，试验提前终止个月，试验提前终止个月，试验提前终止个月，试验提前终止uu结论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，结论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，结论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，结论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，华法林治疗优于

19、氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服华法林治疗优于氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服华法林治疗优于氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服华法林治疗优于氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服用华法林的患者用华法林的患者用华法林的患者用华法林的患者2425ACTIVEW研究结果研究结果主要终点事件主要终点事件（联合终点）（联合终点）卒中事件卒中事件26同期专家点评：华法林预防卒中同期专家点评：华法林预防卒中优于氯吡格雷阿司匹林优于氯吡格雷阿司匹林以上研究显示：尽管华法林抗凝治疗有不以上研究显示：尽管华法林抗凝治疗有不尽人意之处，但目前其抗凝治疗的重要性尽人意之处，但目前其抗凝治疗的重要性和地位仍不可取代和地位仍不可取代27

20、2010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（1）房颤患者抗凝治疗的评估系统房颤患者抗凝治疗的评估系统n n对房颤患者进行卒中的风险评估对房颤患者进行卒中的风险评估对房颤患者进行卒中的风险评估对房颤患者进行卒中的风险评估uuESC 2010ESC 2010指南提出应用新的评分系统指南提出应用新的评分系统指南提出应用新的评分系统指南提出应用新的评分系统CHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分积分积分积分 n n在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估uu20102010年欧洲

21、指南首次引入了年欧洲指南首次引入了年欧洲指南首次引入了年欧洲指南首次引入了 HAS-BLED HAS-BLED出血风险评出血风险评出血风险评出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险分评价房颤患者抗凝出血风险分评价房颤患者抗凝出血风险分评价房颤患者抗凝出血风险 282010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（2）n nCHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分进行房颤卒中风险评估积分进行房颤卒中风险评估积分进行房颤卒中风险评估积分进行房颤卒中风险评估uu主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄主要危

22、险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄7575岁岁岁岁uu临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄糖尿病、女性、年龄糖尿病、女性、年龄糖尿病、女性、年龄65-7465-74岁和血管疾病，即心肌梗岁和血管疾病，即心肌梗岁和血管疾病，即心肌梗岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等uuCHA2DS2VASCCHA2

23、DS2VASC积分积分积分积分22分者需服用口服抗凝药物分者需服用口服抗凝药物分者需服用口服抗凝药物分者需服用口服抗凝药物uuCHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分为积分为积分为积分为1 1分者，服分者，服分者，服分者，服OACOAC或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林或阿司匹林均可，均可，均可，均可，但优先推荐但优先推荐但优先推荐但优先推荐OACOACuuCHA2DS2VASCCHA2DS2VASC积分积分积分积分0 0分者，可服用阿司匹林或不分者，可服用阿司匹林或不分者，可服用阿司匹林或不分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，进行抗栓治疗，进行抗栓治疗，进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先不抗

24、栓治疗优先不抗栓治疗优先不抗栓治疗优先29CHA2DS2VASC积分积分 30n n积分积分积分积分33分时提示出血分时提示出血分时提示出血分时提示出血“高危高危高危高危”。出血高危患者无论接。出血高危患者无论接。出血高危患者无论接。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查栓治疗之后加强复查栓治疗之后加强复查栓治疗之后加强复查312010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（3）I I类：类：类：类：n n除低风险

25、患者外（孤立性房颤、年龄除低风险患者外（孤立性房颤、年龄除低风险患者外（孤立性房颤、年龄除低风险患者外（孤立性房颤、年龄657575岁及卒中史作为房颤岁及卒中史作为房颤岁及卒中史作为房颤岁及卒中史作为房颤的主要危险因素的主要危险因素的主要危险因素的主要危险因素uu具有具有具有具有1 1个主要危险因素或个主要危险因素或个主要危险因素或个主要危险因素或22个非主要危险因素者，为卒中的高危个非主要危险因素者，为卒中的高危个非主要危险因素者，为卒中的高危个非主要危险因素者，为卒中的高危患者，推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药患者，推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药患者，

26、推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药患者，推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药物剂量，使物剂量，使物剂量，使物剂量，使INRINR在在在在2 2到到到到3 3之间之间之间之间uu具有具有具有具有1 1个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗凝治疗或阿司匹林治疗（凝治疗或阿司匹林治疗（凝治疗或阿司匹林治疗（凝治疗或阿司匹林治疗（7575325mg/d325mg/d）uu没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危

27、险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄6565岁的孤立性房颤，岁的孤立性房颤，岁的孤立性房颤，岁的孤立性房颤，无危险因素），推荐阿司匹林治疗（无危险因素），推荐阿司匹林治疗（无危险因素），推荐阿司匹林治疗（无危险因素），推荐阿司匹林治疗（7575325mg/d325mg/d）或不给予抗）或不给予抗）或不给予抗）或不给予抗栓治疗栓治疗栓治疗栓治疗n n对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗,抗凝强抗凝强抗

28、凝强抗凝强度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者INRINR不低不低不低不低于于于于2.52.5，主动脉瓣置换术者，主动脉瓣置换术者，主动脉瓣置换术者，主动脉瓣置换术者INRINR不低于不低于不低于不低于2.02.0332010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（5）IIaIIa类：类：类：类：n n不同类型的房颤（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者）不同类型的房颤（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者）不同类型的房颤（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者）不同类型的房颤

29、（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者），选用相同的抗凝指征，选用相同的抗凝指征，选用相同的抗凝指征，选用相同的抗凝指征n n具有具有具有具有1 1个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安全性以及出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安

30、全性以及出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安全性以及出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安全性以及患者意愿患者意愿患者意愿患者意愿n n没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄656565岁、吸毒及酗酒）出血风险评岁、吸毒及酗酒）出血风险评岁、吸毒及酗酒）出血风险评岁、吸毒及酗酒）出血风险评分系统以评价出血风险，若评分分系统以评价出血风险，若评分分系统以评价出血风险，若评分分系统以评价出血风险，若评分33分为出血高危患者，在分为出血高危患者，在分为出血高危患者，在分为出血高危患者，在抗

31、栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估并反复评估并反复评估并反复评估352010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（7）IIaIIa类：类：类：类：n n对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗达和有出血危险的诊断性操作前须中

32、断抗凝治疗达和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗达和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗达4848小时，小时，小时，小时，不需要肝素替代治疗不需要肝素替代治疗不需要肝素替代治疗不需要肝素替代治疗n n对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑用普通血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑用普通血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑用普通血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑

33、用普通或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗n n在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量）晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量）晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量）晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量）n n在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风

34、险效益比及在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风险效益比及在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风险效益比及在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风险效益比及抗凝治疗的必要性抗凝治疗的必要性抗凝治疗的必要性抗凝治疗的必要性362010年欧洲房颤抗凝指南（年欧洲房颤抗凝指南（8）IIaIIa类：类：类：类：n n急性卒中和急性卒中和急性卒中和急性卒中和TIATIA的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑高血压的控制及高血压的控制及高血压的控制及高血压的控制及CTCT或磁共振检查除外脑出血或磁共振检

35、查除外脑出血或磁共振检查除外脑出血或磁共振检查除外脑出血n n若没有脑出血，卒中若没有脑出血，卒中若没有脑出血，卒中若没有脑出血，卒中2 2周后应考虑口服抗凝治疗。若存在周后应考虑口服抗凝治疗。若存在周后应考虑口服抗凝治疗。若存在周后应考虑口服抗凝治疗。若存在脑出血，不给予抗凝治疗脑出血，不给予抗凝治疗脑出血，不给予抗凝治疗脑出血，不给予抗凝治疗n n大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转为脑出血的风险为脑出血的风险为脑出血的风险为脑

36、出血的风险n n急性急性急性急性TIATIA的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑尽早抗凝治疗尽早抗凝治疗尽早抗凝治疗尽早抗凝治疗372011年年ACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南欧洲指南为欧洲指南为IIa类类38房颤患者阿司匹林加用氯吡格雷研究房颤患者阿司匹林加用氯吡格雷研究ACTIVE-A研究研究n n评价不适合法林治疗的患者在使用阿司匹林治疗基础评价不适合法林治疗的患者在使用阿司匹林治疗基础评价不适合法林治疗的患者在使用阿司匹林治疗基础评价不适合法林治疗

37、的患者在使用阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效uu患者不愿意患者不愿意患者不愿意患者不愿意uu医生认为患者不能很好监测医生认为患者不能很好监测医生认为患者不能很好监测医生认为患者不能很好监测INRINRn n主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心血管死亡的联合终点血管死亡的联合终点血管死亡的联合终点血管死亡的联合终点n n平均随访平均随访平均

38、随访平均随访3.63.6年，患者氯吡格雷年，患者氯吡格雷年，患者氯吡格雷年，患者氯吡格雷ASA(832ASA(832例例例例)组的主要组的主要组的主要组的主要栓塞事件发生率为栓塞事件发生率为栓塞事件发生率为栓塞事件发生率为6.86.8/年，而年，而年，而年，而ASA+ASA+安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组(924(924例例例例)的的主要栓塞事件发生率为的的主要栓塞事件发生率为的的主要栓塞事件发生率为的的主要栓塞事件发生率为7.67.6/年。年。年。年。n n结果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关结果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关结果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关结

39、果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关（2.4%VS 3.3%,P0.0012.4%VS 3.3%,P0.001）。但氯吡格雷）。但氯吡格雷）。但氯吡格雷）。但氯吡格雷ASAASA的出的出的出的出血事件也有所增加（血事件也有所增加（血事件也有所增加（血事件也有所增加（2%VS 1.3%,P0.0012%VS 1.3%,P0.001）39n为为Vit K活性依赖性活性依赖性n通过细胞色素通过细胞色素P450系统代谢，影响因素多，食物、系统代谢，影响因素多，食物、药物及其他药物及其他n治疗谱窄（治疗谱窄（INR在在23之间）之间）n出血的风险出血的风险n抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影

40、响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响n剂量调整剂量调整华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题由此造成的费用和不方便以及出血的风由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗40n n口服剂型口服剂型口服剂型口服剂型n n可以预见其抗凝效果可以预见其抗凝效果可以预见其抗凝效果可以预见其抗凝效果n n剂量固定剂量固定剂量固定剂量固定n n无必要进行复杂监测无必要进行复杂监测无必要进行复杂监测无必要进行复杂监测n n用药起效快，停药失效迅速用药起效快，停药失效迅速用药起效快，停药失效迅速用药起效快，停药失效迅速n n没有严重的

41、药物食物相互作用没有严重的药物食物相互作用没有严重的药物食物相互作用没有严重的药物食物相互作用n n至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样有效n n至少跟华法林一样安全至少跟华法林一样安全至少跟华法林一样安全至少跟华法林一样安全假想的华法林替代药物预期特性假想的华法林替代药物预期特性41新的口服凝血酶直接抑制剂新的口服凝血酶直接抑制剂n n因子因子因子因子IIaIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂uu达比加群酯（达比加群酯（达比加群酯（达比加群酯（DabigatranDabigatran）n n因子因子因子因子XaXa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂uu利伐沙班（利伐沙

42、班（利伐沙班（利伐沙班（RivaroxabanRivaroxaban）uu阿哌沙班（阿哌沙班（阿哌沙班（阿哌沙班（ApixabanApixaban）uu依杜沙班（依杜沙班（依杜沙班（依杜沙班（EdoxabanEdoxaban）42达比加群酯达比加群酯n n特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性而发挥抗凝效果活性而发挥抗凝效果活性而发挥抗凝效果活性而发挥抗凝效果n n口服给药，半衰期为口服给药，半衰期为口服给药，半衰期为口服给药，半衰期为12121

43、717小时小时小时小时uu达峰时间：给药后达峰时间：给药后达峰时间：给药后达峰时间：给药后2 2小时小时小时小时uu药理作用不受药物食物相互作用的影响药理作用不受药物食物相互作用的影响药理作用不受药物食物相互作用的影响药理作用不受药物食物相互作用的影响n n主要经由肾脏排泄（达主要经由肾脏排泄（达主要经由肾脏排泄（达主要经由肾脏排泄（达8080）n n不通过细胞色素不通过细胞色素不通过细胞色素不通过细胞色素P450P450代谢，因此发生药物之间相互作代谢，因此发生药物之间相互作代谢，因此发生药物之间相互作代谢，因此发生药物之间相互作用的风险较低用的风险较低用的风险较低用的风险较低43RELY研

44、究研究长期抗凝治疗的随机评估长期抗凝治疗的随机评估n n20092009年年年年9 9月在月在月在月在ESCESC上首次公布上首次公布上首次公布上首次公布n n全球性全球性全球性全球性IIIIII期临床随机研究期临床随机研究期临床随机研究期临床随机研究n n研究目的：观察达比加群酯在房颤卒中预防方面是否研究目的：观察达比加群酯在房颤卒中预防方面是否研究目的：观察达比加群酯在房颤卒中预防方面是否研究目的：观察达比加群酯在房颤卒中预防方面是否与控制良好的华法林治疗同样有效与控制良好的华法林治疗同样有效与控制良好的华法林治疗同样有效与控制良好的华法林治疗同样有效n n4444国家、超过国家、超过国家

45、、超过国家、超过900900家研究中心参加，入组家研究中心参加，入组家研究中心参加，入组家研究中心参加，入组1811318113名患者名患者名患者名患者uu中国共有中国共有中国共有中国共有1111个中心参与、入组个中心参与、入组个中心参与、入组个中心参与、入组569569例患者例患者例患者例患者n n该研究被美国预防杂志评为该研究被美国预防杂志评为该研究被美国预防杂志评为该研究被美国预防杂志评为20092009年世界医药领域年世界医药领域年世界医药领域年世界医药领域最有价值的九大突破之一最有价值的九大突破之一最有价值的九大突破之一最有价值的九大突破之一44n n主要终点达到了非劣效性评估目的并

46、进行优势评估主要终点达到了非劣效性评估目的并进行优势评估主要终点达到了非劣效性评估目的并进行优势评估主要终点达到了非劣效性评估目的并进行优势评估n n结果显示结果显示结果显示结果显示uu达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林uu150mg bid150mg bid疗效更佳，安全性相当或更好疗效更佳，安全性相当或更好疗效更佳，安全性相当或更好疗效更佳，安全性相当或更好uu110mg bid110mg bid疗效相当，安全性更好疗效相当，安全性更好疗效相当，安全性更好疗效相当，

47、安全性更好uu达比加群酯未见任何肝脏毒性表现达比加群酯未见任何肝脏毒性表现达比加群酯未见任何肝脏毒性表现达比加群酯未见任何肝脏毒性表现RELY研究研究长期抗凝治疗的随机评估长期抗凝治疗的随机评估45RE-LY研究的主要结果研究的主要结果达比加群酯达比加群酯达比加群酯达比加群酯 Vs Vs 华法林华法林华法林华法林46RELY研究的亚组分析（研究的亚组分析（1）ACC，2010n n针对曾有卒中或针对曾有卒中或针对曾有卒中或针对曾有卒中或TIATIA的房颤患者的亚组分析结果的房颤患者的亚组分析结果的房颤患者的亚组分析结果的房颤患者的亚组分析结果n n共纳入共纳入共纳入共纳入36233623名入组

48、之前曾有卒中或名入组之前曾有卒中或名入组之前曾有卒中或名入组之前曾有卒中或TIATIA发生的发生的发生的发生的AFAF患者患者患者患者n n亚组分析显示亚组分析显示亚组分析显示亚组分析显示uu与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯150mg 150mg bidbid能够减少卒中发生次数（能够减少卒中发生次数（能够减少卒中发生次数（能够减少卒中发生次数（p0.05p6565岁、吸毒及酗酒岁、吸毒及酗酒岁、吸毒及酗酒岁、吸毒及酗酒uu若评分若评分若评分若评分33分为出血高危患者，在抗栓

49、治疗（无论华法分为出血高危患者，在抗栓治疗（无论华法分为出血高危患者，在抗栓治疗（无论华法分为出血高危患者，在抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估61小结房颤抗栓治疗进展（小结房颤抗栓治疗进展（2）n对于不愿意或不能用华法林（无法进行对于不愿意或不能用华法林（无法进行INR监测）者，监测）者，其出血风险低时，应考虑阿司匹林其出血风险低时，应考虑阿司匹林75100mg/d氯吡氯吡格雷格雷75mg/d预防卒中预防卒中n新的口服凝血酶直接抑制剂有望在将来取代华法林新的口服凝血酶直接抑制剂有望在将来取代华法林uu口服凝血酶口服凝血酶口服凝血酶口服凝血酶IIaIIa抑制剂：达比加群酯抑制剂：达比加群酯抑制剂：达比加群酯抑制剂：达比加群酯u口服凝血酶口服凝血酶Xa抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班62 63