抗菌药物合理应用及管理.ppt

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1、抗菌药物合理应用及管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望医院感染发生、发展医院感染发生、发展明代李时珍本草纲目中有关消毒的记载明代李时珍本草纲目中有关消毒的记载1919世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为因此被称为“死亡场所死亡场所”、“产妇死亡之门产妇死亡之门”18471847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于18611861年发年发表了表了“产褥热的病

2、原学观点和预防产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染而成为医院感染研究的先驱研究的先驱NightingaleNightingale率先实行医院感染管理制度，通过改善率先实行医院感染管理制度，通过改善卫生条件，采取隔离、病房通风、带手套等措施，仅卫生条件，采取隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了用了4 4个月的时间，使伤病员的死亡率从个月的时间，使伤病员的死亡率从42%42%下降到下降到2.2%2.2%。1867186718671867年英国外科医生李斯特提出感染是在人年英国外科医生李斯特提出感染是在人年英国外科医生李斯特提出感染是在人年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械

3、、敷料进行传播，与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点，使手术感染率从最早提出了消毒的观点，使手术感染率从最早提出了消毒的观点，使手术感染率从最早提出了消毒的观点，使手术感染率从45.7%45.7%45.7%45.7%降到降到降到降到15%15%15%15%；法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细法国微生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采用加热方法来减少细菌的数量，从菌，并采用加热方法来减少细菌的数量，从菌，并采用

4、加热方法来减少细菌的数量，从菌，并采用加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。而减少感染。而减少感染。而减少感染。NightingaleListerThe Past巴斯德 1928192819281928年，英国弗莱明发现青霉素，医院感染的年，英国弗莱明发现青霉素，医院感染的年，英国弗莱明发现青霉素，医院感染的年，英国弗莱明发现青霉素，医院感染的发展进入抗生素时代：发展进入抗生素时代：发展进入抗生素时代：发展进入抗生素时代：抗生素预防和治疗感染的特殊效果削弱了医院对灭菌抗生素预防和治疗感染的特殊效果削弱了医院对灭菌技术的重视技术的重视 随着抗生素的不断研发，耐药菌株开始出现，医院感随着抗生素的

5、不断研发，耐药菌株开始出现，医院感染的性质发生了改变：染的性质发生了改变：MRSAMRSA的爆发流行，的爆发流行，2020世纪世纪5050年代年代G+G+菌感染菌感染 60 60年代年代G-G-杆菌逐渐增多杆菌逐渐增多 70 70年代英国出现第一个感染控制护士，开辟了感染控年代英国出现第一个感染控制护士，开辟了感染控制的新纪元，从此医院感染转向无菌技术与抗生素结制的新纪元，从此医院感染转向无菌技术与抗生素结核解决感染问题核解决感染问题几个概念几个概念抗感染药物：杀灭或抑制各种病原微生物的作用供全身应抗感染药物：杀灭或抑制各种病原微生物的作用供全身应用的药物包括抗寄生虫药物用的药物包括抗寄生虫药

6、物抗微生物药物：不包括抗寄生虫药物抗微生物药物：不包括抗寄生虫药物抗生素：在高浓度下对一些特异微生物如病毒、细菌、真抗生素：在高浓度下对一些特异微生物如病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体等有杀灭或抑制作用的微菌、支原体、衣原体、立克次体等有杀灭或抑制作用的微生物产物（次级代谢物）及化学合成的抗生素的半合成衍生物产物（次级代谢物）及化学合成的抗生素的半合成衍生物，具有抗肿瘤、抗寄生虫作用的微生物产物也属。生物，具有抗肿瘤、抗寄生虫作用的微生物产物也属。抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性主要供全身应用的各种抗抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性主要供全身应用的各种抗生素、磺胺类、抗结核、咪唑类、喹诺酮类

7、、呋喃类化学生素、磺胺类、抗结核、咪唑类、喹诺酮类、呋喃类化学药物药物消毒灭菌药：不可内服、毒性强、仅供局部使用的化学消消毒灭菌药：不可内服、毒性强、仅供局部使用的化学消毒剂，如来苏儿、新洁儿灭、碘复等毒剂，如来苏儿、新洁儿灭、碘复等在各种病原微生物中，以细菌最常见和最在各种病原微生物中，以细菌最常见和最 重要，细菌对抗菌药物的耐药性目前为重要，细菌对抗菌药物的耐药性目前为 关注焦点关注焦点正常菌群和临床常见病原菌正常菌群和临床常见病原菌研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），这些微生物在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称“定植”，定植的细菌称“正常菌群”。正常菌群对保

8、持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染微生物的致病性是相对的 临床常见病原菌临床常见病原菌革兰阳性球菌：葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属等革兰阴性菌：需氧球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等。需氧或兼性厌氧杆菌：肠杆菌科、假单胞菌属、不动杆菌属、军团菌、脑膜炎败血性黄杆菌、鼠伤寒沙门菌厌氧菌：拟杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌、消化链球菌其他细菌：单核细胞增生李斯特氏菌、结核分枝杆菌 临床常见病原菌临床常见病原菌病毒：肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒真菌：念珠菌、组织胞浆菌、球胞子菌、隐球菌、曲菌其他：卡氏肺胞子虫、弓形体、隐胞子虫

9、大肠杆菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性耐药性产生因素耐药性产生因素天然突变产生天然突变产生获得性耐药性或质粒介导的耐药性获得性耐药性或质粒介导的耐药性抗生素选择性压力抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素 x xxxxxxxxx细菌耐药性分为天然及获得性两种，前者一般不细菌耐药性分为天然及获得性两种，前者一般不会改变，后者系由细菌会改变，后者系由细菌DNA的改变即染色体突变、的改变即染色

10、体突变、质粒重组或获得耐药质粒而产生，经质粒介导的质粒重组或获得耐药质粒而产生，经质粒介导的耐药性在自然界最多和重要，而细菌耐药性的发耐药性在自然界最多和重要，而细菌耐药性的发生与发展是抗菌药物广泛应用，尤其是无指针滥生与发展是抗菌药物广泛应用，尤其是无指针滥用的后果，加之菌群失调、二重感染和抗菌药物用的后果，加之菌群失调、二重感染和抗菌药物本身其他各种各样的不良反应，因此合理应用和本身其他各种各样的不良反应，因此合理应用和如何合理应用抗菌药物是每个医务工作者重视和如何合理应用抗菌药物是每个医务工作者重视和研究的问题研究的问题lPRSPPRSP、MRSMRS、VREVRE等耐药细菌的日趋增多以

11、及等耐药细菌的日趋增多以及 VRSA VRSA等新耐等新耐药菌株的出现使得临床抗感染治疗越来越困难药菌株的出现使得临床抗感染治疗越来越困难l-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题如产内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题如产ESBLsESBLs的大肠艾希菌、肺炎克雷伯菌和高产的大肠艾希菌、肺炎克雷伯菌和高产AmpcAmpc酶的阴沟、酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属非常严重，明显加重医药费用负担，产气、聚团等肠杆菌属非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染甚至出现了无药可用的细菌感染耐药性发生的机制耐药性发生的机制耐药性发生的机制耐药性发生的机制灭活酶或钝化酶的产生：

12、是细菌耐药的重要机制。灭活酶或钝化酶的产生：是细菌耐药的重要机制。灭活酶：灭活酶：lactamases，几乎所有革兰阴性菌均可，几乎所有革兰阴性菌均可产生某些染色体介导的产生某些染色体介导的lactamases。临床主以。临床主以TEM-1最为普遍和重要，其次为最为普遍和重要，其次为OXA-1超广谱超广谱lactamases（ESBLs）:大肠埃希杆菌、大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、粘质沙雷氏菌、不动杆菌等克雷伯杆菌、粘质沙雷氏菌、不动杆菌等AmpC酶酶:阴沟肠杆菌、假单胞菌属阴沟肠杆菌、假单胞菌属氯霉素乙酰基转移酶：金葡菌、表葡菌、组链球菌氯霉素乙酰基转移酶：金葡菌、表葡菌、组链球菌和革兰阴性菌

13、可产生此酶和革兰阴性菌可产生此酶氨基糖甙类钝化酶：多由质粒控制产生，革兰阴性菌氨基糖甙类钝化酶：多由质粒控制产生，革兰阴性菌耐药性发生的机制耐药性发生的机制抗生素的渗透性障碍抗生素的渗透性障碍靶位的改变靶位的改变细菌代谢状态改变细菌代谢状态改变营养缺陷型营养缺陷型MRSA可产生一种新的可产生一种新的PBP-2等等 耐药细菌的频繁出现主要原因是耐耐药细菌的频繁出现主要原因是耐药基因或质粒在病原细菌中的播散：抗药基因或质粒在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。正常菌群。背背 景景 资资 料料 抗菌药物：抗菌药物：医院内和社会用量最大的药

14、物医院内和社会用量最大的药物 美国美国“药品占国家花费的药品占国家花费的35%35%”调查显示调查显示25-40%25-40%住院患者接受了抗菌药物治疗住院患者接受了抗菌药物治疗滥用抗菌药物 “大约一半患者接受了抗菌药物治疗”-Calvin Kunin “不合理使用抗菌药物的比例-高达40%”-Working Group,Canada Health and Welfare “在美国不合理使用抗菌药物的比例达50%”-Jphn&Fishman,CID 97;24:471抗菌药物耐药成为全球关注的问题WHO紧急呼吁全球共同关注耐药问题抗菌药物的使用是细菌产生耐药的关键因素 药物 上海 南京 武汉

15、重庆20002001200020012000200120002001抗感染 28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管 14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化 7.977.899.9910.797.598.377.426.64 临床三种重要药物应用比例（%）上海医药2001；22（11）：487 国内抗菌药物应用现状科别抗菌药物应用情况（2004年）某医院：某医院：20132013例例 不合理不合理178178例例 不合理使用率不合理使用率8.84%8.84%中国医院用药评价与分析2001;1(5):261 不

16、合理用药的表现表现 例次 构成比(%)无适应症 5530.09疗程过长 6838.20剂量过大 158.43选药不正确 31.69重复用药 73.93用药次数过少 2011.24术前预防时机不当 105.62术后预防时机不当 21.12合计 1788.84 不合理应用现状抗菌药物应用指针太松抗菌药物应用指针太松 过度应用为主要倾向：过度应用为主要倾向：重复使用、剂量过大、使用时间过长、过多联合使用重复使用、剂量过大、使用时间过长、过多联合使用 对抗菌药物了解不足：对抗菌药物了解不足：抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应 利益驱使利益驱使 抗生素自由购

17、买抗生素自由购买 非人用抗生素的广泛使用非人用抗生素的广泛使用病例病例1患者张某某，女，80岁，因“乏力、纳差2年，双下肢浮肿1年，加重1+月”于2004年12月6日入院。平素健康状况良好，无特殊基础疾病。入院后经胃镜和病理证实为“胃窦溃疡型胃癌”。抗菌药物应用情况（见表2）滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、

18、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理个人老经验就是真理个人老经验就是真理个人老经验就是真理WHO的资料 我国住院患者抗菌药物使用率我国住院患者抗菌药物使用率80%广谱抗生素使用率广谱抗生素使用率58%，远远高于，远远高于30%的水平的水平造成细菌耐药性的快速上升和耐药病原菌的播散造成细菌耐药性的快速上升和耐药病原菌的播散 美国美国Pinner RWPinner RW报道报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，尽管强有效的抗菌药物使用于临床，19801992年l感染性疾病总的死亡率增加感染性疾病总的死亡率增加39%l呼吸道感染的死亡率增加呼吸道感染的死亡率增加20%l败血症的死亡率

19、增加败血症的死亡率增加83%Amyes预言：除除非非有有新新的的抗抗生生素素或或特特异异的的治治疗疗方方案案问问世世，否否 则则 进进 入入2 1世世 纪纪 后后，将将 有有 相相 当当 多多 的的感感 染染 因因 细细 菌菌 的的 耐耐 药药 性性 而而 成成 为为 不不 治治 之之 症症中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!国内每年有国内每年有2020万人死于药品不良反应，其中的万人死于药品不良反应，其中的4040死于抗菌药物滥用死于抗菌药物滥用因此，加强抗菌药物合理使用的管理和对细菌耐因此，加强抗菌药物合理使用的管理和对细菌耐药性的监测

20、和研究已是迫在眉睫药性的监测和研究已是迫在眉睫否则明天我们将这样否则明天我们将这样生活生活!临床常用抗菌药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物其它抗菌药物其它抗菌药物临床常用抗菌药物的特点临床常用抗菌药物的特点及合理选用方法及合理选用方法内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类：青霉素青霉素类：青霉素G G、耐酶青霉素、广谱半合、耐酶青霉素、广谱半合 成青霉素成青霉素头孢菌素类头孢菌素类：一代、二代、三代、四代：一代、二代、三代、四代其它头孢菌素类

21、其它头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 单环类：单环类：氨曲南（菌克单）氨曲南（菌克单）头霉素类：头孢西汀、头孢美唑、头孢替坦头霉素类：头孢西汀、头孢美唑、头孢替坦 含酶抑制剂的头孢菌素类：舒巴坦、三唑巴坦、棒酸含酶抑制剂的头孢菌素类：舒巴坦、三唑巴坦、棒酸 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉、拉啶、氨苄头孢唑啉、拉啶、氨苄-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶、哌酮头孢噻肟、曲松、他啶、哌酮 四代四代:头

22、孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类对革兰阳性菌有很强大的抗菌作用对革兰阳性菌有很强大的抗菌作用除严重的过敏反应外，其它不良反应少除严重的过敏反应外，其它不良反应少对脏器功能无明显损害作用对脏器功能无明显损害作用大剂量使用于中枢神经系统感染（尤其是婴儿）可引大剂量使用于中枢神经系统感染（尤其是婴儿）可引起癫痫发作起癫痫发作苄星青霉素为长半衰期（苄星青霉素为长半衰期（4 4周），作为风湿热预防用药周），作为风湿热预防用药 青霉素类各品

23、种特点青霉素青霉素G、青霉素、青霉素V：呼吸道感染首选药：呼吸道感染首选药耐霉青霉素：苯唑西林、甲氧西林耐霉青霉素：苯唑西林、甲氧西林广谱半合成青霉素：广谱半合成青霉素：-氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林 -羧苄西林、哌拉西林、呋苄西林、磺苄西林、阿洛西林羧苄西林、哌拉西林、呋苄西林、磺苄西林、阿洛西林 含酶抑制剂的青霉素：舒氨西林、优立新含酶抑制剂的青霉素：舒氨西林、优立新等等 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌作用特点不同，分为四代及新型头孢菌素。根据其抗菌作用特点不同，分为四代及新型头孢菌素。广谱抗菌作用：需氧菌、厌氧菌；革兰阳广谱抗菌作用：需氧菌、厌氧菌；革兰阳/阴

24、性菌。阴性菌。随着代数增加，抗革兰阴性菌的作用增强，抗厌氧菌随着代数增加，抗革兰阴性菌的作用增强，抗厌氧菌的作用增强，肾毒性减弱的作用增强，肾毒性减弱过敏反应发生率较青霉素类低过敏反应发生率较青霉素类低,以皮疹多见以皮疹多见对革兰阳性菌的抗菌作用比青霉素弱对革兰阳性菌的抗菌作用比青霉素弱与青霉素类具有部分交叉过敏反应与青霉素类具有部分交叉过敏反应(810%)。各代头孢菌素特点一代头孢：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄一代头孢：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄-主要作用于主要作用于G+C，用于呼吸道、皮肤软组织感染。，用于呼吸道、皮肤软组织感染。二代头孢：头孢夫新二代头孢：头孢夫新三代头孢：主要作用于三

25、代头孢：主要作用于G-b，对，对G+C作用弱作用弱 头孢噻肟、头孢他啶；头孢曲松；头孢噻肟、头孢他啶；头孢曲松；头孢哌酮头孢哌酮；头孢地嗪。；头孢地嗪。四代头孢：头孢吡肟（马斯平）四代头孢：头孢吡肟（马斯平）一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G-菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾兼顾G G+及及G G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌

26、、菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、枸橼酸杆菌、MRSAMRSA、肠球菌等无效）、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素G G-菌作用强，菌作用强，G G+作用大多较差作用大多较差大多数大多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮头孢唑

27、肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头舒巴坦、头孢曲松孢曲松+舒巴坦舒巴坦?四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟 其他头孢菌素其他头孢菌素其他头孢菌素其他头孢菌素头头霉霉素素类类：抗抗需需氧氧菌菌作作用用与与头头孢孢菌菌素素类类似似；对对厌厌氧氧菌菌作作用用强强；适适用用于于需需氧氧、厌厌氧氧的的混混合合感感染染，如如盆盆腔腔、腹腹腔腔、妇妇科科感感染染。常常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳碳青青霉

28、霉烯烯类类：抗抗菌菌谱谱最最广广，抗抗菌菌作作用用最最强强；对对嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单单胞胞菌菌及及洋洋葱葱假假单单胞胞菌菌（伯伯克克霍霍尔尔德德）作作用用差差。常常用用品品种种：亚亚胺胺培培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单单环环酰酰胺胺类类：对对G G-菌菌包包括括绿绿脓脓有有强强效效，对对G G+菌菌、厌厌氧氧菌菌无无效效。主主要品种：氨曲南（君刻单）要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类种类种类.天然品种有链霉素、新霉素、卡那

29、霉素、妥布霉天然品种有链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素、大观霉素等素、核糖霉素、大观霉素等由小单孢菌属的滤液中获得者有庆大霉素、西索由小单孢菌属的滤液中获得者有庆大霉素、西索霉素等霉素等半合成氨基糖甙类有阿米卡星、奈替米星、依替半合成氨基糖甙类有阿米卡星、奈替米星、依替米星米星 氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点在碱性环境中作用较强，对细菌为杀菌剂在碱性环境中作用较强，对细菌为杀菌剂抗菌谱广，但单独应用仅限于尿路感染及轻症感染抗菌谱广，但单独应用仅限于尿路感染及轻症感染 血浆蛋白结合率低（血浆蛋白结合率低（38 38；局部疼痛或压痛局部

30、疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深部有脓肿深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术处理，并至少具备以下情况之一者：术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管

31、有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅：头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸

32、，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染SSISSI发生率发生率19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%19971997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术例手术的的3151

33、3151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类别类别进行了分析进行了分析在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280 需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多易感因素多 *手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长 *术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危

34、险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1 1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症下、低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术

35、部位感染的危险因素（2 2 2 2）手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSISSISSI危险指数危险指数危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测

36、系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的特定时间（特定时间（T T）（或（或一般手术一般手术2 h)2 h)“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在是指在大量同种手术中处于第大量同种手术中处于第7575百分位的手百分位的手术持续时间。即术持续时间。即75%75%的手术持续时间的手术持续时间短于短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T

37、 T T越长，越长，SSISSI机会越大机会越大大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且无明显污染，例如无感染且 顺利完成顺利完成

38、 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统统计计 清洁切口清洁切口1

39、%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据依据 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进入类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、门

40、脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防物，不属于预防 预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSISSI病病原菌、安全、价廉的药物原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖

41、道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代头孢头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）预防用药时机预防用药时机预防用药时机预防用药时机用药用药时机极为关键时机极为关键，其重要性超过药物选择，其重要性超过药物选择赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生污开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（染前血清及组织

42、中药物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天天给，不宜连用给，不宜连用3 3天天应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用组织的药物浓度，不宜采用常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可用第次，

43、应给第个剂量，必要时还可用第次s s择期手术后一般无须继续使用抗生素择期手术后一般无须继续使用抗生素择期手术后一般无须继续使用抗生素择期手术后一般无须继续使用抗生素手手手手术术术术后后后后连连连连续续续续用用用用药药药药数数数数次次次次或或或或数数数数天天天天不不不不能能能能进进进进一一一一步步步步提提提提高高高高预预预预防防防防效果效果效果效果Kager Kager Kager Kager 比比比比较较较较了了了了结结结结、直直直直肠肠肠肠手手手手术术术术预预预预防防防防应应应应用用用用1 1 1 1次次次次和和和和3 3 3 3次次次次拉拉拉拉氧氧氧氧头头头头孢孢孢孢结结结结果果果果，证证

44、证证实实实实并并并并无无无无差差差差异异异异；用用用用 3 3 3 3 次次次次者者者者，肠肠肠肠道道道道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20

45、002000年年 若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植入物，可再用植入物，可再用1 1次或数次次或数次严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使用抗生素，不作用预防用药使用抗生素，不作用预防用药 用药用药(或手术或手术)前已发生污染者，术后前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能有益，用药数次可能有益，但也无需连续用药数日但也无需连续用药数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h0.05短时间预防性应用抗生

46、素的优点短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用抗

47、菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处胶原海棉）局部应用可能有一定益处手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率明显增加切口感染发生率明显增加切口感染发生率明显增加切口感染发

48、生率毛发稀疏部位无须去毛毛发稀疏部位无须去毛毛发稀疏部位无须去毛毛发稀疏部位无须去毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛开始前在手术室即时剃毛开始前在手术室即时剃毛开始前在手术室即时剃毛抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 目的：获得协同或累加作用。指征：目的：获得协同或累加作用。指征：病原菌未明的严重感染；病原菌未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的

49、严重混合感染；单一抗菌药物不能控制的严重混合感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内膜炎或败血症；膜炎或败血症；需较长期用药而细菌可能产生耐药性者，如结核、需较长期用药而细菌可能产生耐药性者，如结核、慢性骨髓炎等；慢性骨髓炎等；减少药物毒性反应，如两性霉素减少药物毒性反应，如两性霉素B B和氟胞嘧啶合用治和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病，前者可减少用量。疗深部真菌病，前者可减少用量。联合用药的依据联合用药的依据联合用药的依据联合用药的依据经验性选择：经验性选择：两种杀菌剂联合最为理想两种杀菌剂联合最为理想杀菌同抑菌剂联合，可能减弱抗菌效果杀菌同

50、抑菌剂联合，可能减弱抗菌效果最理想的选择最理想的选择：体外联合药物敏感性试验结果体外联合药物敏感性试验结果要求实验室在发现分离菌为多重耐药菌时，应补充联合药要求实验室在发现分离菌为多重耐药菌时，应补充联合药物敏感性试验物敏感性试验 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 目的：获得协同或累加作用。指征：目的：获得协同或累加作用。指征：病原菌未明的严重感染；病原菌未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重混合感染；单一抗菌药物不能控制的严重混合感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内膜炎或败血症；膜炎或败血症