如何防范人因失误学习资料.ppt

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1、如何防范人因失误尽管事故预防体系不断的完善和发展，但是，还尽管事故预防体系不断的完善和发展，但是，还是有严重甚至灾难性的事故发生，这说明无论事是有严重甚至灾难性的事故发生，这说明无论事故预防体系是多么完美无缺，科学规范安全管理故预防体系是多么完美无缺，科学规范安全管理只表明危险已经得到控制，并不说明危险不存在，只表明危险已经得到控制，并不说明危险不存在，既然存在危险就有发生事故可能，一旦事故发生，既然存在危险就有发生事故可能，一旦事故发生，如何有效的将事故影响和损失控制在最低限度，如何有效的将事故影响和损失控制在最低限度，是我们亟待解决的问题，因此，我们如何防范人是我们亟待解决的问题，因此，我

2、们如何防范人因失误？因失误？如何防范如何防范 人因失误人因失误一、安全生产-人因失误的代价 美国专家曾对美国专家曾对1990 1990 1999 1999年十年间的安全事件作过统年十年间的安全事件作过统计计:1 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡3、15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的4、80的飞行事故是机长失误造成5、核电站报告的事故中75都是人因失误造成根据国家安全生产监督总局的统计，2009年全国发生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全国发生一次死亡30人以上特别重大事故17起，死亡1200人。

3、这给人民生命财产造成了重大损害，也给形象造成了负面影响。有上百万人的家庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处理；一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处理；首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。应该正确认识到可能失误工况是否能够预见、控制和避免的。个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事

4、件发生。一、怎样才能最大限度地减少或避免怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢？（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件的不安全事件组织屏障组织屏障制度屏障制度屏障始发事件始发事件始发事件始发事件重大事件重大事件重大事件重大事件个人失误包括个人失误包括知识知识/技能欠缺技能欠缺经验不足经验不足管理屏障管理屏障个人屏障个人屏障组织的潜在不足组织的潜在不足 包括包括,程序编写低劣程序编写低劣工作过程屏障失效工作过程屏障失效/不存在不存在管理不善管理不善(工作环境工作环境)(工作过程工作过程)屏障模式组织屏障组织屏障制度屏障制度屏障管

5、理屏障管理屏障个人屏障个人屏障*优秀的守门员优秀的守门员管理技能管理技能&能力能力工作过程工作过程工作环境工作环境 良好地训练 身体素质好 使用专用工具 善于总结个人失误 善于吸取他人经验与教训 程序 规则 核对清单 手册和参考资料 着装管理 现场监督到位 工作班团结 向家庭一样相互关心有好的计划和适当的工作空间 不断改进和丰富自己知识注意吸取有益技能有良好的安全防护装置或设施 高的预期目标 好的战略规划 新的管理理念与技术 建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化高度责任心与休养预防预防识别可能失误工况识别可能失误工况评估潜在的风险及后果评估潜在的风险及后果锻炼良好的工作习惯锻炼良好的工作习

6、惯运用减少失误的方法运用减少失误的方法纠正纠正纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要的是避免更大不安全事件的发生。的是避免更大不安全事件的发生。对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正监测监测分析可能导致失误的工况及行为并及时修正分析可能导致失误的工况及行为并及时修正报告并调查事件、事故报告并调查事件、事故个人怎么监测个人怎么监测&纠正纠正1、提倡公开报告问题的工作理念、提倡公开报告问题的工作理念确保所有问题都及时报确保所有问题都及时报告告2、参与事件调查、参与事件调查提供真实、完整、准确的事件信

7、息提供真实、完整、准确的事件信息提出今后预防类似事件的改进要求提出今后预防类似事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的动力，具体、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的动力，具体方法：方法：检查检查咨询咨询有令必行有令必行预防人因失误的要素预防人因失误的要素能够认真地透彻理解：3大人因失误类型10大人因失误陷阱识别可能失误工况评估风险和后果锻炼减少失误的良好习惯运用6种方法减少人因失误强化同事运用这些方法记住，以身作则是关键！记住，以身作则是关键！大人因失误类型技能型失误：技能型失误：“日常环

8、境中的日常工作日常环境中的日常工作”程序型失误：程序型失误：“如果如果.那么那么.”知识型失误：知识型失误：“你没有我懂得多。你没有我懂得多。”技能型失误技能型失误无意识的行为疏忽或过失。有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中程序型失误程序型失误当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。程序型失误的三大类有：运用有问题的程序；不正确使用程序；有程序不使用。当我们根据当我们根据“如果如

9、果.那么那么.”做决策时造成的失做决策时造成的失误误知识型失误知识型失误决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析,如何进行工作无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）人因失误的人因失误的1010大陷阱大陷阱 1.时间压力 2.环境干扰 3.任务繁重 4.面临新情况 5.休假后第一个工作日 6.醒来、餐后半小时 7.指令含糊或有误 8.过于自信 9.沟通不准确10.工作压力过重Top Ten Traps 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.时间压力时间压力

10、失误诱因失误诱因表现表现 时间过紧 缺乏耐心 一心二用改变原计划受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境 焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误Top Ten Traps#1环境干扰环境干扰理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情 噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#2任务繁重任务繁重挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化持续的高强度工作不关心他人任务分配不均 工作编排缺乏可行性失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#3面临新情况面临新情况不熟悉细节不了解规章制度不知道从何处获取信息没

11、有认识到问题 新工作距此前已有6个月以上 没有此项工作经验 与从未合作过的人共事失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#4休假后第一个工作日休假后第一个工作日 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 周末 长假失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#5醒来、餐后半小时醒来、餐后半小时 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 醒来、餐后半小时 食品 睡眠失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#6指令含糊或有误指令含糊或有误 不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Tr

12、aps#7指令不准确的例子指令不准确的例子准确数字准确数字_ 有名有姓有名有姓_ 按操作规程按操作规程_ 几月几号的会议几月几号的会议 _ “沿此路前进几公里沿此路前进几公里”?“如果遇到任何问题，请与相如果遇到任何问题，请与相关人士联系关人士联系”?“小心出现问题小心出现问题”?“需要些材料需要些材料”？提供的指令含糊不清提供的指令含糊不清应当如何阐明呢？应当如何阐明呢？过于自信过于自信 想当然 不花时间验证不按规矩办事好出风头 自作聪明 目光短浅 带偏见的决定 自满（大脑状态）面临新情况 二手经验 短期行为 时间压力失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#8人因失误人因失误主要

13、表现在：主要表现在：习惯性违章习惯性违章含义含义 习惯性违章大多属行为性违章的范畴。所谓习惯性违章，习惯性违章大多属行为性违章的范畴。所谓习惯性违章，是指那些固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作是指那些固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为。规程的行为。表现形式表现形式 习惯性违章的表现形式有多种，按照违章的性质来划分，习惯性违章的表现形式有多种，按照违章的性质来划分，可分为以下三种：可分为以下三种：（1）习惯性违章指挥。）习惯性违章指挥。（2）习惯性违章作业。）习惯性违章作业。（3）违反劳动纪律）违反劳动纪律。特点特点（1）习惯性违章具有较强的顽固性。）习惯性违章

14、具有较强的顽固性。（2）习惯性违章容易使人丧失应有的警惕性。）习惯性违章容易使人丧失应有的警惕性。（3）习惯性违章具有一定的生存土壤和环境。）习惯性违章具有一定的生存土壤和环境。（4）习惯性违章是引发事故的必然因素。）习惯性违章是引发事故的必然因素。有守旧不良作业传统的工作习惯，违反安全工作规程有守旧不良作业传统的工作习惯，违反安全工作规程的行为，这是一种长期传下来的违章行为，不是在一代的行为，这是一种长期传下来的违章行为，不是在一代人身上偶尔出现，而是几代人身上反复发生，经常出现人身上偶尔出现，而是几代人身上反复发生，经常出现的违章行为。习惯性违章的三大特征是具有普遍性、反的违章行为。习惯性

15、违章的三大特征是具有普遍性、反复性、顽固性。复性、顽固性。习惯性违章是长期逐渐养成的、经常发生的、违反习惯性违章是长期逐渐养成的、经常发生的、违反规章制度或操作规程规章制度或操作规程 的作业行为，是人为失误造成的。的作业行为，是人为失误造成的。它的特点是：经常地、反复地发生；涉及面广，有操作它的特点是：经常地、反复地发生；涉及面广，有操作者者、指挥者和管理者；可能不导致严格后果，容易被人、指挥者和管理者；可能不导致严格后果，容易被人忽视，成为一种普遍倾向。忽视，成为一种普遍倾向。安全小议安全小议人们常说：隐患就在身边，危险就在脚下，可是有些人对人们常说：隐患就在身边，危险就在脚下，可是有些人对

16、这些危险视而不见，究其原因是因为他们太这些危险视而不见，究其原因是因为他们太“小小”，小到，小到视而不见。结果小隐患酿成大危害，伤害自己或他人，甚视而不见。结果小隐患酿成大危害，伤害自己或他人，甚至带来更大的恶果而抱憾终生。至带来更大的恶果而抱憾终生。员工在上岗前都要经过安全培训，但有些人不以为然，平员工在上岗前都要经过安全培训，但有些人不以为然，平时不注意存在侥幸心理，为事故埋下隐患。如果提前做好时不注意存在侥幸心理，为事故埋下隐患。如果提前做好防范措施就可以避免发生。防范措施就可以避免发生。正确穿戴劳动防护用品时举手之劳的小事，勿以善小而不正确穿戴劳动防护用品时举手之劳的小事，勿以善小而不

17、为，我们有什么理由因为，我们有什么理由因“小小”失大，用自己一生的幸福与失大，用自己一生的幸福与自己的惰性赌博呢？在日常工作中任何自己的惰性赌博呢？在日常工作中任何“小小”隐患都可能隐患都可能导致大祸发生，所以安全工作必须从导致大祸发生，所以安全工作必须从“小小”抓起，从点滴抓起，从点滴抓起。抓起。案案 例例操操作作不不当当翻翻越越栏栏杆杆跌跌倒倒过于自信通常会导致过于自信通常会导致自满自满冒险冒险 目光短浅目光短浅 我们一直都做得很好 这事好办，我闭着眼都能做 我们是专家，他们可不懂 这就跟以前的一样 几秒钟就可以搞定过于自信的典型特征有.沟通不准确沟通不准确因沟通有误导致不必要的返工误导他

18、人 使用信息不一致或有缺失误读、误解信息环境差（噪音/干扰）不澄清接收的信息信息渠道选择错误 口头、书面沟通能力欠缺失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#9工作压力过重工作压力过重 漠然漠然 情绪化情绪化 长期旷工长期旷工 经常抱怨经常抱怨 工作之后精疲力工作之后精疲力竭竭 经常犯病经常犯病 忘记细节忘记细节 失去动力失去动力失误诱因失误诱因表现表现Top Ten Traps#10 时间压力时间压力 干扰过多干扰过多 任务繁重任务繁重 监督不力监督不力 聘期不确定聘期不确定自检自检我们如何使用该方法？我们如何使用该方法？S S 停:停下来，专注于手头的工作是否符合要求。X X 想

19、:明白需要做什么，拟定计划。如果发生意外时怎么办。Z Z 做:按计划执行工作。J J 查:核实结果是否与我们的期望一致。什么时候使用该方法？什么时候使用该方法？在行动对工作产生影响之前使用它。在执行或传递信息前使用。在从事有重大影响的操作前使用。自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。运用质疑三部曲实现质疑的态度运用质疑三部曲实现质疑的态度1.1.审查信息来源审查信息来源 与我的工作相关吗？与我的工作相关吗？来源可靠、准确吗？来源可靠、准确吗？信息有没有疑点？信息有没有疑点？2.2.自我确认信息自我确认信息合理吗？合理吗？我的期望是什么？我的期望是什

20、么？与过去的经验和其他相关信息吻合吗？与过去的经验和其他相关信息吻合吗？3.3.独立证实信息独立证实信息 我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？（1）我了解这项工作任务吗？（2）我的责任是什么？（3）我的工作和安全的关系如何？（4）我具备完成任务的必要技能吗？（5）与我相关的其他人的责任是什么？（6）有什么异常情况？（7）我是否需要帮助？（8）什么地方可能会出错？（9）出现失误会造成什么后果？（10 应该怎样防止失误？（11万一出现故障，我该怎么办？质质疑疑的的工工作作态态度度良好的沟通良好的沟通我们应该运用哪些方法使沟通更准确

21、？我们应该运用哪些方法使沟通更准确？沟通时问两个问题澄清疑点。沟通时问两个问题澄清疑点。沟通时使用沟通时使用“沟通三要素沟通三要素”（信息、语言、确认）（信息、语言、确认）我们何时用这些方法？我们何时用这些方法？只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时；响时；当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流时。进行交流时。（1）从他人处获取信息（2）向他人传达信息（3）无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录（4）正确填写工作日志（5）提出新的安全建议互互相相交交流流工工作作不确定或不安全时

22、不确定或不安全时停下来停下来当我们清楚自己有疑问当我们清楚自己有疑问或我们已经或我们已经 超出了制度范围超出了制度范围超出了程序超出了程序停下来停下来超出了计划超出了计划并分析 当当“我们无知于自己的无知时我们无知于自己的无知时”或我们已经或我们已经.过于自信过于自信 S TOP S TOP 停下来停下来 并分析并分析那我们应该怎么做呢？那我们应该怎么做呢？不确定的时候别继续不确定的时候别继续停下来！停下来！（1 1）弄懂弄懂工作程序工作程序（2 2）按按程序程序办事办事（3 3）对意外情况保持对意外情况保持警惕警惕（4 4）出现问题停下来出现问题停下来思考思考（5 5）必要时，请求必要时，请

23、求帮助帮助（6 6）追求追求纪律性纪律性、时间性和条理性、时间性和条理性（7 7）谨慎谨慎小心工作小心工作（8 8）切忌贪图省事切忌贪图省事走走捷径捷径严严谨谨的的工工作作方方法法互教互助互教互助发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法？我们应该使用哪些方法？相互审查 共同讨论经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训)来自同伴的正面技术（如，遵守规定、程序和管理标准）“程序大于权力”互教互学互教互助互教互助何时使用这些方法？何时使用这些方法？从事知识型行为时，当我们认识到需要全体参与或部分参与时停下来与资深同事通力合作并交叉验证与资深同事通力合作并交叉验证当我们意识到某人可能会犯错

24、或他的方式可能导致错误时。不要袖手旁观！可能那是属于知识型行为或者其他行为，他们还没有意识到自己的行为将产生什么后果。安全的管理需要我们技术安全的管理需要我们技术保保证证，需要我们管理，需要我们管理保证保证，需，需要我们制度约束要我们制度约束保证保证，更需，更需要每名员工发自内心的要每名员工发自内心的“我我要要安全安全”。减少人因失误方法-适用每一个人-减少人因失误工具箱减少人因失误工具箱 美国安全专家，海因里奇法则揭美国安全专家，海因里奇法则揭示，各类事故发生因素示，各类事故发生因素88：10：2的规律，即的规律，即100起事故中，有起事故中，有88起纯属人为，有起纯属人为，有10起是人和物

25、的起是人和物的不安全状态造成的，只有不安全状态造成的，只有2起是所起是所谓的谓的“天灾天灾”难以预防的。难以预防的。300:1，即，即300次事故中，有一起次事故中，有一起是必须出现安全事故的是必须出现安全事故的 海因里奇在海因里奇在1931年出版一本书叫年出版一本书叫做安全金字塔做安全金字塔 案案 例例发生时间发生时间：2012年年3月月10日早上日早上10点点30分左右分左右发生地点发生地点：XXXXXXX西边外架坍塌西边外架坍塌伤亡人数伤亡人数：不详不详经济损失：经济损失：不详不详事故行业：事故行业：建筑安装建筑安装事故性质：事故性质：安全事故安全事故事故类别：事故类别：脚手架坍塌脚手架

26、坍塌起起 因因 物：物：外脚手架连墙杆件、立杆拆除、剪刀撑未搭设至顶外脚手架连墙杆件、立杆拆除、剪刀撑未搭设至顶事故原因：事故原因：违章指挥、违章作业、冒险作业违章指挥、违章作业、冒险作业违反安全生产责任制违反安全生产责任制和操作规程和操作规程脚脚手手架架垮垮塌塌连连墙墙杆杆件件设设置置错错误误高处坠物高处坠物物体打击事故物体打击事故此此木木方方击击中中头头部部山西襄汾县山西襄汾县“08.9.8”特别重大溃坝事故特别重大溃坝事故宣判大会v98”溃坝事故，共有溃坝事故，共有51人人被移送司法机关，追究刑事责任，被移送司法机关，追究刑事责任，62人人受到党纪政纪处理受到党纪政纪处理。临汾市临汾市副

27、市长副市长周杰、周杰、市长助市长助理理张德英、安监局张德英、安监局局长局长王有王有顺、国土局顺、国土局副局长副局长史樊元、史樊元、国土局国土局调研员调研员张福成、山西张福成、山西省国土厅执法局省国土厅执法局副局长副局长桑海桑海明、襄汾明、襄汾县委书记县委书记亢海银、亢海银、县长县长李学俊、李学俊、副县长副县长韩保全、韩保全、运城市公安局运城市公安局局长局长段波、吉段波、吉县县县委书记县委书记张金凤、农行临张金凤、农行临汾分行汾分行副行长副行长贺卫萍贺卫萍(亢海亢海银妻银妻)，他们因涉嫌犯罪移，他们因涉嫌犯罪移送司法机关依法处理送司法机关依法处理。被判被判1至至5年年有期徒刑有：临汾市有期徒刑有

28、：临汾市安监局安监科长安监局安监科长侯春年侯春年、国土局、国土局执法科长执法科长李炳麟李炳麟、矿管科长、矿管科长罗月罗月龙龙，襄汾县安监局长，襄汾县安监局长张新如张新如、总、总工工刘政民刘政民、安全股股长、安全股股长王耀红王耀红、执法队长执法队长杨来成杨来成、国土局长、国土局长张晓张晓民民、副局长、副局长狄建民狄建民、纪检组长、纪检组长李李俊耀俊耀；执法大队副队长；执法大队副队长杨锐锋杨锐锋；国土局地产交易所负责人国土局地产交易所负责人张国庆张国庆、矿山纠察大队第一中队队长矿山纠察大队第一中队队长杨江杨江华华；环保局监察八中队负责人；环保局监察八中队负责人王王刚刚；陶寺乡乡长陶寺乡乡长廉会忠廉

29、会忠；人大主席；人大主席梁梁德灵德灵；企业办主任；企业办主任刘卫光刘卫光。“不知道不知道”局长局长1485年年,在英国波斯沃斯在英国波斯沃斯,国王查理三世准备与奇蒙德伯国王查理三世准备与奇蒙德伯爵亨利率领的军队决一死战。战争开始的当天，理查让马爵亨利率领的军队决一死战。战争开始的当天，理查让马夫备好自己最喜欢的战马，因为少一颗钉子，前左脚马掌夫备好自己最喜欢的战马，因为少一颗钉子，前左脚马掌没有钉牢。两军对垒，查理国王冲锋陷阵，鞭策士兵迎战。没有钉牢。两军对垒，查理国王冲锋陷阵，鞭策士兵迎战。眼看就要获胜，突然一只马掌掉了，战马跌翻在地，理查眼看就要获胜，突然一只马掌掉了，战马跌翻在地，理查国

30、王也被掀落在地。士兵们一见国王落马，瞬间阵脚大乱，国王也被掀落在地。士兵们一见国王落马，瞬间阵脚大乱，纷纷转身撤退，亨利乘机猛攻，俘虏了理查。纷纷转身撤退，亨利乘机猛攻，俘虏了理查。少了一颗少了一颗铁钉，丢了一只马掌；少了一只马掌，丢了一匹战马；丢铁钉，丢了一只马掌；少了一只马掌，丢了一匹战马；丢了一匹战马，败了一场战争；败了一场战争，失去一个国了一匹战马，败了一场战争；败了一场战争，失去一个国家。大家从实例中可以发现：无论大小安全、质量问题对家。大家从实例中可以发现：无论大小安全、质量问题对于企业的生存是至关重要。你不仅会丢失市场、也会失去于企业的生存是至关重要。你不仅会丢失市场、也会失去企业对你的信任。企业对你的信任。结束前给大家讲个小故事：结束前给大家讲个小故事：一颗铁钉一颗铁钉,毁掉一个国家毁掉一个国家安全要注重细节，安全要注重细节，细节决定成败！细节决定成败！让我们共同携起手来，努力为实现安全让我们共同携起手来，努力为实现安全“双双零零”目标多作贡献！目标多作贡献！谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢