实验诊断学第2版2教学内容.ppt

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1、实验诊断学第2版2诊断学与疾病学诊断学与疾病学发热脐周痛麦氏点压痛B超阑尾肿胀白细胞升高l特异性改变l非特异性改变诊断学与疾病学诊断学与疾病学可发热，也可不发热腹痛，初期表现为脐周痛或剑突下痛，以后转移至右下腹麦氏点压痛，部分患者压痛点变异概率概率参考范围与决定水平参考范围与决定水平l正常？不正常？-“正常值”l统计学确定的参考范围l医学实践确定的决定水平第五章第五章 第一节第一节 血糖及其调节代谢产物检测血糖及其调节代谢产物检测l血糖浓度的调节：激素、神经、器官血糖浓度的调节：激素、神经、器官l激素的调节作用：激素的调节作用：降低血糖激素降低血糖激素胰岛素胰岛素 升升高高血血糖糖激激素素胰胰

2、高高血血糖糖素素、肾肾上上腺腺素素、糖糖皮皮质质激素、生长激素、甲状腺素激素、生长激素、甲状腺素 l神经系统的调节作用：神经系统的调节作用：下丘脑腹内侧核：兴奋交感神经下丘脑腹内侧核：兴奋交感神经-升血糖升血糖 下丘脑腹外侧核：兴奋迷走神经下丘脑腹外侧核：兴奋迷走神经-降血糖降血糖l肝的调节作用肝的调节作用 “双向调控双向调控”一、空腹葡萄糖检测一、空腹葡萄糖检测 P176l空腹：空腹：空腹是指至少空腹是指至少8 8小时没有热量摄入。小时没有热量摄入。l血浆葡萄糖：血浆葡萄糖：抗凝、立即分离、葡萄糖氧化酶拮抗剂抗凝、立即分离、葡萄糖氧化酶拮抗剂l静脉血：较毛细血管血低静脉血：较毛细血管血低10

3、15l检测方法：葡萄糖氧化酶法检测方法：葡萄糖氧化酶法空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）l参考值：参考值：3.96.1mmol/l3.96.1mmol/l血糖测定血糖测定静脉血浆（含水静脉血浆（含水93%93%）糖值）糖值 静脉全血（含水静脉全血（含水73%73%）糖值糖值15%15%全血标本室温放置全血标本室温放置1 1小时，血糖值下降小时，血糖值下降3-6%3-6%全血标本室温放置全血标本室温放置4 4小时，血糖值下降小时，血糖值下降10-30%10-30%全血标本全血标本0-40-4放置放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降0.3-

4、3%0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置立即离心后血浆标本室温放置6 6小时，血糖值下降小时，血糖值下降0%0%一、空腹葡萄糖检测一、空腹葡萄糖检测l临床意义：是诊断糖尿病的主要依据，也是判临床意义：是诊断糖尿病的主要依据，也是判断病情和疗效判断的主要指标。断病情和疗效判断的主要指标。l适应症：适应症：“常规常规”检测；怀疑低血糖症检测；怀疑低血糖症一、空腹葡萄糖检测一、空腹葡萄糖检测FPB增高增高 FPG 6.1mmol/L7.0mmol/L 空腹血糖过高（空腹空腹血糖过高（空腹血糖受损）血糖受损）(impaired fasting glucose,IFG)FPG7.0mmol/L-高血糖

5、症高血糖症(诊断糖尿病的切点诊断糖尿病的切点)l糖尿病糖尿病l内分泌疾病：皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰内分泌疾病：皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等；高血糖素瘤等；l应激性高血糖：颅脑损伤或感染、脑卒中、心肌梗塞应激性高血糖：颅脑损伤或感染、脑卒中、心肌梗塞等应激状态；等应激状态；l药物影响：激素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；药物影响：激素、噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；l肝脏、胰腺疾病肝脏、胰腺疾病一、空腹葡萄糖检测一、空腹葡萄糖检测FPB减低减低l3.9mmol/L血糖降低血糖降低 l2.8mmol/L-低血糖症低血糖症l胰岛素过多：见于胰岛素或口服降糖药用量过胰岛素过多：

6、见于胰岛素或口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤、非降糖药大、胰岛细胞瘤、非降糖药l升糖激素不足：肾上腺激素缺乏升糖激素不足：肾上腺激素缺乏l肝源性：晚期肝硬化，广泛肝坏死，肝癌，肝肝源性：晚期肝硬化，广泛肝坏死，肝癌，肝糖原贮积症糖原贮积症l消耗性疾病：消耗性疾病：一、空腹葡萄糖检测一、空腹葡萄糖检测临床应用注意事项临床应用注意事项lFPG正常不能排除血糖增高正常不能排除血糖增高l单次血糖正常不能排除血糖不低单次血糖正常不能排除血糖不低二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验l正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的正常人口服一定量葡萄糖后，在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平，此现

7、象称为耐糖现象。当糖血糖即可降至空腹水平，此现象称为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐短时间内不能降至原来的水平，称为耐糖异常或糖耐量降低。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，量降低。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（试验（oral glucose tolerance test,OGT

8、T）来明确）来明确诊断。诊断。二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验l口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)清晨空腹进行，成人清晨空腹进行，成人75g无水葡萄糖（无水葡萄糖（82.5g含结晶水）溶于含结晶水）溶于250-300ml水，水，5分钟内饮完含。儿童按每公斤体重分钟内饮完含。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过计算，总量不超过75g。血糖较高者用。血糖较高者用100g馒头代替。开始饮水时开始计时，分别检馒头代替。开始饮水时开始计时，分别检测测0h、0.5h、1h、2h、3h五次血糖。五次血糖。l静脉注射葡萄糖耐量试验静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT)只适用于胃切

9、只适用于胃切除、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或是葡除、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或是葡萄糖利用的临床研究手段。萄糖利用的临床研究手段。二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验【参考值】【参考值】l空腹血糖空腹血糖6.1mmol/Ll3060分钟血糖水平达高峰，一般在分钟血糖水平达高峰，一般在7.89.0mmol/L，峰值不超过，峰值不超过11.1mmol/Ll2小时不超过小时不超过7.8mmol/Ll3小时可恢复至空腹血糖水平小时可恢复至空腹血糖水平l各次尿糖均为阴性各次尿糖均为阴性二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验临床意义临床意义1、糖尿病诊断：糖尿病诊断：l症状症状

10、+空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L7.0 mmol/Ll症症 状状+OGTT+OGTT峰峰 值值 11.1mmol/L,11.1mmol/L,或或 2 2小小 时时11.1mmol/L11.1mmol/L，或随机血糖，或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/Ll无症状无症状+两点或两次血糖超过上述值。两点或两次血糖超过上述值。l症状不典型者需另一天复检。症状不典型者需另一天复检。2.2.判断糖耐量减低（判断糖耐量减低（IGTIGT）：）：lFPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L，2 2小小时时血血糖糖在在7.8-11.1mmol/l7.8-11.1mmol/l之之间间者者

11、；达达高高峰峰时时间间可可延延长长1 1小小时时后后，血血糖糖恢恢复复到到正常时间可延长正常时间可延长2-32-3小时以后。小时以后。lIGTIGT需需长长期期随随访访，约约1/31/3最最终终发发展展为为糖糖尿尿病病。还还见见于：肥胖症、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症于：肥胖症、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症。二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验临床意义临床意义IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l3.3.平坦型糖耐量曲线：平坦型糖耐量曲线：lFBGFBG降降低低，服服糖糖后后不不见见血血糖糖以以正正常常形形式式

12、升升高高，不不出出现现血血糖糖高高峰峰，曲曲线线低低平平，较较短短时时间间内内（1h1h）可恢复原值。）可恢复原值。l见见于于：肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能减减退退、胰胰岛岛B B细细胞胞瘤瘤，也见于胃排空延迟、小肠吸收不良也见于胃排空延迟、小肠吸收不良；二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验临床意义临床意义4.4.储存延迟型耐糖曲线储存延迟型耐糖曲线l服服糖糖后后血血糖糖水水平平急急剧剧升升高高，峰峰值值出出现现早早，且且超超过过11.1mmol/L11.1mmol/L，2h2h值低于空腹水平。值低于空腹水平。l由由于于胃胃切切除除病病人人于于肠肠道道迅迅速速吸吸收收糖糖或或严严重重肝

13、肝损损伤伤的的病病人人肝肝脏脏不不能能迅迅速速摄摄取取和和处处理理糖糖而而使使血血糖糖升升高高，引引起起反反应应性性胰胰岛岛素素分分泌泌增增多多，进进一一步步导导致肝外组织利用糖加快，使致肝外组织利用糖加快，使2h2h血糖明显降低血糖明显降低。二、口服葡萄糖耐量试验二、口服葡萄糖耐量试验临床意义临床意义三三.糖化蛋白检测糖化蛋白检测l糖糖化化血血红红蛋蛋白白(GHb)(GHb)是是RBCRBC内内HbAHbA与与葡葡萄萄糖糖非非酶酶促促反反应应的的产产物物，血血红红蛋蛋白白电电泳泳中中位位于于HbAHbA之之前前HbA1HbA1组组分分。由于生成后不离解，不受血糖暂时升高的影响。由于生成后不离

14、解，不受血糖暂时升高的影响。lGHbGHb的的代代谢谢周周期期与与RBCRBC的的寿寿命命基基本本一一致致，反反映映近近2-32-3个个月月的的平平均均血血糖糖水水平平，作作为为DMDM血血糖糖长长期期控控制制的的良良好好观察指标。观察指标。l糖糖化化白白蛋蛋白白(GAlb)(GAlb)因因AlbAlb半半衷衷期期1717天天,故故反反映映近近2 2周周内血糖的平均水平，调整降糖方案。内血糖的平均水平，调整降糖方案。四四.血清胰岛素和胰岛素释放试验血清胰岛素和胰岛素释放试验l血血胰胰岛岛素素(insulin)(insulin)水水平平测测定定对对评评价价胰胰岛岛B B细细胞胞功功能能有有重重要

15、要意意义义。在在进进行行OGTTOGTT的的同同时时检检测测血血浆浆胰岛素浓度的变化，称胰岛素释放试验。胰岛素浓度的变化，称胰岛素释放试验。l用用于于糖糖尿尿病病的的分分型型：1 1型型DMDM空空腹腹insins明明显显降降低低，释释放放曲曲线线低低平平，2 2型型DMDM空空腹腹insins可可正正常常、升升高高或或降低，释放曲线延迟。降低，释放曲线延迟。l胰岛细胞瘤：胰岛细胞瘤：insins呈高水平，血糖降低。呈高水平，血糖降低。Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A

16、Mitrakou A et al.Diabeteset al.Diabetes 1990;39:1381 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 1802403008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180240 300Minutes

17、after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min四四.血清血清C-C-肽检测肽检测l胰胰岛岛素素原原转转变变为为胰胰岛岛素素过过程程中中释释放放一一个个3131个个氨氨基基酸酸组组成成的的片片断断,称称C-C-肽肽。其其清清除除慢慢，外外周周血血中中与与insins的的比比值值常常5 5，外外源源性性胰胰岛岛素素不不含含此此片片段段，C-C-肽肽代代表表内内源源性性胰胰岛岛素素水水平平，能能较较准准确确的的反反映映B B细细胞胞的功能。的功能。l空空腹腹C-C-肽肽水水平平、C-C-肽肽释释放放试试验验用用于于糖糖尿尿病病

18、的的分分型型，机机体体使使用用外外源源性性insins或或产产生生insins抗抗体体时时，了了解解机机体体真实真实insins水平及水平及B B细胞功能细胞功能。第二节第二节 脂类代谢的检验脂类代谢的检验l血血液液脂脂质质含含量量异异常常是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的重重要要危危险因素。险因素。l血血清清脂脂质质包包括括：总总胆胆固固醇醇（TCHTCH），甘甘油油三三脂（脂（TGTG），磷脂和游离脂肪酸（），磷脂和游离脂肪酸（FFAFFA）。）。l除除FFAFFA与与白白蛋蛋白白结结合合外外，其其余余都都与与脂脂蛋蛋白白（lipoproteinlipoprotein）结合，血浆呈现均一稳定

19、）结合，血浆呈现均一稳定。l脂脂蛋蛋白白（lipoproteinlipoprotein）核核心心部部分分是是CECE和和TGTG，表表面面是是亲亲水水性性的的蛋蛋白白质质，蛋蛋白白质质部部分分称称为载脂蛋白（为载脂蛋白（apolipoprotein apolipoprotein）。）。l各种脂蛋白都含有几种脂类，比例不等。各种脂蛋白都含有几种脂类，比例不等。l结构特征结构特征表层：极性分子表层：极性分子亲水性亲水性 Apo Apo、PLPL的极性部分的极性部分核心区：非极性分子核心区：非极性分子(TG(TG、CE)CE)PL PL的非极性部分的非极性部分疏水性疏水性第二节第二节 脂类代谢的检验

20、脂类代谢的检验脂蛋白的机构示意图第二节第二节 脂类代谢的检验脂类代谢的检验 脂脂蛋蛋白白中中所所含含蛋蛋白白的的种种类类和和数数目目、胆胆固固醇醇和和甘油三酯的多少决定其重量。甘油三酯的多少决定其重量。脂脂蛋蛋白白中中密密度度高高、颗颗粒粒小小的的一一部部份份称称为为高高密密度度脂脂蛋蛋白白（HDL），而而密密度度低低、颗颗粒粒稍稍大大的的一一部部份份称为低密度脂蛋白称为低密度脂蛋白（LDL）。第二节第二节 脂类代谢的检验脂类代谢的检验 血血清清脂脂质质检检测测除除了了可可作作为为脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱及及有有关关疾疾病病的的诊诊断断指指标标外外，还还可可协协助助诊诊断断原原发发性性胆胆汁汁

21、性性肝肝硬硬化化、肾肾病病综综合合征征、肝肝硬化等。硬化等。第二节第二节 脂类代谢的检验脂类代谢的检验一、脂质检测一、脂质检测-总胆固醇测定总胆固醇测定（一）总胆固醇测定（一）总胆固醇测定 胆固醇（胆固醇（cholesterol,CHO）是脂质的组成成分）是脂质的组成成分之一，人体含胆固醇约之一，人体含胆固醇约140g，广泛分布于全身各组织，广泛分布于全身各组织中，血液中的中，血液中的CHO仅有仅有10%20%是直接从食物中摄是直接从食物中摄取，其余主要由肝和肾上腺等组织自身合成。取，其余主要由肝和肾上腺等组织自身合成。CHO主主要经胆汁随粪便排出体外。要经胆汁随粪便排出体外。CHO是合成胆汁

22、酸、肾上是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素腺皮质激素、性激素及维生素D等的重要原料，也是等的重要原料，也是构成细胞膜的主要成分之一。构成细胞膜的主要成分之一。【参考值】【参考值】l成人成人2.85.20mmol/L为合适水平为合适水平l5.236.20mmol/L为边缘水平为边缘水平l6.20mmol/L为升高。为升高。一、脂质检测一、脂质检测-总胆固醇测定总胆固醇测定【临床意义】【临床意义】1.增高增高 见于见于 原发（遗传）及继发原发（遗传）及继发肝脏疾病：胆管阻塞、肝脏疾病：胆管阻塞、肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病等肾病综合征、类脂性肾病、慢性肾炎肾病等甲状腺功能减退、糖

23、尿病、甲状腺功能减退、糖尿病、cushing综合征综合征药物药物2.降低降低 见于见于严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化严重的肝脏疾病：如急性肝坏死或肝硬化严重的贫血；巨幼贫严重的贫血；巨幼贫甲亢、营养不良、恶性肿瘤。甲亢、营养不良、恶性肿瘤。一、脂质检测一、脂质检测-总胆固醇测定总胆固醇测定 甘油三酯甘油三酯(triglyceride,TG)由肝、脂肪组织及小肠合成。由肝、脂肪组织及小肠合成。正常人空腹时正常人空腹时TG仅占总脂的仅占总脂的1/4，主要存在于前，主要存在于前-脂蛋白和脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成，为细胞提乳糜颗粒中，直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成，为细

24、胞提供能量和贮存能量。它是动脉粥样硬化的重要因素之一。供能量和贮存能量。它是动脉粥样硬化的重要因素之一。【参考值】【参考值】0.561.7mmol/L；5.65mmol/L为极高水平。为极高水平。【临床意义】【临床意义】1.增高增高 见于见于动脉粥样硬化性心脏病；动脉粥样硬化性心脏病；原发性高脂血症、动原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。合征、妊娠、高脂饮食和酗酒等。2.降低降低 见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减低及严重肝衰竭等。

25、一、脂质检测一、脂质检测甘油三酯测定甘油三酯测定二、血浆脂蛋白检测二、血浆脂蛋白检测 脂蛋白（脂蛋白（LP）为水溶性复合物，由脂质和特异蛋）为水溶性复合物，由脂质和特异蛋白（载脂蛋白）结合而成。各种脂蛋白因所含脂类白（载脂蛋白）结合而成。各种脂蛋白因所含脂类及蛋白质的不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、及蛋白质的不同，其密度、颗粒大小、表面电荷、电泳行为及免疫性均有不同，采用电泳法或超速离电泳行为及免疫性均有不同，采用电泳法或超速离心法可将心法可将LP进行分类进行分类.临床应用临床应用 HDL/LDL内胆固醇的含量来反应其水平，内胆固醇的含量来反应其水平，HDL-C/LDL-C二、血清脂蛋白检测

26、二、血清脂蛋白检测 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）是颗粒最小，密）是颗粒最小，密度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。度最大的脂蛋白，主要由肝脏和小肠合成。HDL的组成中，蛋白质（的组成中，蛋白质（ApoA1、ApoA2为为主，占主，占90%）与脂质各占）与脂质各占50%，脂质中胆固醇，脂质中胆固醇占占20%。HDL的功能之一是运输内源性胆固醇的功能之一是运输内源性胆固醇至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。至肝脏处理，故有抗动脉粥样硬化作用。脂蛋脂蛋白电泳时，白电泳时，HDL位于位于-脂蛋白处。脂蛋白处。常规检查中，通过常规检查中，通过HDL中胆固醇（中胆固醇（HDL-C）的）的含量间接

27、反映含量间接反映HDL的水平。的水平。二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测HDL-C测定测定l【参考值】【参考值】0.91.55mmol/L；1.04mmol/L为合适水平，为合适水平，0.91mmol/L为减低。为减低。l【临床意义】【临床意义】HDL-C对诊断冠心病有重要价对诊断冠心病有重要价值，已知值，已知HDL-C与与TG呈负相关，也与冠心病呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。发病呈负相关。慢性肝炎亦会出现慢性肝炎亦会出现HDL-C增高。增高。动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖时，动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖时，HDL-C降低降低。二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测HDL-C测定测定 低密度脂蛋

28、白（低密度脂蛋白（LDL）是血清中携带）是血清中携带胆固醇的主要颗粒。胆固醇的主要颗粒。LDL是由极低密度胆是由极低密度胆固醇分解而成，固醇分解而成，LDL向组织及细胞内运送向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。胆固醇，直接促使动脉粥样硬化。日常分析中以日常分析中以LDL中胆固醇（中胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C）作为粥样硬化的风险指标之一。）作为粥样硬化的风险指标之一。二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测LDL-C测定测定l【参【参 考考 值】值】3.12mmol/L为合适水平，为合适水平，3.153.61mmol/L为边

29、缘升高，为边缘升高，3.62mmol/L为为升高。升高。l【临床意义】【临床意义】LDL-C水平升高与冠心病呈正水平升高与冠心病呈正相关。相关。l甲减、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖可增高甲减、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖可增高l甲亢、肝硬化、低脂饮食可减低甲亢、肝硬化、低脂饮食可减低二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测LDL-C测定测定l脂蛋白脂蛋白(a)检测检测l1963年发现。组成与结构类似于年发现。组成与结构类似于LDL，但分子量、，但分子量、颗粒较大，电泳较慢，含有颗粒较大，电泳较慢，含有Apo(a)为其特有。为其特有。l参考值：参考值：0300mg/Ll血浆血浆LP(a)升高是导致动

30、脉粥样硬化的独立危险因升高是导致动脉粥样硬化的独立危险因子子,因因Apo(a)与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，从而促进了斑块内血栓系统多个环节发挥作用，从而促进了斑块内血栓的发生。的发生。二、血清脂蛋白检测二、血清脂蛋白检测Lp（a）测定）测定三、血清载脂蛋白检测三、血清载脂蛋白检测（一）载脂蛋白（一）载脂蛋白A1测定测定 载脂蛋白载脂蛋白A1（apo-lipoprotein A1,Apo-A1）是）是HDL的主要载脂蛋白成分（占的主要载脂蛋白成分（占90%），），Apo-A1有有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，对防止清除组织内脂质和抗

31、动脉粥样硬化作用，对防止动脉粥样硬化的发生发展极为重要。动脉粥样硬化的发生发展极为重要。【参【参 考考 值】：值】：1.01.6g/L；apoA-apoA-降低：动脉粥样硬化的脂类危险因素之降低：动脉粥样硬化的脂类危险因素之一，也见于某些遗传性高脂血症，以及糖尿病、一，也见于某些遗传性高脂血症，以及糖尿病、肾病综合症脂代谢紊乱。肾病综合症脂代谢紊乱。（二）载脂蛋白（二）载脂蛋白B测定测定 （二）载脂蛋白（二）载脂蛋白B测定测定 载脂蛋白载脂蛋白B（apo-lipoprotein b,Apo-B）是）是LDL的主要载脂蛋白的主要载脂蛋白,起介导起介导LDL进入细胞进入细胞的作用，故的作用，故Ap

32、o-B是调节肝内、外细胞表面是调节肝内、外细胞表面LDL受体与血受体与血浆浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成之间平衡的作用，对肝脏合成VLDL有调节作用。有调节作用。【参【参 考考 值】值】0.61.12g/L。（三）载脂蛋白（三）载脂蛋白A/B比值比值（三）载脂蛋白（三）载脂蛋白A/B比值比值 Apo-A为高密度脂蛋白主要成分，为高密度脂蛋白主要成分，Apo-B为低密度脂蛋白主要成分。目前已知为低密度脂蛋白主要成分。目前已知HDL-C水平降水平降低或低或LDL-C水平升高，是导致动脉粥样硬化病变和冠心病水平升高，是导致动脉粥样硬化病变和冠心病发病的重要危险因子。发病的重要危险因子。【参【参

33、考考 值】值】计算法：计算法：Apo-A/B值为：值为：1.02.0。【临床意义】【临床意义】应用应用Apo-A/B比值比值1.0时对诊断冠心病的危时对诊断冠心病的危险度，较险度，较TC、TG、HDL-C、LDL-C更重要，其敏感度为更重要，其敏感度为87%，特异度为，特异度为80%。它是临床常用指标之一。它是临床常用指标之一。第六章第六章 心脏疾病的实验诊断心脏疾病的实验诊断心肌损伤时人体血液内某些物质的变化心肌损伤时人体血液内某些物质的变化1.1.酶和小分子蛋白质酶和小分子蛋白质:存在在心肌细胞质中，肌红蛋白、存在在心肌细胞质中，肌红蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及其同工酶、烯醇肌酸

34、激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶及其同工酶、烯醇化酶、化酶、a-a-羟丁酸脱氢酶。半衰期短，心肌细胞坏死停羟丁酸脱氢酶。半衰期短，心肌细胞坏死停止，恢复正常止，恢复正常2.2.结构蛋白质：肌球蛋白片段结构蛋白质：肌球蛋白片段(肌球蛋白轻链、肌球蛋白肌球蛋白轻链、肌球蛋白重链、心肌肌钙蛋白重链、心肌肌钙蛋白I I、心肌肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白T)T)3.3.线粒体：心肌线粒体上的线粒体天冬氨酸氨基转移酶线粒体：心肌线粒体上的线粒体天冬氨酸氨基转移酶（ASTM ASTM）和线粒体肌酸激酶（）和线粒体肌酸激酶（CK-MtCK-Mt），反映心肌损），反映心肌损伤的亚细胞水平伤的亚细胞水平4.4.心脏分泌的活性

35、多肽改变心脏分泌的活性多肽改变 BNP BNP第一节第一节 心肌损伤蛋白标志物测定心肌损伤蛋白标志物测定l由于心肌酶和心肌蛋白对急性心肌梗塞的诊断由于心肌酶和心肌蛋白对急性心肌梗塞的诊断具有特别重要性，故本节对它们作一简述。具有特别重要性，故本节对它们作一简述。心肌蛋白：重要的有肌钙蛋白心肌蛋白：重要的有肌钙蛋白T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I和和肌红蛋白等。肌红蛋白等。心肌酶：心肌内含有多种酶，心肌酶：心肌内含有多种酶，当心肌损伤时，它可释放入血，使血内相应酶当心肌损伤时，它可释放入血，使血内相应酶活性增高；活性增高；一一 肌红蛋白测定肌红蛋白测定（一）肌红蛋白（一）肌红蛋白 是一种氧结合蛋白，含有

36、亚铁血红素，能结是一种氧结合蛋白，含有亚铁血红素，能结合和释放氧分子，有贮氧和输氧的功能。合和释放氧分子，有贮氧和输氧的功能。Mb存在于心肌和存在于心肌和肌骼肌中，正常人血中含量很低，由肾排泄。当心肌和骨骼肌骼肌中，正常人血中含量很低，由肾排泄。当心肌和骨骼肌损害时，血中肌损害时，血中Mb升高，故测定升高，故测定Mb可用于诊断急性心肌梗可用于诊断急性心肌梗塞。塞。【临床意义】【临床意义】升地快，降地快，敏感性高，特异性差升地快，降地快，敏感性高，特异性差1.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 见表见表6-1。AMI发病后超过参考值上限的时间发病后超过参考值上限的时间为为24小时，高峰值的时间为小时，高峰

37、值的时间为612小时，恢复正常的时间小时，恢复正常的时间为为1830小时，对小时，对AMI的诊断灵敏度为的诊断灵敏度为50%59%，故是，故是AMI早期诊断指标早期诊断指标，610h无升高，可排除无升高，可排除AMI。2.其他升高其他升高 见于急性肌损伤、肾衰竭、心力衰竭和肌病等见于急性肌损伤、肾衰竭、心力衰竭和肌病等。二、心肌肌钙蛋白检测二、心肌肌钙蛋白检测 （二）肌钙蛋白测定（二）肌钙蛋白测定 肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponin,Tn）是）是骨骼肌的结构蛋白，存在于肌原纤维细丝中，由三种骨骼肌的结构蛋白，存在于肌原纤维细丝中，由三种结构不同的亚单位，即肌钙蛋白结构不同的亚单位，即肌钙蛋白

38、T（TnT）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白C（TnC）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白I（TnI）组成均由不同基因所编）组成均由不同基因所编码。通过影响钙的代谢对肌肉收缩起重要作用。码。通过影响钙的代谢对肌肉收缩起重要作用。心肌肌钙蛋白为心肌特异性的肌钙蛋白，利用抗心肌心肌肌钙蛋白为心肌特异性的肌钙蛋白，利用抗心肌肌钙蛋白的特异抗血清进行测定。在心肌受损时，肌钙蛋白的特异抗血清进行测定。在心肌受损时，cTn便释放出来，因此测定血清便释放出来，因此测定血清cTn浓度可反映心肌浓度可反映心肌受损的严重程度，对诊断受损的严重程度，对诊断AMI甚为重要。甚为重要。肌动蛋白肌动蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白TnT TnC Tn

39、I肌钙蛋白肌钙蛋白复合物复合物肌钙蛋白示意图肌钙蛋白示意图肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白C C：与钙结合的部分：与钙结合的部分肌钙蛋白肌钙蛋白I：含有抑制因子的部分：含有抑制因子的部分肌钙蛋白肌钙蛋白T：与原肌球蛋白结合部分：与原肌球蛋白结合部分troponin肌钙蛋白（肌钙蛋白（troponin）钙结合亚基钙结合亚基(Tn C)结合亚基结合亚基(Tn T)抑制亚基抑制亚基(Tn I)亚型亚型骨骼肌型和心骨骼肌型和心肌型相同肌型相同 快、慢骨骼肌型和快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受心肌型表达分别受不同基因调控不同基因调控 快、慢骨骼肌型和快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受心肌型表达分别受不同基因调控不

40、同基因调控cTNT和和cTNI被认为最具有心脏特异性被认为最具有心脏特异性外周血中的外周血中的 cTnl心心肌肌损损伤伤后后 3 38h8h后后即即可可在在外外周周血血测测得得,12,1224h24h达峰达峰l增高持续增高持续 7 71010天（天（cTnIcTnI）或或10101414天（天（cTnTcTnT）lcTn cTn 的血中半衰期约数小时的血中半衰期约数小时二、心肌肌钙蛋白检测二、心肌肌钙蛋白检测l临床意义临床意义 心肌损害高度特异、心肌损害高度特异、心梗时心梗时 序列改变、溶栓成功标志序列改变、溶栓成功标志（90min最大值）、延迟诊断的标志物最大值）、延迟诊断的标志物 不稳定性

41、心绞痛、心肌非特异性损伤不稳定性心绞痛、心肌非特异性损伤第二节、心肌酶检测第二节、心肌酶检测 （一）肌酸激酶测定（一）肌酸激酶测定 肌酸激酶（肌酸激酶（creatine kinase,CK）或肌酸磷酸激酶（）或肌酸磷酸激酶（creatine phosphatase kinase,CPK）,主要存在于骨骼肌、心主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。肌，其次存在于脑、平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。CK可逆地催化肌酸和可逆地催化肌酸和ATP生成磷酸肌酸和生成磷酸肌酸和ADP的反应，的反应，Mg2+是是CK的激活剂。正常人血清中的激活剂。正常人血清中CK含量甚微，当含量甚

42、微，当上述组织受损时，上述组织受损时，CK进入血液，则其含量可明显增高。进入血液，则其含量可明显增高。（一）肌酸激酶测定（一）肌酸激酶测定【临床意义】【临床意义】1.急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）发病后发病后CK出现时间早（出现时间早（38小时）小时），达峰值时间短（，达峰值时间短（1036小时），恢复时间快（小时），恢复时间快（7296小时）。在小时）。在AMI病程中，如病程中，如CK再次升高，往往说明心肌再再次升高，往往说明心肌再次梗塞。它是次梗塞。它是AMI早期诊断敏感指标之一。早期诊断敏感指标之一。2.心肌炎、肌肉疾病：心肌炎、肌肉疾病：CK活性也可升高。在骨骼肌损伤时，活性也可

43、升高。在骨骼肌损伤时，甚至在肌内注射某些药物以及在进行一些心脏疾病检查和甚至在肌内注射某些药物以及在进行一些心脏疾病检查和治疗，如心导管、电复律时均可引起治疗，如心导管、电复律时均可引起CK活性升高。活性升高。评价：中度敏感指标评价：中度敏感指标（二）肌酸激酶同工酶测定（二）肌酸激酶同工酶测定l（二）肌酸激酶同工酶测定（二）肌酸激酶同工酶测定 CK分子是由两个亚单位组成分子是由两个亚单位组成的二聚体，它的同工异构酶（同工酶，的二聚体，它的同工异构酶（同工酶，CKI）与）与CK具有相具有相同的生物活性，但在结构上存在着一定差异。根据电泳的同的生物活性，但在结构上存在着一定差异。根据电泳的移动速率

44、不同，将血清移动速率不同，将血清CK分成三种不同亚型：分成三种不同亚型：即快速即快速移动部分或脑型同工酶（移动部分或脑型同工酶（CK-BB，CK1），主要存在于脑、），主要存在于脑、前列腺、肠、肺；前列腺、肠、肺；中速移动部分由中速移动部分由M和和B单体结合而成，单体结合而成，称混合型同工酶（称混合型同工酶（CK-MB，CK2），主要存在于心肌中；），主要存在于心肌中；慢速移动部分或肌型同工酶（慢速移动部分或肌型同工酶（CK-MM，CK3），主要），主要存在于骨骼肌和心肌中。存在于骨骼肌和心肌中。l正常人血清中以正常人血清中以CK-MM为主，为主，CK-MB少量（低于总活性少量（低于总活性5%

45、），），CK-BB极微量。分析极微量。分析CK的不同类型，对判断血清的不同类型，对判断血清CK增高的鉴别诊断有重要价值。增高的鉴别诊断有重要价值。（二）肌酸激酶同工酶测定（二）肌酸激酶同工酶测定1.CK-MB增高增高 见于：见于：(1)急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）：38小时增高，达峰值时间小时增高，达峰值时间1030小时，恢小时，恢复时间复时间4872小时。若小时。若CK-MB仍保存在高水平，则意味着心肌坏死还仍保存在高水平，则意味着心肌坏死还继续进行；若恢复正常后再次升高，提示原梗塞部位扩展或有新的梗塞继续进行；若恢复正常后再次升高，提示原梗塞部位扩展或有新的梗塞出现。心绞痛、慢性心

46、房颤动、心包炎、安装起搏器、冠状动脉造影、出现。心绞痛、慢性心房颤动、心包炎、安装起搏器、冠状动脉造影、心脏手术等也可使其升高。心脏手术等也可使其升高。CK-MB高峰时间与预后有一定关系，高峰时间与预后有一定关系，CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好。高峰出现早者较出现晚者预后好。早期敏感，高度特异，常用指标早期敏感，高度特异，常用指标(2)肌病和肌萎缩肌病和肌萎缩 如肌营养不良、多发性肌炎、挤压综合征等，如肌营养不良、多发性肌炎、挤压综合征等，CK-MB水水平也增高。平也增高。2.CK-BB增高增高 见于见于脑组织损伤脑组织损伤肿瘤：肺、肠、胆、前列腺等部位的肿瘤：肺、肠、胆、前列腺等部位

47、的肿瘤；肿瘤；3.CK-MM增高与增高与CK总活性增高相似。总活性增高相似。（三）乳酸脱氢酶测定（三）乳酸脱氢酶测定（三）乳酸脱氢酶测定（三）乳酸脱氢酶测定 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LD）是一种糖酵解酶，主）是一种糖酵解酶，主要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、要存在于心肌、骨骼肌、肾脏，其次存在于肝、脾、胰、肺、肿瘤组织，红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，它可肿瘤组织，红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，它可进入血液，使知中进入血液，使知中LD水平升高。水平升高。【临床意义】【临床意义】LD升高见于：升高见于：心肌梗塞：心肌梗塞：达峰晚，持续时间长达峰晚，持续时间

48、长（7-14d）。若）。若LD升高后恢复迟缓或病程中再次升高，提示梗升高后恢复迟缓或病程中再次升高，提示梗塞范围扩大或再梗塞。塞范围扩大或再梗塞。排除标志，特异性低非确诊标志。排除标志，特异性低非确诊标志。肝脏疾病：急性肝炎和慢性活动性肝炎，肝癌尤其是转移性肝肝脏疾病：急性肝炎和慢性活动性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时显著升高；癌时显著升高；其他疾病：白血病、淋巴瘤、贫血、肌营养其他疾病：白血病、淋巴瘤、贫血、肌营养不良、骨骼肌损伤、胰腺炎、肺梗塞等不良、骨骼肌损伤、胰腺炎、肺梗塞等。（四）乳酸脱氢酶同工酶测定（四）乳酸脱氢酶同工酶测定l（四）乳酸脱氢酶同工酶测定（四）乳酸脱氢酶同工酶测定 由于

49、由于LD的特异性较差，故临的特异性较差，故临床上多测定床上多测定LD同工酶（同工酶（LD1LD5）。）。LD同工酶其生物活同工酶其生物活性相同，但电泳行为不同，它由五型组成，大致可分为三类：性相同，但电泳行为不同，它由五型组成，大致可分为三类：一类以一类以LD1（H4）为主，心脏为此类代表，）为主，心脏为此类代表，LD1占总酶活力占总酶活力50%以上；第二类以以上；第二类以LD5（M4）为主，以骨骼肌为代表，）为主，以骨骼肌为代表，其次为肝脏、血小板等；第三类以其次为肝脏、血小板等；第三类以LD3（H2M2）为主，此）为主，此类似肺及脾为代表，其次为脑、肠、淋巴与发泌腺等。因此，类似肺及脾为代

50、表，其次为脑、肠、淋巴与发泌腺等。因此，测定测定LD同工酶有助于病变组织的定位。同工酶有助于病变组织的定位。l【参【参 考考 值】值】l【临床意义】【临床意义】LD同工酶测定主要有助于同工酶测定主要有助于AMI或肝病的诊断。或肝病的诊断。LDLD1 1 （H H4 4）心肌心肌 LD LD2 2 （H H3 3M M）心肌心肌 LD LD3 3 （H H2 2M M2 2）肺、脾肺、脾 LD LD4 4 （HMHM3 3）肝、骨骼肌肝、骨骼肌 LD LD5 5 （M M4 4）肝、骨骼肌肝、骨骼肌 正常成人：正常成人：LDLD2 2LDLD1 1LDLD3 3LDLD4 4LDLD5 5 LD