小儿麻醉技术应用(幻灯).ppt

《小儿麻醉技术应用(幻灯).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿麻醉技术应用(幻灯).ppt（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、小儿麻醉技术应用(幻灯)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿特点，0 0至至1212岁的小岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位

2、及手术持续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药自己最熟悉、续时间，选用适当的麻醉方法及麻醉用药自己最熟悉、最有把握的方法与药物。除了掌握临床麻醉个体化的原最有把握的方法与药物。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处醉处理；从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处

3、理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异。下面就小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。小儿手术麻醉中应注意的几个问题提出探讨。一、术前访视与禁食必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信必须在术前对患儿进行访视，与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、任，与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史，有无麻醉史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊

4、，以及有无异常皮疹、及实验室检查，包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有无异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图，必要时线摄胸片等。手术当日了解血常规及出凝血时间、心电图，必要时线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情况等。告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4 48 8小时。禁食的目的是小时。禁食的目的是保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。保持胃空虚，以预防麻醉中呕吐、返流和误吸。6 6个月以内婴儿，麻醉前个月以内婴儿，麻醉前6h6h停止进牛奶及食物，麻醉前停止进牛

5、奶及食物，麻醉前2h2h还可进糖水还可进糖水或果汁清液。或果汁清液。6 63636个月小儿麻醉前个月小儿麻醉前6h6h，3636月以上的小儿，麻醉前月以上的小儿，麻醉前8h8h停止进牛奶或停止进牛奶或食物，麻醉前食物，麻醉前3h3h可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。最近的研究提示，术前最近的研究提示，术前2h2h进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前稳。建议术前2h2h应予清液，然后禁

6、食。应予清液，然后禁食。二、术前用药术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应。小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要麻醉前用药；10个月5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径，剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的。1、咪达唑仑0.250.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后1015min即产生镇静作用，2030min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间，对于离开家长和麻醉诱导没有回忆；2、地西泮0.10.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，约在20min内产生镇静作用；3、

7、芬太尼舌下含服10g/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监测脉搏血氧饱和度；4 4、氯胺酮、氯胺酮4 46mg/kg6mg/kg加阿托品加阿托品0.020.020.04mg/kg0.04mg/kg口服，用药后口服，用药后101015min15min可使小儿保持安静。临床研究表明：可使小儿保持安静。临床研究表明：大剂量氯胺酮（大剂量氯胺酮（8 810mg/kg10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，需慎重；慎重；氯胺酮氯胺酮4 46mg/kg6mg/kg与咪达唑仑与咪达唑仑0.250.250.5mg/kg0.5m

8、g/kg联合应用，可联合应用，可增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的增加镇静深度。值得注意的是，为减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（潜在危险性，应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg0.02mg/kg）。）。由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小由于口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿术前用药途径。而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。5 5、术前用药

9、注意事项：、术前用药注意事项：、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导、不主张术前肌注抗胆碱药，如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注。时静注。、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h2h口服西咪替丁口服西咪替丁7.5mg/kg7.5mg/kg或甲氧氯普胺或甲氧氯普胺0.1mg/kg0.1mg/kg，以提高胃内，以提高胃内pHpH，减少胃液量。，减少胃液量。、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗。、除非有特别指征（如先心病），最好避免使用阿片类药物，、除非有特别指征

10、（如先心病），最好避免使用阿片类药物，以免产生呼吸抑制。以免产生呼吸抑制。三、麻醉方法（一）全身麻醉（一）全身麻醉1 1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。般均采用气管内插管全麻。（1 1）优点：）优点：保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；有效控制肺泡通气，减少死腔通气；有效控制肺泡通气，减少死腔通气；便于麻醉期间的呼吸管理。便于麻醉期间的呼吸管理。（2 2）缺点：）缺点：气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明

11、显；增加，尤其在自主呼吸时更加明显；有呼吸道创伤的危险。有呼吸道创伤的危险。2、全麻诱导：（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表1表表1 1静脉诱导常用药物静脉诱导常用药物药名药名常用量（常用量（mg/kgmg/kg）硫喷妥钠硫喷妥钠3-63-6氯胺酮氯胺酮1-21-2依托咪酯依托咪酯0.3-0.40.3-0.4安定安定0.1-0.20.1-0.2咪唑安定咪唑安定0.1-0.40.1-0.4异丙酚异丙酚2-32-3-羟丁酸钠羟丁酸钠80-10080-100琥珀胆碱琥珀胆碱1-21-2阿屈可林阿屈

12、可林0.4-0.60.4-0.6维库溴胺维库溴胺0.09-0.10.09-0.1罗库溴铵罗库溴铵0.3-0.60.3-0.6（2 2）吸入麻醉药诱导：常用于）吸入麻醉药诱导：常用于6 6月到月到6 6岁的小儿。诱导前给予适当的岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（3 3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常

13、用药物为氯胺酮）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-5-8mg/kg8mg/kg，或咪唑安定，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。或，待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。（4 4）急诊饱食儿童麻醉诱导：）急诊饱食儿童麻醉诱导：.对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：对于快速诱导，原则上同成人，此外还应注意下列事项：a.a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg0.02mg/kg），以防止心动过缓。），以

14、防止心动过缓。b.b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为儿童药物分布容积大，用药量相对较大，异丙酚为35mg/kg35mg/kg，琥珀，琥珀胆碱为胆碱为1.52mg/kg1.52mg/kg。c.c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管。胃管。d.d.可应用西咪替丁（可应用西咪替丁（7.5mg/kg7.5mg/kg，口服或静注），以减少胃液，提高胃，口服或静注），以减少胃液，提高胃内内pHpH值。值。.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形）对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅

15、面部畸形），应选用清醒插管。，应选用清醒插管。.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可最大限度地减少更换较细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。细导管的必要性。调整套囊容量以保证适量的气体漏出。3、气管内插管：（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在10cmH2O时即有漏气，

16、则应更换大一号导管。导管的选择可参考表2。表2小儿气管内导管选择年龄内径（mm）法制号（f）早产儿2.5-3.011-13新生儿3.0136-12月3.51412-20月4.0162岁4.518大于2岁4年龄（岁）/4(4)(4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为到气管的距离约为9-10cm9-10cm，而气管长度为，而气管长度为4-6cm4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm2-3cm，因此，因此，2 2岁以下为岁以下为12cm12cm。2 2岁以上者可参考公式计算：插入深度岁以上者可参考公

17、式计算：插入深度（cmcm）=12+=12+年龄（岁）年龄（岁）/2/2（5 5）注意事项：）注意事项：插管前以面罩充分供氧；插管前以面罩充分供氧；放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；避免创伤；导管通过声门及环状软骨时应无阻力；导管通过声门及环状软骨时应无阻力；插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。再次听诊，以防导管脱出或插入过深。4 4、全麻维持：、全麻维持：（1 1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入，静

18、注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：吸入麻醉药的吸入麻醉药的MACMAC与年龄相关，早产儿和新生儿最低。与年龄相关，早产儿和新生儿最低。新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。制。吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑制，麻醉期间应进行辅助或控制呼吸。进行辅助或控制呼吸。（2 2）静脉全麻药维持：）静脉全麻药维持：氯胺酮：静注氯胺酮：静注1-2mg/k

19、g1-2mg/kg可维持可维持10-15min10-15min，肌注，肌注5-5-7mg/kg7mg/kg可维持可维持20-30min20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。循环的抑制等。-羟丁酸钠：静注羟丁酸钠：静注80-100mg/kg80-100mg/kg可维持可维持1-2h,1-2h,个别长达个别长达4 45h5h，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。，但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。异丙酚：可用于异丙酚：可用于3 3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.1-0.2mg/kg.min0.

20、2mg/kg.min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于抑制，应减少用量。最近研究指出：丙泊酚可用于3 3岁以下的小儿。岁以下的小儿。异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。以往异丙酚只应用于3 3岁岁

21、以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。想麻醉药。4 44343月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大较大(3(31212岁岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。

22、在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在应用术前药和未应用术前药小儿应分别为药小儿应分别为3.5mg/kg3.5mg/kg和和4mg/kg4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加；婴儿的诱导用量比儿童增加25%25%。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但。即小儿年龄愈小，按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。如果将小儿的有效剂量按体表面积计算时，则各年龄组间无显著差异。在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低在儿童，用异丙酚诱导能使心率降低10%10%20%20%，而

23、且年轻小儿应用，而且年轻小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。硫贲妥钠更为有效。罗库溴铵中时效甾类非去极化肌松药，是目罗库溴铵中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的效为维库溴铵的2/32/3，为药物代谢主要的原型，水，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重时效及药代动力学。在临床用药量范围

24、，无严重心血管不良反应。心血管不良反应。罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。罗库溴铵ED90ED90是是0.3mg/kg0.3mg/kg，按，按2 2倍倍ED90ED90剂量剂量（0.6mg/kg0.6mg/kg）给药，起效时间）给药，起效时间1 12min2min，如按，如按1.2mg/kg1.2mg/kg给药，可在给药，可在60s60s时达到满意的气管插管时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，

25、心率有时可加快，但无组胺释放作用。轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量常用剂量0.30.30.6mg/kg0.6mg/kg，维持，维持202024min24min。（二）部位麻醉随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力学的进一步理解和特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。特殊设备的应用，区域麻醉在儿科已被采用。1 1、局麻药在小儿的药理特点：、局麻药在小儿的药理特点：（1 1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加结果游

26、离局麻药浓度增加（2 2）6 6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%50%，新生儿的肝微粒，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。（3 3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。2 2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术。术。（1 1）门诊小手术可

27、在局部浸润麻醉下完成。）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。（2 2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%1%利多卡因利多卡因8-10mg/kg8-10mg/kg，加，加适量肾上腺素。适量肾上腺素。3 3、腰麻：、腰麻：（1 1）适应证：）适应证：5 5岁上行下肢或下腹部手术；岁上行下肢或下腹部手术；合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；存在恶性高热危险者。存在恶性高热危险者。（2 2）常用药及药量：）常用药及药量：罗哌卡因：罗哌卡因罗哌卡因：罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，作用时

28、间长，中枢神经构和药代动力学与布比卡因相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。高浓度（系和心脏毒性低。高浓度（0.5%-1%0.5%-1%）大剂量产生外科麻）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%-0.1%-0.2%0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。RopRop主要通过肝脏主要通过肝脏

29、代谢，代谢，RopRop血浆清除率取决于血浆清除率取决于RopRop游离分数，其清除依赖游离分数，其清除依赖肝脏肝脏P450P450酶的活性。酶的活性。临床应用：小儿脊麻罗哌卡因临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm0.15mg/cm椎管长度，小儿椎管长度，小儿骶管阻滞骶管阻滞0.15%-0.2%2mg/kg0.15%-0.2%2mg/kg。1%1%地卡因，婴幼儿用量为地卡因，婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg0.5-1.0mg/kg；小儿为；小儿为0.25-0.25-0.5mg/kg0.5mg/kg。表3腰麻用药及药量局麻药mg/岁mg/cm脊柱长维持时间普（h）普鲁卡因81.51地

30、卡因0.80.151.5-2.0罗哌卡因0.70.12-0.152.04 4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：、硬膜外阻滞和骶管阻滞：小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用，辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。小儿骶裂孔体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率体表标志明显，便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%96.%；但在；但在7 7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达滞失败率达14.5%14.5%。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到

31、。婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4T4水水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广。（1 1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。（2 2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。快，阻滞效果好，但麻醉平面容易升高。（3 3）常用药及药量：）常用药及药量：单次硬膜外阻滞时，常用单次硬膜外阻滞时，常用0.125%-0.25%0.125%-0.25%罗

32、哌卡因，用罗哌卡因，用量按量按0.06ml/kg.0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶节计算（阻滞平面从骶5 5开始计算）。开始计算）。连续硬膜外阻滞时用药见表连续硬膜外阻滞时用药见表4 4。表4硬膜外阻滞常用药局麻药浓度（%）用量(mg/kg)利多卡因0.7-1.58-10地卡因0.1-0.21.2-1.5罗哌卡因0.25-0.52四、术后镇痛病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)(PCA)应用于成人获得成功后，近几年开始应用于成人获得成功后，近几年开始应用于应用于5 5岁以上的小儿，年龄更小的患儿，可由护士控制岁以上的小儿，年龄更小的患儿，可由护士控制镇痛，患儿及其父母和护士对镇痛，患儿及

33、其父母和护士对PCAPCA技术的了解和掌握，是技术的了解和掌握，是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和行镇痛镇静的评估和SpO2SpO2的监测。对小儿疼痛估计不足，的监测。对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用作用强，要重视呼吸抑制副作用。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之

34、不应，呼吸抑制应立即呼叫氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。医师，及时处理。术后硬膜外镇痛：吗啡术后硬膜外镇痛：吗啡0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl0.04-0.05mg/kg+0.9%NaCl液液3-3-5ml5ml或吗啡或吗啡0.04mg/kg+0.04mg/kg+左旋布比卡因左旋布比卡因0.8mg/kg0.8mg/kg单次注射给单次注射给药。持续药。持续0.1%0.1%左旋布比卡因，每小时左旋布比卡因，每小时0.4-0.5mg/kg0.4-0.5mg/kg或持续或持续0.2%0.2%罗哌卡因，每小时罗哌卡因，每小时0.4mg/kg0.4mg/k

35、g。或用。或用0.1%0.1%罗哌卡因含罗哌卡因含芬太尼芬太尼3g/ml3g/ml，按，按0.1-0.3ml/kg.h0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入，但的速度持续注入，但1 1岁岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑制。五、术中输液的若干问题1 1、正常维持量（表、正常维持量（表5 5）：）：表表55小儿正常体液维持量小儿正常体液维持量体重体重ml/kg.dml/kg.hml/kg.dml/kg.h第一个第一个10kg100410kg1004第二个第二个10kg50210kg502第三个第三个10kg251210kg2512、体液生理缺失

36、量：主要指因禁食、禁水所致。体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。生理缺失量（生理缺失量（mlml）维持量（）维持量（mlml）禁食时间（禁食时间（h h）手术第一小时应补充手术第一小时应补充1/21/2缺失量，余下的在第二三小时内缺失量，余下的在第二三小时内输入。输入。3 3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/kg.h2ml/kg.h，中，中手术为手

37、术为4ml/kg.h4ml/kg.h，大手术为，大手术为6ml/kg.h.6ml/kg.h.因此，输液总量应为因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。4 4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以酸林格氏液补充，正常维持量以5%5%葡萄糖液和葡萄糖液和0.450.45生理盐水各生理盐水各1/21/2补充。补充。目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量

38、则用用5%5%葡萄糖液补充，按每小时葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg120300mg/kg的的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg20kg小儿，每小时维持输液量为小儿，每小时维持输液量为60ml60ml，输，输5%5%葡葡萄糖液萄糖液60ml60ml含葡萄糖含葡萄糖3g3g，即每小时输葡萄糖，即每小时输葡萄糖150mg/kg150mg/kg；10kg10kg小儿每小时输小儿每小时输5%5%葡萄糖液葡萄糖液40ml40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg200mg/kg，可以满足需要。

39、，可以满足需要。5 5、术中输血、术中输血（1 1）总血容量（）总血容量（ebvebv）的估算：早产儿为）的估算：早产儿为100-120ml/kg100-120ml/kg，新生儿为，新生儿为90ml/kg90ml/kg，1 1岁以内婴儿为岁以内婴儿为80ml/kg80ml/kg，1 1岁以上者为岁以上者为70ml/kg70ml/kg。（早产新生儿为。（早产新生儿为95ml/kg95ml/kg，足月新生儿为，足月新生儿为90ml/kg90ml/kg，1 1岁以内婴儿为岁以内婴儿为80ml/kg80ml/kg，1 1岁以上婴儿为岁以上婴儿为70ml/kg70ml/kg）（2 2）可耐受最大失血量（

40、）可耐受最大失血量（mablmabl）：）：mabl(ml)mabl(ml)（术前（术前hct-0.3hct-0.3）ebvebv/术前术前hcthct（0.30.3为可耐受的最低为可耐受的最低hcthct）（3 3）失血量小于）失血量小于mablmabl时，以等于失血量的胶体液或时，以等于失血量的胶体液或2-32-3倍失血量的乳酸林倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于格氏液补充。当失血量大于mablmabl时，必须输入红血球或全血，以维持时，必须输入红血球或全血，以维持hcthct在在30%30%以上。以上。6 6、小儿术中电解质紊乱的处理、小儿术中电解质紊乱的处理AA补钾血钾补钾血钾3

41、.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，治疗时可用治疗时可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.10.10.2ml/kg0.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠。；或用利尿剂及碳酸氢钠。BB补钠补钠低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒。高钠血症高钠血症时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用时，对因输入过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%5%葡萄糖液和利尿剂。葡萄糖液和利尿剂。77、术中酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，、术中酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH7.36pH7.36

42、，血浆，血浆HCO3-24mmol/LHCO3-24mmol/L即可诊断。应补碱量即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(mmol/L)=BD(碱缺碱缺)0.25kg)0.25kg；若给；若给5%5%碳酸氢钠，用量碳酸氢钠，用量(ml)=BDkg0.4(ml)=BDkg0.4，大约，大约BDBD值提值提高高2 2个需给个需给5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠1ml1ml。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析。可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进行进行 7、术中酸碱六、小儿麻醉的并发症（一）呼吸系统（一）呼吸系统1 1、呼吸道梗阻：、呼吸道梗阻：（1 1）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，

43、气管导管扭曲，喉头水肿，）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。（2 2）处理：）处理：未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。及时清除气管内和口腔内的分泌物。及时清除气管内和口腔内的分泌物。对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。以减少呕吐误吸的发生。固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。固定好并及

44、时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。于严重喉头水肿者应行气管切开。2 2、呼吸抑制：、呼吸抑制：（1 1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。制。（2 2）处理：）处理：必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。必须根

45、据小儿全身情况和耐受能力用药。一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。（二）循环系统（二）循环系统1 1、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。2 2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳骤停。、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳

46、骤停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。3 3、心跳骤停处理：、心跳骤停处理：压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压压胸部位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压婴儿二婴儿二乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/31/3，原则是对心前区有足够面积按压对心脏，原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力，胸廓前后径需压缩产生最高压力，胸廓前后径需压缩25%50%25%50%。节律：。节律：新生儿新生儿100120bpm100120bpm，婴幼，婴幼儿儿100bpm100bpm

47、，年长儿，年长儿80100bpm80100bpm，按压时间占心搏周期，按压时间占心搏周期30%30%。通气。通气/压胸比例为压胸比例为1 1：5 5。复苏用药：肾上腺素首剂复苏用药：肾上腺素首剂0.01mg/kg0.01mg/kg（0.1ml/kg10.1ml/kg1：1000010000）静注。在静注或骨髓无）静注。在静注或骨髓无法给药时，气管内给法给药时，气管内给0.1mg/kg0.1mg/kg（0.1ml/kg10.1ml/kg1：10001000），如），如35min35min后无效，可用首剂后无效，可用首剂的的1010倍量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧

48、、倍量给药。同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合。酸中毒代谢紊乱，应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合。室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（室颤：电去颤无效时需加用肾上腺素。（35min35min用药一次并逐次增量）。用药一次并逐次增量）。复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险。引起心肌缺血的危险。碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予碳酸氢

49、钠不作一线药物，当肾上腺素无效时，可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（冲洗（NSNS或或5%GS5%GS）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙）以免使其它药物沉淀。阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。镁血症）以及钙通道阻滞药中毒。多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压。剂量520uk/kg/min520uk/kg/

50、min。多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量多巴胺有正性肌力和正性频率作用。对肾和内脏血流有选择性作用。剂量25ug/kg/min25ug/kg/min。（三）体温异常（三）体温异常1 1、体温降低：、体温降低：（1 1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。低温液体和血液。（2 2）处理：保持室温）处理：保持室温24-2624-26；大量输库存血时；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。应加温；必要时应用保温毯保温。2 2、体温升高：、体温升高：（1 1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱）原因：室