小儿内科学一教案资料.ppt

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1、小儿内科学一第一节第一节 概概 论论急性呼吸道感染(ARTIs)为小儿时期的常见病，是影响儿童健康的主要疾病之一。积极采取措施、降低小儿呼吸道感染的死亡率，是21世纪世界儿童生存、保护和发展纲要规定的重要任务。第二节第二节小儿呼吸系统的免疫、小儿呼吸系统的免疫、解剖及生理特点解剖及生理特点一、免一、免 疫疫 功功 能能非特异性免疫功能低下非特异性免疫功能低下非特异性免疫功能低下非特异性免疫功能低下特特特特 异异异异 性性性性 免免免免 疫功能低下疫功能低下疫功能低下疫功能低下呼吸系统由鼻、咽、喉、气道和肺等器官组成，主要功能为呼吸，即吸入氧气、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二个环节是通气和换气

2、。呼吸道通常以喉环状软骨下缘为界分上、下呼吸道二部分。二、解二、解 剖剖 特特 点点 （一）上呼吸道（一）上呼吸道鼻鼻鼻窦鼻窦咽咽耳咽管耳咽管喉喉二、下呼吸道二、下呼吸道 气管气管 支气管支气管 肺泡肺泡三、三、生生理理特特点点呼吸特点呼吸特点呼吸节律不齐呼吸节律不齐呼吸频率快呼吸频率快呼吸呼吸(次次/分分)脉搏脉搏(次次/分分)呼吸呼吸/脉搏脉搏新生儿新生儿40451201401:31岁岁30401101301:31:42-3岁岁25301001201:31:44-7岁岁2025801001:48-14岁岁18-2070901:4成人成人20801:4呼吸功能特点呼吸功能特点 潜在能力差，易

3、发生低氧血症潜在能力差，易发生低氧血症（正常情况小儿（正常情况小儿2/52/5、成人、成人1/101/10肺组织肺组织工作）工作）总之，小儿呼吸生理特点：呼吸系统总之，小儿呼吸生理特点：呼吸系统功能负荷较重，而小儿储备能力较低，快功能负荷较重，而小儿储备能力较低，快是一种代偿措施，但发育不健全，易发生是一种代偿措施，但发育不健全，易发生呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的优越性：再生能力强，病后易恢复，后遗优越性：再生能力强，病后易恢复，后遗症少，生命力强。症少，生命力强。四、血四、血气气分分析析正常值正常值呼吸衰竭呼吸衰竭pH7.357.45PaO2801

4、00mmHg50mmHgSaO29197.7%50mmHgI型呼吸衰竭:PaO250mmHgII型呼吸衰竭:PaO250mmHgPaCO250mmHg小儿血气分析特点:pH偏低，与肾脏排酸功能尚不成熟有关，学龄前儿童、尤其婴幼儿PaO2比成人低，可能因肺发育不成熟、换气功能欠佳所致，大约712岁血气值可达成人水平。第三节第三节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,acuteupperrespiratoryinfection,AURIAURI)一、普通感冒(commoncold)重点难点重点难点 小婴儿上呼吸道感染的特点。小婴儿上呼吸道感

5、染的特点。二种特殊类型的上呼吸道感染病因和二种特殊类型的上呼吸道感染病因和临床特点。临床特点。英文关键词英文关键词commoncoldcommoncold普通感冒普通感冒pharyngo-conjunctivalfeverpharyngo-conjunctivalfever咽结合膜热咽结合膜热herpanginaherpangina疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎病原学 90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，以链球菌为最多。临床表现 大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽大年

6、龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛-。病程常在病程常在病程常在病程常在7 7 7 7天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有

7、脓性分泌物或局精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，腹痛，腹泻。吐，腹痛，腹泻。吐，腹痛，腹泻。吐，腹痛，腹泻。诊诊断断 症状 体征

8、实验室检查治 疗1.1.1.1.普通感冒不宜给予抗生素。普通感冒不宜给予抗生素。普通感冒不宜给予抗生素。普通感冒不宜给予抗生素。2.2.2.2.对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。可逆损害）；鼻塞，清除分泌物

9、。可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。3.3.3.3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续炎，无需用抗生素，除非这种症状持续炎，无需用抗生素，除非这种症状持续炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7 7 7 710101010天无改善天无改善天无改善天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、或反而加重或伴发热、白细胞增高、或反而加重或伴发热、白细胞增高、或反而加重或伴发热、白细胞增高、C C C C反应蛋白增高等，反应蛋白增高

10、等，反应蛋白增高等，反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生素。素。素。素。二种以咽炎为主要表现的特殊类型病毒感染（1）咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)：夏季流行。病原体为腺病毒。典型结合膜热：患者有发热、咽炎、及结合膜红三联征。为急性传染病，常伴有颈淋巴结肿大，但这些症状不必全具备。流行时有的具有咽炎或结膜炎，本病眼、咽症7日见好。（2）疱疹性咽峡炎(herpangina)：主要为柯萨奇病毒A组引起，

11、为夏秋季流行，发病急，以发热39.540.0，大儿童诉头疼、背疼，5岁以下儿童1/4有呕吐，在前咽、扁桃体、悬雍垂、软腭、咽后壁可见灰白色小丘疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程一周左右。第四节急性感染性喉炎(acuteinfectiouslaryngitis)重点难点急性感染性喉炎病因及临床表现。急性感染性喉炎病因及临床表现。喉梗阻分度。喉梗阻分度。急性感染性喉炎的治疗。急性感染性喉炎的治疗。英文关键词acuteinfectiouslaryngitis急性感染性喉炎病原体：能发生于上呼吸道感染的病毒和细菌都引起喉炎。临床表现：起病急，症状重，除发热外，主要为声嘶、犬吠样咳嗽，吸气性呼吸困难

12、，及缺氧表现：紫绀、烦躁不安，面色苍白，心率快，夜晚症状重。如发生喉梗阻，抢救不及时，可窒息死亡。临床将喉梗阻分四度一度：活动时出现吸气性喉鸣、呼吸困难。二度：安静时出现喉鸣、吸气性呼吸困难，肺部可闻管状呼吸音，心率增快。三度：除二度梗阻症状外，出现缺氧表现。四度：出现昏睡状态，由于无力呼吸，反出现暂时性安静，但面色苍灰，无呼吸音，仅气管传导音，心音低钝、弱，心率慢或快，不规则。诊断：声嘶、犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难。治疗：足量广谱抗菌素静脉使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制变态反应。强的松1mg/kgq46h。重症静脉甲基强的松龙；严重者气管切开。第五节急性支气管炎(acutebr

13、onchitis)重点难点急性支气管的病因。急性支气管的罗音特点。各种罗音的鉴别诊断。英文关键词acutebronchitis急性支气管炎病因：病因：引起上呼吸道感染病原体，也可引起支引起上呼吸道感染病原体，也可引起支气管炎。气管炎。临床表现：临床表现：可有干咳，继之有痰，呼吸稍快。可有干咳，继之有痰，呼吸稍快。二肺可闻少许干湿性罗音，罗音特点为多变。二肺可闻少许干湿性罗音，罗音特点为多变。胸部胸部X X线检查线检查：二肺纹理增深或正常。：二肺纹理增深或正常。治治疗疗排出分泌物。与上呼吸道感染相仿抗感染治疗。对症处理。各种罗音正常支气管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鸣

14、音。鼻鼾音。第六节第六节肺肺炎炎(pneumonia)内内容容1 1、病因、病因;2 2、病理生理及临床表现；、病理生理及临床表现；3 3、实验室检查；、实验室检查；4 4、XX胸片；胸片；5 5、诊断；、诊断；6 6、并发症；、并发症；7 7、几种不同类型肺炎鉴别诊断。、几种不同类型肺炎鉴别诊断。重点难点1 1、肺炎的主要症状、体征及重症肺炎的表、肺炎的主要症状、体征及重症肺炎的表 现（心衰、中毒性脑病）。现（心衰、中毒性脑病）。2 2、几种不同类型肺炎特点（腺病毒肺炎、几种不同类型肺炎特点（腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒 肺炎、支原体肺炎）

15、。肺炎、支原体肺炎）。3 3、肺炎治疗：包括抗菌药物的选择，剂量、肺炎治疗：包括抗菌药物的选择，剂量和疗程，心衰、中毒性脑病的处理，激和疗程，心衰、中毒性脑病的处理，激素应用指征。素应用指征。英文关键词pneumoniapneumonia肺炎肺炎CAPCAP社区获得性肺炎社区获得性肺炎HAPHAP院内获得性肺炎院内获得性肺炎bronchopneumoniabronchopneumonia支气管肺炎支气管肺炎adenoviruspneumoniaadenoviruspneumonia腺病毒肺炎腺病毒肺炎staphylococcalaureuspneumoniastaphylococcalaure

16、uspneumonia金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎respiratorysyncytialviruspneumoniarespiratorysyncytialviruspneumonia呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎mycoplasmapneumoniaepneumoniamycoplasmapneumoniaepneumonia肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 一、肺炎的分类（1）病理分类按病理累及的部位分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎（2）病原分类：实际应用中若病原确诊，可按确诊的病原分类命名，不能肯定病原时则按病理形态

17、分类。（细菌性、病毒性、支原体和真菌性等）（3）病程分类急性病程1个月迁延性病程13月慢性病程3个月（4）病情分类轻症重症（5）临床表现典型与否典型性肺炎非典型性肺炎（6）发生肺炎的地区社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）二、支气管肺炎(bronchopneumonia)小儿时期各型肺炎中以支气管肺炎常见。80%发生于1岁以内小儿，特别在营养不良、佝偻病和先天性心脏病患儿更易合并肺炎，且病情重，病死率高。（一）（一）病因病因病原体主要是由上呼吸道感染、支气管炎向下蔓延侵入和传播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原体：病毒、细菌。（二）（二）病理生理及临床表现病理生理及临床表现

18、诊断肺炎以共同的临床表现即三大症状（发热、咳嗽、气急或呼吸困难），一大体征（二肺罗音）。上呼吸道炎症蔓延支气管、肺泡充血水肿管腔狭窄、肺泡壁增厚，腔内充满炎性渗出物通气功能及换气功能障碍缺氧、二氧化碳潴留一系列全身症状：（1）低氧血症严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥散致血流，结果使动脉血散致血流，结果使动脉血散致血流，结果使动脉血散致血流，结果使动脉血PaO2PaO2、SaO2SaO2降低，造成低降低，造成低降低，造成低降低，造成低氧血症，为了代偿，患

19、儿可以呼吸加快、加深（辅助呼氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，最后导致呼吸衰竭（最后导致呼

20、吸衰竭（最后导致呼吸衰竭（最后导致呼吸衰竭（型呼衰）型呼衰）型呼衰）型呼衰）。（2）酸碱平衡失调严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，

21、出现呼酸。成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。造成混合性酸中毒。表现为：造成混合性酸中毒。表现为：造成混合性酸中毒。表现为：造成混合性酸中毒。表现为：pHpH下降，口唇樱下降，口唇樱下降，口唇樱下降，口唇樱红，呼吸加深。红，呼吸加深。红，呼吸加深。红，呼吸加深。PaOPaO2 2、SaOSaO2 2降低、降低、降低、降低、PaCOPaCO2 2升高（升高（升高（升高（IIII型呼衰）。型呼衰）。型呼衰）。型呼衰）。（3）心血管系统心血管系统：低氧、高二氧化碳心血管系统：低氧、高二氧化碳血症，可造成肺小动脉

22、反射性收缩，血症，可造成肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高。肺动脉高压加重右肺循环压力增高。肺动脉高压加重右心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者诱发心衰。心肌炎，二者诱发心衰。急性心力衰竭临床表现呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白，紫绀用肺炎不能解释；心率加快160180次/分以上或心音低钝，出现奔马律；肝脏迅速增大超过2公分以上；颈静脉怒张；尿少、无尿，颜面部、眼睑部、下肢浮肿。（4）神经系统缺氧、二氧化碳潴留使脑毛细血管扩张、血脑屏障及脑毛细血管通透性增加，脑细胞膜通透性发生改变，脑水肿，抑制呼吸中枢，中枢性呼衰。PaO24周，常在夜间和（或）清晨

23、发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1-4项为诊断基本条件。（四）哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状性呼吸困难者，称为哮

24、喘危重状态（哮喘持续状态，态，statusasthmaticusstatusasthmaticus）。如支气管阻塞未及时）。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（命，此时称之为危及生命的哮喘发作（lifelifethreateningasthmathreateningasthma）。）。九九哮喘分级哮喘分级哮喘的分级包括：病情严重程度分级哮喘控制水平分级急性发作严重度分级。1.病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依

25、据。55岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级评估指标评估指标评估指标评估指标间歇状态（第间歇状态（第间歇状态（第间歇状态（第1 1 1 1级）级）级）级）轻度持续（第轻度持续（第轻度持续（第轻度持续（第2 2 2 2级）级）级）级）中度持续（第中度持续（第中度持续（第中度持续（第3 3 3 3级）级）级）级）重度持续（第重度持续（第重度持续（第重度持续（第4 4 4 4级）级）级）级）日间症状日间症状日间症状日间症状2222天天天天/周，周，周，周

26、，2222天天天天/周，周，周，周，每天有症状每天有症状每天有症状每天有症状 每天持续有症状每天持续有症状每天持续有症状每天持续有症状发作间歇无症状发作间歇无症状发作间歇无症状发作间歇无症状 但非每天有症状但非每天有症状但非每天有症状但非每天有症状 夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒憋醒憋醒2222次次次次/月月月月 3 3 3 34 4 4 4次次次次/月月月月 1 1 1 1次次次次/周，周，周，周，经常出现，通常经常出现，通常经常出现，通常经常出现，通常 但非每晚有症状但非每晚有症状但非每晚有症状但非每晚有症状 每晚均有症状每晚均有症状每晚均有症状每晚均有症状 应急缓解药使用应急

27、缓解药使用应急缓解药使用应急缓解药使用2222天天天天/周周周周 2 2 2 2天天天天/周周周周 每天使用每天使用每天使用每天使用 每天多次使用每天多次使用每天多次使用每天多次使用 但非每天使用但非每天使用但非每天使用但非每天使用活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无 轻微受限轻微受限轻微受限轻微受限 部分受限部分受限部分受限部分受限 严重受限严重受限严重受限严重受限肺功能肺功能肺功能肺功能FEVFEVFEVFEV1 1 1 1 或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常 FEV FEV FEV FEV1 1 1 1 或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常 FEVFEV1

28、1或或或或PEF PEF PEF PEF FEVFEV1 1或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常预计值预计值预计值预计值80808080 预计值预计值预计值预计值80808080 60606060%79%79%预计值预计值预计值预计值预计值预计值预计值预计值60%60%60%60%PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变异率变异率变异率变异率PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变异率变异率变异率变异率PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变异率变异率变异率变异率PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变异率变异率变异率变异率 30%30%30%30%30%急性发作（需使用全身激素急

29、性发作（需使用全身激素急性发作（需使用全身激素急性发作（需使用全身激素治疗）治疗）治疗）治疗）0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 6 6 6 6个月内个月内个月内个月内2222次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级。次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级。次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级。次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级。5 5岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级评估指标评估指

30、标评估指标评估指标间歇状态（第间歇状态（第间歇状态（第间歇状态（第1 1 1 1级）级）级）级）轻度持续（第轻度持续（第轻度持续（第轻度持续（第2 2 2 2级）级）级）级）中度持续（第中度持续（第中度持续（第中度持续（第3 3 3 3级）级）级）级）重度持续（第重度持续（第重度持续（第重度持续（第4 4 4 4级）级）级）级）日间症状日间症状日间症状日间症状2222天天天天/周，周，周，周，2222天天天天/周，周，周，周，每天有症状每天有症状每天有症状每天有症状 每天持续每天持续每天持续每天持续有症状有症状有症状有症状发作间歇无症状发作间歇无症状发作间歇无症状发作间歇无症状 但非每日有症状

31、但非每日有症状但非每日有症状但非每日有症状 夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋憋憋憋醒醒醒醒无无无无 1 1 1 12 2 2 2次次次次/月月月月 3 3 3 34 4 4 4次次次次/月月月月 1 1 1 1次次次次/周周周周应急缓解药使应急缓解药使应急缓解药使应急缓解药使用用用用2222天天天天/周周周周 2 2 2 2天天天天/周周周周 每天使用每天使用每天使用每天使用 每天多次使用每天多次使用每天多次使用每天多次使用 但非每天使用但非每天使用但非每天使用但非每天使用活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无 轻微受限轻微受限轻微受限轻微受限 部分受限部分受限部分受限部分受限 严重受限

32、严重受限严重受限严重受限急性发作（需急性发作（需急性发作（需急性发作（需使用全身激素使用全身激素使用全身激素使用全身激素治疗）治疗）治疗）治疗）0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 6 6 6 6个月内个月内个月内个月内2222次需全身用激素治疗的发作，次需全身用激素治疗的发作，次需全身用激素治疗的发作，次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级根据发作的频度和严重度确定分级根据发作的频度和严重度确定分级根据发作的频度和严重度确定分级2.控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指

33、导治疗方案的调整以达到并维持哮喘到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。5岁儿童哮喘控制水平分级岁儿童哮喘控制水平分级特征特征特征特征 控制控制控制控制 部分控制部分控制部分控制部分控制 未控制未控制未控制未控制（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内出现以下周内出现以下周内出现以下周内出现以下1

34、1 1 1项特征）项特征）项特征）项特征）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内）周内）周内）周内）日间症状日间症状日间症状日间症状无（或无（或无（或无（或2222天天天天/周）周）周）周）2 2 2 2天天天天/周或周或周或周或2222天天天天/周但多次出现周但多次出现周但多次出现周但多次出现出现出现出现出现3333项部分控制特征项部分控制特征项部分控制特征项部分控制特征夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无 有有有有应急缓解药使用应急缓解药使用应急缓解药使用应急缓解药使用无（或无（或无（或无（或2222次次次次/周）周）周）周）2 2 2 2次次次次/周周周

35、周活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无 有有有有急性发作急性发作急性发作急性发作0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 2 2 2 23 3 3 3次次次次/年年年年 3 3 3 3次次次次/年年年年儿童哮喘控制水平分级特征特征特征特征 控制控制控制控制 部分控制部分控制部分控制部分控制 未控制未控制未控制未控制（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（满足以下所有条件）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内出现以下周内出现以下周内出现以下周内出现以下1 1 1 1项特征）项特征）项特征）项特征）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内）周

36、内）周内）周内）白天症状白天症状白天症状白天症状无（或无（或无（或无（或2222天天天天/周）周）周）周）2 2 2 2天天天天/周或周或周或周或2222天天天天/周但多次出现周但多次出现周但多次出现周但多次出现出现出现出现出现3333项部分控制特征项部分控制特征项部分控制特征项部分控制特征夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无 有有有有应急缓解药使用应急缓解药使用应急缓解药使用应急缓解药使用无（或无（或无（或无（或2222次次次次/周）周）周）周）2 2 2 2次次次次/周周周周活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无 有有有有肺功能肺功能肺功能肺功能（PEFPEFPEF

37、PEF或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）正常预计值或正常预计值或正常预计值或正常预计值或 3 3 3 3次次次次/年年年年3.哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常表现为进行性加重的过程，生，或原有症状急剧加重，常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及

38、生命，故应对病或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作严重度分级临临临临床特点床特点床特点床特点轻轻轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度危重度危重度危重度危重度气短气短气短气短走路时走路时走路时走路时说话时说话时说话时说话时休息时休息时休息时休息时体位体位体位体位可平卧可平卧可平卧可平卧喜坐位喜坐位喜坐位喜坐位前弓位前弓位前弓位前弓位讲话讲话讲话讲话方式方式方式方式能成句能成句能成句能成句成短句成短句成短句成短句说单字说单字说单字说单字精神意精神意精神意精神意识识识识可有焦虑、

39、烦燥可有焦虑、烦燥可有焦虑、烦燥可有焦虑、烦燥常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊呼吸呼吸呼吸呼吸频频频频率和率和率和率和节节节节律律律律增加增加增加增加增加增加增加增加常常常常30/min30/min30/min30/min不不不不规则规则规则规则儿童清醒儿童清醒儿童清醒儿童清醒时时时时正常呼吸正常呼吸正常呼吸正常呼吸频频频频率上限：率上限：率上限：率上限：年年年年龄龄龄龄 正常正常正常正常频频频频率率率率2222月月月月 60/min 60/min 60/min 60/min

40、2-122-122-122-12月月月月 50/min 50/min 50/min 50/min1-51-51-51-5岁岁岁岁 40/min 40/min 40/min 40/min6-86-86-86-8岁岁岁岁 30/min 30/min 30/min 30/min辅辅辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活助呼吸肌活助呼吸肌活动动动动及三凹征及三凹征及三凹征及三凹征一般没有一般没有一般没有一般没有通常有通常有通常有通常有通常有通常有通常有通常有胸腹反常运动胸腹反常运动胸腹反常运动胸腹反常运动哮哮哮哮鸣鸣鸣鸣音音音音散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响

41、亮、弥漫响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相减弱乃至消失减弱乃至消失减弱乃至消失减弱乃至消失临临临临床特点床特点床特点床特点轻轻轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度危重度危重度危重度危重度脉率脉率脉率脉率略增加略增加略增加略增加增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则减慢或不规则儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：年年年年龄龄龄龄 正常脉率正常脉率正常脉率正常脉率2-122-122-122-12月月月月 160/min 160/min 160/min 160/min1 1 1 1

42、2 2 2 2岁岁岁岁 120/min 120/min 120/min 120/min2 2 2 28 8 8 8岁岁岁岁 110/min 110/min 110/min 110/min奇脉奇脉奇脉奇脉不存在不存在不存在不存在10mmHg10mmHg10mmHg80%80%606080%80%60%60%或治疗效应维或治疗效应维或治疗效应维或治疗效应维持持持持2h2h33%33%PaOPaOPaOPaO2 2 2 2（吸空气）（吸空气）（吸空气）（吸空气）和和和和/或或或或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2正常正常正常正常不必常规检测不必常规检测不必常规检测不必常规检测45mmHg

43、45mmHg45mmHg60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg60mmHg60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg；可能有呼衰可能有呼衰可能有呼衰可能有呼衰呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭SaOSaOSaOSaO2 2 2 2（吸空气）（吸空气）（吸空气）（吸空气）95959191959590%90%小小小小龄龄龄龄儿童儿童儿童儿童较较较较年年年年长长长长儿和成人更易儿和成人更易儿和成人更易儿和成人更易发发发发生高碳酸血症生高碳酸血症生高碳酸血症生高碳酸血症(低通气低通气低通气低通气)十治疗（一）哮喘治疗

44、的目标（一）哮喘治疗的目标（1 1）达到并维持症状的控制；（）达到并维持症状的控制；（2 2）维持正常活）维持正常活动，包括运动能力；（动，包括运动能力；（3 3）维持肺功能水平尽量接）维持肺功能水平尽量接近正常；（近正常；（4 4）预防哮喘急性发作；（）预防哮喘急性发作；（5 5）避免因）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（哮喘药物治疗导致的不良反应；（6 6）预防哮喘导）预防哮喘导致的死亡。致的死亡。（二）哮喘防治原则（二）哮喘防治原则哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1):(

45、1)急性发急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长

46、期管理中的作用。济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。（三）长期治疗方案根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案第第第第1 1 1 1级级级级第第第第2 2 2 2级级级级第第第第3 3 3 3级级级级第第第第4 4 4 4级级级级第第第第5 5 5 5级级级级哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激动剂受体激动剂

47、受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂控制药物控制药物控制药物控制药物选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种低剂量吸入糖皮质激低剂量吸入糖皮质激低剂量吸入糖皮质激低剂量吸入糖皮质激素（素（素（素（ICSICSICSICS）低剂量低剂量低剂量低剂量ICSICSICSICS加加加加LABALABALABALABA中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICSICSICSICS加加加加LABALABALABALABA中高剂量中高剂量中高

48、剂量中高剂量ICS/LABAICS/LABAICS/LABAICS/LABA加加加加LTRALTRALTRALTRA和和和和/或缓释茶或缓释茶或缓释茶或缓释茶碱加口服最小剂量碱加口服最小剂量碱加口服最小剂量碱加口服最小剂量的糖皮质激素的糖皮质激素的糖皮质激素的糖皮质激素白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂（LTRALTRALTRALTRA）中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICSICSICSICS中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA或或或或缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量IC

49、S/LABAICS/LABAICS/LABAICS/LABA加加加加LTRALTRALTRALTRA和和和和/或缓释茶或缓释茶或缓释茶或缓释茶碱加抗碱加抗碱加抗碱加抗IgEIgEIgEIgE治疗治疗治疗治疗*低剂量低剂量低剂量低剂量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA中高剂量中高剂量中高剂量中高剂量ICS/LABA ICS/LABA ICS/LABA ICS/LABA 加加加加LTRALTRALTRALTRA或缓释茶碱或缓释茶碱或缓释茶碱或缓释茶碱低剂量低剂量低剂量低剂量ICSICSICSICS加缓释茶碱加缓释茶碱加缓释茶碱加缓释茶碱5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童

50、哮喘的长期治疗方案第第第第1 1 1 1级级级级第第第第2 2 2 2级级级级第第第第3 3 3 3级级级级第第第第4 4 4 4级级级级第第第第5 5 5 5级级级级哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速按需使用速按需使用速按需使用速效效效效2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂动剂动剂按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂控制药物控制药物控制药物控制药物选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用一种选用