山东省护理文书书写格式及基本要求.ppt

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1、山东省护理文书书写格式及基本要求 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望护理文书书写的意义（5条）n1.护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平。n2.病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。n3.在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。n4.在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。n5.病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验的标准之一。医疗事故处理

2、条例（分2种病历资料）n1.客观性病历资料:门诊病历、入院记录门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。n2.主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录病程记录。患者无权复印。n注意：病历应在注意：病历应在医患双方在场时封存或启封时封存或启封。以上规定是对我们医护人员的一种自我保护措施。医疗机构病历管理制

3、度n严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历销毁、抢夺、窃取病历。(如有患者抢夺病历可报110处理）n病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。（医务科管理严格）身份证申请复印病历资料。（医务科管理严格）护理文书的组成护理文书的组成分两部分：（一种存放一种不存放，共分两部分：（一种存放一种不存放，共6项内项内容容)1.存放在住院大病历内的护理文书：存放在住院大病历内的护理文书：(4项项)n体温单体温单n医嘱单（医护）医嘱单（医护）n危重患者护理记录单危重患者护理记录单n手术清点记录单手术清点记

4、录单 护理文书组成护理文书组成2.不存放在住院大病历内的护理文书：不存放在住院大病历内的护理文书：(2项）项）n护理日夜交班报告（科内保存护理日夜交班报告（科内保存1年）年）n体温记录本（科内保存体温记录本（科内保存2年）年）护理文书书写的一般要求（分护理文书书写的一般要求（分5项项内容）内容）n版面字迹的要求n书写完成时间的要求n眉栏、项目填写的要求n规范署名的要求n修改符的使用要求体体 温温 单：项目填写（一）单：项目填写（一）n眉栏项目均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。（工整清晰即可）n“日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月

5、者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用“、”连接。注：不足连接。注：不足1个月写天数，不足个月写天数，不足1岁写月份。岁写月份。n40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目(转出、请假、外出），除死亡时间外其它项目都按要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写“停”字，体温单下面手术后天数不写“停手术”。死亡时间应当以“死亡于x 时x分”的中文方式表述。时间按24小时制,精确到分钟,如:”8时30分”（用

6、阿拉伯数字表示）n转科时转出不用写，由接收科室将“转入”写在转入的相应时间格内，与前面的体温、脉搏等相连。体温单：患者外出的处理（二）n“外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，（如无医嘱也要记录在交班报告上）外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明（体温单上取消请假、外出、回家的时间).n患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体体 温温 单：手术天数的填写（三）单：手术天数的填写（三）n手术当日用红笔在体温单的相应时间内填写“手术”，手术后的天数当天写为0（

7、不可在写手术），术后手术日数连续填写1414天天，如在14天内又做手术，则第二次第二次手术日数作为分子分子，第一次第一次手术日数作为分母分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、14；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是：111、222、333（4）、1444、14131313.体温单：体温测量频次（四）n常规体温每日每日15：00测试一次测试一次。n新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（7：00、15：00）根据病人的情况可多测但不可少于2次的测量，手术3天后体温正常者改常规测

8、试。（但现在手术科室术后测2次至出院也可以。）n发热病人体温在37.5 者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 之下者，23：00（晚11点）和晨3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延体温正常后连测三次（时间顺延4 4小时一次），再改常规测试。小时一次），再改常规测试。体温单：物理降温（五）n体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）需复试，并在体温符号()的右上角用红笔画复试符号“”（骤然上升是指相邻2次体温而言，不受时间的限制）n物理降温半小时后加试体温。n体温下降时用红表示，并用红色虚线与降温前的体温相连；n体温上升时，用蓝黑色水笔将“”绘制在两竖格之间的竖线

9、上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。n体温不升者在35横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写体温“不升”，不与下次测试的体温相连，但脉搏与呼吸照常记录。（原则：生命体征是不可分割的）体 温 单：呼吸、血压、体重（六）n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。使用呼吸机者用使用呼吸机者用上下错开填上下错开填写。写。n血压、体重的记录：按医嘱医嘱或者护理常规护理常规测量（护理常规是指每天测一次体温、脉搏、呼吸，血压每周测一次），每周每周至少一次至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车”或“卧

10、床卧床”表示。n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7：00）填写于该栏目的相应格内。“”米字为大、小便失禁。出、入量每24小时记录一次。（如病人昨天下午3点入院到第二天7点就总结这一时间段的出入量，再从第二天的早晨7:00到明晨7:00整24小时总结一次即可）体温单（七）n脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。n大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写（在家大便也算)。用表示大便失禁，用表示有假肛，E表示灌肠后大便次数多，1E表示灌肠后大便次数为1次；11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。2次灌

11、肛后表示2.危重护理记录危重护理记录书写的基本要求书写的基本要求n使用蓝黑笔记录。使用蓝黑笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。n书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05危重护理记录单危重护理记录单修改方法修改方法n书写过程中若出现错误的修改方法：书写过程中若出现错误的修改方法：如本人书写时发现错误，自己在错误处用如本人书写时发现错误

12、，自己在错误处用蓝黑墨蓝黑墨水笔画水笔画两条横线（两条横线（修改符修改符）后继续书写。）后继续书写。如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人书写完毕后发现错误，自己在如本人书写完毕后发现错误，自己在 错误处使用错误处使用蓝黑墨水笔画蓝黑墨水笔画修改符修改符 后，在错误处上方写上修改字词，后，在错误处上方写上修改字词，并在修改处下方标明时间。并在修改处下方标明时间。如：如：呼吸呼吸 呼西呼西 2004-05-19；09：10危重护理记录单危重护理记录单修改方法修改方法如上级护师检查后修改，应由上级护师用如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水红水笔笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，在

13、修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方用蓝笔书写修改时间，修改者签名需用下方用蓝笔书写修改时间，修改者签名需用红水红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改修改者者/记录者记录者 如：如：呼吸呼吸 呼西呼西 2011-02-03；10:20n修改处保持原记录清晰可辨，修改处保持原记录清晰可辨，关键词语关键词语不得修改，不得修改，且且一面一面不超过不超过两处两处。（就象老师批作业一样用红。（就象老师批作业一样用红笔）笔）危重护理记录单危重护理记录单内容要求内容要求n患者的基本信息患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和

14、时间等n记录的主要内容：记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。n内容要有连续性，体现护理的动态过程。（上一班有措施，下一班要有观察和效果）危重护理记录单危重护理记录单记录要求记录要求当根据相应专科的护理特点书写（当根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）如手术和非手术的不同特点）：n病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者2424小时内病情观察情况、小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、治疗、护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状

15、况、伤口情况、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等引流情况等n抢救病人时应随时记录病情变化；抢救病人时应随时记录病情变化；n每班应有交接班小结；每班应有交接班小结；n每班小结出入量，大夜班护士每每班小结出入量，大夜班护士每2424小时总结一次小时总结一次（7:007:00），并记录在体温单的相应栏内。），并记录在体温单的相应栏内。危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n各班病情小结的出入量需用各班病情小结的出入量需用红双线红双线在数在数字下标识如：各班出入量小结：如入量字下标识如：各班出入量小结：如入量300300n2424小时总结的出入量需用红双线在数字小时总

16、结的出入量需用红双线在数字下做标识：下做标识：300300危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次其中体温至少每日测4次并记录(8、12、16、20或24时）。n病情记录频次：随病情变化及时记录，可2小时也可4小时总结一记录（只可多记不可少记），因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。n签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。手术清点记录单手术清点记录单记录要求（针对手术室）记录要求（针对手术室）n用蓝黑水笔填写

17、，字迹清楚、整齐，不漏项。n术前核对手术包中器械及辅料的名称数量，逐项填写。n术中所用器械、敷料术前要清点数量；术中交接班时，巡回护士如实记录器械、辅料清点的情况；术中追加的器械、辅料均应及时记录。所填项目不能为空格，未用的空格需打“单条对角线”填满，如：n手术所用的无菌包及植入体内的器具标识经核对无误后粘贴于其背面。n器械护士、巡回护士在记录单上签全名日夜交班报告书写的基本要求书写的基本要求n眉栏项目填写完整，白班用蓝黑笔，夜班用红笔。n书写顺序：出科、入科、病危、病重、当日手术、病情变化、次日手术及特殊检查治疗者，外出请假及其他情况者。n左侧栏：床号姓名共占一行，诊断占一行，用蓝黑笔书写。

18、新入、手术独占一行用红水笔书写（不加引号）。日夜交班报告书写的基本要求书写的基本要求 n出科患者要交：床号、姓名、诊断、住院天数、归转及离开时间，转科者写明转往何处。最后一个出院病人写完后空两行再写其他住院患者的交接内容，病人与病人之间也要空两行。n交班首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间（24小时制）。n新入或转入患者要交：性别、年龄、入院时间、方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。n病重、病危患者要记录：床号、姓名、诊断。其详细内容可见危重护理记录单，不要在交班上重复写。n当日手术者要交去手术室的时间、麻醉方式、手术名称、返回时间、一般情况、清醒时间、主要治疗、刀口及各种引流情况等。n病情变化者要交生命体征、主要病情变化、二便情况、治疗措施、护理要点、后续观察要点。日夜交班报告日夜交班报告书写的基本要求书写的基本要求n实习护士实习护士书写的病历，必须经书写的病历，必须经带教护理人员带教护理人员审阅、审阅、修改，修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。老师学生n试用期护士试用期护士必须经过必须经过本医疗机构本医疗机构合法执业护理人合法执业护理人员审阅、修改，员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。n重症室可简写护理交班但不可去掉交班（详见危重护理记录单）。