小血管病变的介入治疗.ppt

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1、小血管病变的介入治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定定 义义 冠状动脉造影确定的参照血管直径 2.75mm。而从治疗策略和疗效上考虑，倾向于2.5mm。注意区别真伪，某些情况下CAG提示小血管病变，但IVUS测量则可为大血管伴弥漫性病变。小血管病变易患人群小血管病变易患人群性别：女性。种族：亚洲人，尤其印度人。合并疾病：糖尿病小血管病变特点小血管病变特点介入治疗中小血管占的比例达30-50%。解剖学特点：长病变、弥漫性病变、分 叉及弯曲 病变，合

2、并钙化。小血管病变治疗策略小血管病变治疗策略药物治疗：Nitroglycerin、blockers、Calcium channel blockers、ACEI、ARB、Statins、Aspirin。介入治疗：发展快，日趋成熟。外科CABG：小血管管径小，难以为桥血管提供有效的径流，易致桥血管晚期功能障碍或闭塞。小血管病变介入治疗适应症小血管病变介入治疗适应症供血范围大引起临床症状影响预后供血范围大的小血管供血范围大的小血管引起症状的小血管病变引起症状的小血管病变小血管病变介入治疗的难点小血管病变介入治疗的难点术中：导引导管嵌顿、导丝、球囊、支架通过困难、撕裂夹层、急性闭塞、残余狭窄产生。术后

3、：再狭窄率、MACE事件。减少晚期管腔丢失，降低小血管再狭窄是介入治疗的关键。晚期管腔丢失的影响在小血管中放大晚期管腔丢失的影响在小血管中放大小血管介入治疗策略小血管介入治疗策略血管内超声及心肌血流储备分数的应用。单纯球囊成形术：普通球囊、切割球囊、药物球囊。支架植入术：金属裸支架、药物支架。小血管病变介入治疗小血管病变介入治疗血管内超声血管内超声准确判断病变直径、长度以及病变特点。准确判断支架帖壁、覆盖情况。IVUS指导下，小血管支架植入术后RS、MACE事件均明显降低。344344例患者，例患者，419419处病变，处病变，CAGCAG血管内径血管内径2.75mm2.75mm，IVUSIV

4、US与与QCAQCA差值差值1.330.52mm1.330.52mmIVUS准确判断病变大小准确判断病变大小心肌血流储备分数心肌血流储备分数明确病变是否引起心肌缺血，评价是否行PCI治疗。单纯球囊扩张与金属裸支架单纯球囊扩张与金属裸支架由于小血管病变解剖学特点，单纯普通球囊扩张成功率低，并发症高，RS高。PTCA与支架植入对比研究与支架植入对比研究切割球囊切割球囊Lijima等研究显示，切割球囊与普通球囊及支架相比，术后RS、MACE均明显降低。Chung等对小血管开口病变研究示：支架组获得较好的术后即刻最小血管直径，但切割球囊组术后6月RS优于支架组。切割球囊、普通球囊、支架植入对比研究切割

5、球囊、普通球囊、支架植入对比研究组 别再狭窄率MACE切割球囊组31%20.3%普通球囊组46.5%37.3%支架植入组43.9%33.3%P 值0.0480.036327327处病变分别为切割球囊组处病变分别为切割球囊组8787、普通球囊组、普通球囊组130130、支架植入组、支架植入组110110结论：小血管病变切割球囊优于普通球囊组及支架植入组结论：小血管病变切割球囊优于普通球囊组及支架植入组药物涂层球囊药物涂层球囊抗增生药物涂于球囊表面，球囊短暂扩张过程中，药物被挤压到狭窄的血管壁中。PEPCAD I对照研究：药物涂层球囊在再狭窄及主要心脏不良事件上，均优于对照组。BELLO实验显示：

6、DEB组可减少晚期管腔丢失事件，但却拥有与PES组相似的再狭窄率与血运重建率。PEPCAD I对照研究对照研究药物球囊组药物球囊组8282例，药物球囊例，药物球囊+祼支架组祼支架组3232例例药物涂层球囊对比药物洗脱支架 182 182名小血管病变（小于名小血管病变（小于2.8mm)2.8mm)患者，随机分为：紫杉醇患者，随机分为：紫杉醇DEB+DEB+紫杉醇紫杉醇BMS BMS（n=90n=90）及）及Taxus LibertTaxus Libert紫杉醇药物洗脱支架（紫杉醇药物洗脱支架（paclitaxel-eluting stentspaclitaxel-eluting stents，P

7、ESPES）(n=92)(n=92)，DEB组6个月造影随访率为86.2%，PES组为83.7%，临床随访率接近100%。DEB组支架/球囊内晚期管腔丢失（0.25mm）（主要终点）结果不劣于PES组，甚至优于对照组。两组间在6个月再狭窄事件与靶病变血管重建（TLR)临床结果或主要不良事件上无差异。研究结果显示不存在支架内血栓。MACEDEBPESP值值晚期管腔晚期管腔丢丢失失mm0.080.380.290.440.001再狭窄再狭窄8.9%14.1%0.25靶病靶病变变血管重血管重建建4.4%7.6%0.37主要心主要心脏脏不良不良事件事件7.8%13.2%0.77药物支架药物支架药物支架对

8、于小血管介入是一个里程碑。抑制血管内膜增生，获得满意的术后即刻管腔直径，减少LL的发生。药物支架药物支架病病 例例 分分 享享 1男性，74岁。主诉：反复胸痛3年，加重3天。现病史：患者3年前出现胸痛，胸骨中下段后闷痛感，上四楼症状发作，休息后缓解，持续约30分钟，未予进一步诊治。3天前慢走500米症状发作，持续1小时症状缓解，伴出汗，反复发作。既往“高血压病3级”病史8年、“2型糖尿病”病史8年。PE:P83次/分，BP168/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR83次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。ECG:窦性心律，V4-6导联ST段压低，T波倒置。心肌损伤标志物：TN

9、I2.34ng/ml，CKMB24ng/ml。BNP1687pg/ml。冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉三支病变：左前降支近中段80%弥漫性不规则狭窄，左回旋支中段99%次全闭塞，右冠近段70%管状狭窄，后降支近段70%弥漫性狭窄。分期行PCI，首先干预左回旋支病变，1周后干预左前降支左回旋支左回旋支PCI术术指引导管：指引导管：6F XB3.56F XB3.5，导丝：，导丝：Pilot 50 Pilot 50 球囊：球囊：Voyager 2.020mmVoyager 2.020mm支架：支架：BUMA 2.530mmBUMA 2.530mm左前降支左前

10、降支PCI术术指引导管：指引导管：6F XB3.56F XB3.5，导丝：，导丝：FielderFielder双导丝；双导丝；球囊：球囊：Scoreflex 2.015mmScoreflex 2.015mm Ryujin 2.015mmRyujin 2.015mm，支架：垠艺，支架：垠艺 2.528mm 2.528mm、BUMA 2.7525mmBUMA 2.7525mm病病 例例 分分 享享 2男性，70岁。主诉：反复胸痛1年，再发1天。现病史：患者1年前出现胸痛，胸骨下段后e胀痛感，多于夜间睡眠时发作，持续数分钟自行缓解，未予进一步诊治。入院前1天症状再发，性质同前。否认“高血压病3级、糖

11、尿病”等病史。PE:P70次/分，BP120/75mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR70次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。ECG:窦性心律，II、III、aVF导联见病理性Q波。心肌损伤标志物：均阴性。冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果冠状动脉单支病变，左前降支近段60%弥漫性狭窄，中段75%弥漫性狭窄，第2对角支开口60%偏心性狭窄，第3对角支开口85%偏心性狭窄，余未见异常。PCI干预左前降支病变左前降支左前降支PCI术术指引导管：指引导管：6F XB3.56F XB3.5，导丝：，导丝：Fielder,BMWFielder,BMW，球囊：，球囊：Scoreflex 2.015mmScoreflex 2.015mm Voyager NC 2.7520mm;Voyager NC 2.7520mm;支架：支架：XIENCE V 2.7523mmXIENCE V 2.7523mm小小 结结小血管病变介入治疗难度大，再狭窄率高。选择合适的适应症。根据具体病变，选择最佳的PCI治疗策略。