糖尿病讲座.ppt

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1、糖尿病讲座糖尿病讲座n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录2中国30年流调显示糖尿病患病率急速增长3中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p特点n2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7%n经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村n未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%n男性、低教育水平是糖尿

2、病的易患因素男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%n表型特点我国糖尿病患者BMI25kg/m2，餐后高血糖比例高n国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加n糖尿病合并心血管疾病常见我国糖尿病流行的特点和原因p原因n城市化n老龄化n生活方式改变n肥胖和超重比例增加n筛查方法n中国人的易感性n糖尿病患者生存期增加4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿

3、病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录5p诊断标准的设定n糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果n采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准n目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病p糖尿病漏诊率n指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高n建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查n理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定6中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖代谢状态分类WHO 1999中华医学会糖尿病学分会.中国2型

4、糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.7糖尿病的诊断标准8注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖尿病病因学分类WHO 19999中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防

5、n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录102型糖尿病防治中三级预防概念11中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.一级预防策略2型糖尿病的高危因素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.12一级预防策略成人中糖尿病高危人群的定义中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.13一级预防策略中华医学会糖尿病

6、学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.14二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.15三级预防策略血糖控制：年龄较大、病程较长和已发生心血管疾病

7、的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.16n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录17糖尿病管理五方面

8、内容18p糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于：n高血糖的控制n其他心血管疾病危险因素的控制n不良生活方式的改善p控制糖尿病的治疗方法n不仅需要药物治疗n还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗p糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。糖尿病的教育和管理19中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，因此应给与糖

9、尿病患者终身的密切医疗关注n近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症n远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命p目标和形式p形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导p目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理基本原则、目标形式20中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖尿病的教育和管理内容21中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿

10、病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p初诊方案：n确定个体化的治疗目标初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查n制定最初需要达到的目标及应该采取的措施p随诊方案n查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1cn讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用n确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案nHbA1c检测对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次n对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调

11、整治疗方案，同时要注意降压药的副作用糖尿病的教育和管理糖尿病初诊和随访方案22中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.糖尿病的教育和管理血糖监测HbA1c监测自我血糖监测(SMBG)pHbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一n在治疗之初建议每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次n对于患者贫血和糖化血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c 检测结果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制p自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖

12、的控制水平和波动p是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段p自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用p采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.23糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点24中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案p血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测47次血糖或根据治疗需要

13、监测，直到血糖得到控制p生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动p口服降糖药者：可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）p胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖n基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量n预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量n餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量糖尿病的教育和管理自我血糖监测方案25中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防

14、治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p原则n糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导完成更佳n在评估患者营养状况的情况下，设定合理的治疗目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者n尽可能满足个体饮食喜好p目标n达到并维持理想的血糖水平n减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压n提供均衡营养的膳食n减轻胰岛细胞负荷n维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在36个月减轻5%10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢

15、复并长期维持理想体重医学营养治疗原则和目标26中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿医学营养治疗三大营养素需合理配比脂肪：脂肪：不超过不超过30%碳水化合物：碳水化合物：50%-60%蛋白质：蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2013年版征求意见稿）27中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p食物交换份法：将食物分成四大类(八小类)，每份食物的能量为90千卡p交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换医学营养治疗饮食控制方法食物交换份法2

16、8医学营养治疗食物交换份法操作步骤顾小妹.中外医学研究.2010.8(30):96-97.29p运动治疗应在医师指导下进行p空腹血糖16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动p运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动p中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡p每周最好进行

17、2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善p运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划p记录运动日记，有助于提升运动依从性p养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中p运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则30中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血

18、糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利p若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动p活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗注意事项中华医学会糖尿病学分会.糖尿病运动治疗指南,2012.P29.31低血糖诊断标准32自主神经功能障碍低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3.9mmol/Lp胰岛素p磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂p其他种类的降糖药物（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖p应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的

19、低血糖风险较小中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.p临床表现n交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等n中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷n老年患者：行为异常或其他非典型症状n夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理n屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷p分类n严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失n症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状n无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状p此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑

20、症状性低血糖），也应该及时处理低血糖临床表现33中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.低血糖诱因和预防对策34中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.低血糖诊治流程中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿35怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白

21、质食物血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：p了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标p注意低血糖诱发的心、脑血管疾病p建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测p对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：p静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素p注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注p意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20

22、-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录36中国2型糖尿病综合控制目标37注 *：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿2型糖尿病高血糖治疗路径38中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛

23、素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0%，则进入下一步治疗新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿39n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的

24、诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录40糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)41中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿p单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗pDKA需要积极治疗n胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍每12h测定血糖，调整胰岛素用量血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh)n补液：先快后慢n纠正电解质紊乱和酸中毒钾5.2mmol/L可静脉补钾血pH6

25、.9时，补碱至7.0以上n去除诱因和治疗并发症p预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗DKA的治疗和预防42中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿高渗性高血糖状态(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS)43中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿p治疗n积极补液，纠正脱水n小剂量胰岛素静脉输注控制血糖n纠正水、电解质和酸碱失衡n去除诱因和治疗并发症p预后：HHS的预后不良，死亡率为

26、DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是n高龄n严重感染n重度心力衰竭n肾衰竭n急性心肌梗死和脑梗死HHS的治疗和预后44中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.n中国2型糖尿病流行病学调查n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的综合管理n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n糖尿病的特殊情况目录45妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠46在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿

27、病防治指南.2013征求意见稿p尽早诊断，尽早管理，12周就诊1次p糖尿病教育p妊娠期间的饮食控制标准：保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，实行少量多餐制，每日分56餐p鼓励尽量通过血糖自我监测检查空腹、餐前血糖，餐后12hPG及尿酮体p避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗p尿酮阳性时，应检查血糖,如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖，若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理p血压应该控制在130/80mmHg以下p每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测p加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育

28、情况p分娩方式：无特殊情况可经阴道分娩，如合并其他的高危因素，进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征p分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制妊娠期间糖尿病的管理47中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿p目前我国儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势，分型包括n1型糖尿病：为免疫介导性和特发性n2型糖尿病n成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传n其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病儿童和青少年糖尿病的主要类型48中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.青少年1型和2型糖尿病鉴别要点49中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！51