痛风课件.ppt

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1、痛风课件痛风课件n高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n痛风诊断痛风诊断n治疗方案及原则治疗方案及原则提提 纲纲痛风的定义痛风的定义n痛风（痛风（GoutGout）：）：遗传性和遗传性和/或获得性因素引起或获得性因素引起长期长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。n痛风的临床特点：痛风的临床特点：高尿酸血症高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎反复发作的急性单关节炎 慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石 间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石 常

2、伴发心脑血管疾病而危及生命常伴发心脑血管疾病而危及生命高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义n高尿酸血症（高尿酸血症（HyperuricimiaHyperuricimia）37370 0C C时血清中时血清中UAUA含量含量 男性男性416416（420420）mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女性女性357357（350350）mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)(mg/dl60=mol/L)(mg/dl60=mol/L)n这个浓度为这个浓度为UAUA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UAUA盐即可沉积在组织中，造成痛

3、风性组织学改变。盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。n在我国，痛风患者在我国，痛风患者7070年代以前较少见年代以前较少见n8080年代逐年上升年代逐年上升n9090年代直线上升年代直线上升流流 行行 病病 学学 尿酸的作用尿酸的作用n神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧激剂相似，可增加敏捷和智慧n抗氧化剂：象抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害化应激的伤害n升血压：升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血增加脑供血尿酸的排泄尿酸的排泄外源

4、性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄高高UA血症和血症和Gout病因分类病因分类n原发性（遗传性）：原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：酶异常：PRSPRS活性亢进症活性亢进症 HGPRTHGPRT、APRTAPRT部分缺乏症部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分

5、子缺陷致肾排不明原因的分子缺陷致肾排UAUAn继发性：继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）高高UA血症和血症和Gout病机分类病机分类n尿酸生成过多尿酸生成过多10%10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等n尿酸排出减少尿酸排出减少70%70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UAUA）；）；肾功不全；

6、代谢综合征（肥胖）；酸中毒；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物药物n混合因素混合因素20%20%痛风的临床表现痛风的临床表现40岁岁+中年男性（中年男性（95%），女性绝经期后，家族史），女性绝经期后，家族史 1.无症状高无症状高UA血症期血症期2.急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎3.发作间歇期发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变肾脏病变 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外的痛风患者死于心脏和血管意外n 无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期n很

7、多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血UAUA水平增高。水平增高。nUAUA在血清中的溶解度为在血清中的溶解度为7mg/dl7mg/dl，UAUA水平越高，痛水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血UAUA水平却水平却“正常正常”，还有病人虽然血，还有病人虽然血UAUA水平很高，水平很高，但从未发作过痛风但从未发作过痛风 血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风n 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 n 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高

8、n 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高n 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 n 高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型n 痛风痛风临床疾病临床疾病n最常见的首发症状最常见的首发症状nGout第一次发作通第一次发作通常在常在40岁左右岁左右n诱因：受寒、劳累、诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等感染、创伤等急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n60607070（90%90%）首发于）首发于第一趾跖关节第一趾跖关节，反复发作逐，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。累时可有关节积液。n急性

9、痛风发作通常出现在夜急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。脱屑。n以下关节常会发生痛风以下关节常会发生痛风n第一趾跖关节第一趾跖关节n跗跗跖关节跖关节n足跟足跟n踝关节踝关节n膝关节膝关节n肘关节肘关节n腕关节腕关节n指关节指关节n痛风发作通常会持续数痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解天，并且可自行缓解痛风间歇期痛风间歇期n6m2yrs（510yrs）n此期通常无明显症状，仅此期通常无明显症状，仅表现为血表现为血UA水平增高水平增高n如间歇期不降低血如

10、间歇期不降低血UA浓度至浓度至5-6mg/dl，随，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。续时间更长，症状更重。第一次发作与二次发作的间隔第一次发作与二次发作的间隔痛风间歇期痛风间歇期痛风石形成痛风石形成（慢性痛风性关节炎）（慢性痛风性关节炎）n如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现如果痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。在大多数病人因早期的诊断和治疗而幸免于此。n长期或经常关节痛。长期或经常关节痛。n痛风石痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常

11、见的特征性改变。本期最常见的特征性改变。n关节畸形：炎症反复发作，关节畸形：炎症反复发作，UA盐在关节内沉积盐在关节内沉积造成。造成。肾脏病变肾脏病变n泌尿系尿酸盐结石泌尿系尿酸盐结石n痛风性肾病（痛风性肾病（尿酸盐肾病）尿酸盐肾病）肾间质损害肾间质损害n慢性高慢性高UAUA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。血症发展为尿毒症。n急性高急性高UAUA肾病：短期内出现血肾病：短期内出现血UAUA浓度迅速增高，浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、尿中有结

12、晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。无尿，急性肾功衰竭死亡。nUAUA性结石：性结石：20202525并发并发UAUA性尿路结石，性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾脏损害肾脏损害痛风的并发症与伴发病痛风的并发症与伴发病n并发症并发症 痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症急性肾衰竭及尿毒症n伴发病伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等 n高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子高尿酸血症是冠心病患

13、者不良预后的独立危险因子 痛风的实验室检查痛风的实验室检查n血血UAUA增高增高 男性男性 420mol/L420mol/L（7mg/dl7mg/dl）（N 150-380 mol/LN 150-380 mol/L，2.4-6.4 mg/dl2.4-6.4 mg/dl）女性女性 350mol/L350mol/L（6mg/dl6mg/dl）（N 100-300 mol/LN 100-300 mol/L，1.6-3.2 mg/dl1.6-3.2 mg/dl）n尿尿UAUA：低嘌呤饮食，尿：低嘌呤饮食，尿UAUA3.57mmol/d3.57mmol/d（600mg/d600mg/d）提示提示UAUA

14、合成增多。合成增多。n滑囊液滑囊液UAUA盐结晶。盐结晶。n痛风结节抽吸物痛风结节抽吸物UAUA盐结晶盐结晶痛风的痛风的X X线检查线检查n软组织肿胀软组织肿胀n关节软骨缘破坏关节软骨缘破坏n骨质穿凿样透亮缺损骨质穿凿样透亮缺损n骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积n骨密度能早期改变骨密度能早期改变诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n临床诊断临床诊断n具备以下证据确诊（前三项最重要）具备以下证据确诊（前三项最重要）高高UAUA血症血症 关节液白细胞内有关节液白细胞内有UAUA盐结晶盐结晶 痛风结节针吸或活检有痛风结节针吸或活检有UAUA盐结晶盐结晶 受累关节骨质穿凿样透亮缺损受累关节骨质穿凿样透亮缺损n

15、诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义鉴别诊断鉴别诊断n急性风湿性关节炎急性风湿性关节炎n假性痛风假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症羟磷灰石沉积症 （年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UAUA不高）不高）n化脓性关节炎化脓性关节炎n类风湿性关节炎类风湿性关节炎n外伤性关节炎外伤性关节炎 痛风的防治痛风的防治目的：目的：尽快终止急性关节炎发作尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发预防关节炎复发纠正高纠正高UAUA血症血症（UAUA 5-6mg/dl 5-6mg/dl）防治防治U

16、AUA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症n一般治疗一般治疗n 卧床休息卧床休息n 低嘌呤饮食低嘌呤饮食n 多饮水（多饮水（2000 ml/d2000 ml/d+）n 碱化尿液（使尿碱化尿液（使尿PH 6.0PH 6.0）n 戒酒（尤其啤酒）戒酒（尤其啤酒）急性发作期的处理急性发作期的处理急性发作期的处理急性发作期的处理 迅速控制急性发作的三种措施迅速控制急性发作的三种措施n秋水仙碱秋水仙碱 90%90%有效有效急性发作特效药急性发作特效药n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n糖皮质激素糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效迅速有效、停药复发，一般在上述两

17、种方法无效 或禁忌时使用或禁忌时使用 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDsn各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药已成为一线用药 n能在能在24 h24 h内明显缓解急性痛风症状内明显缓解急性痛风症状n开始使用足量，症状缓解后减量开始使用足量，症状缓解后减量急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素n 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效n 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。n 单单关关节节或或少少关关节节的的急急

18、性性发发作作，可可行行关关节节腔腔抽抽液液和和注注射射长效糖皮质激素长效糖皮质激素n 对对于于多多关关节节或或严严重重的的急急性性发发作作可可口口服服、肌肌注注、静静脉脉使使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/dn 为为避避免免停停药药后后症症状状“反反跳跳”，停停药药时时可可加加用用小小剂剂量量秋秋水仙碱或水仙碱或NSAIDsNSAIDs。n及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停n急性发作时，不开始给予降尿酸药急性发作时，不开始给予降尿酸药n已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作

19、不需停药n降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项间歇期和慢性期的治疗间歇期和慢性期的治疗n原则原则 纠正高纠正高UAUA血症血症 预防急性发作预防急性发作 防治肾脏及慢性关节并发症防治肾脏及慢性关节并发症n方法方法 生活指导生活指导 降低血降低血UAUA（促进（促进UAUA排泄、减少排泄、减少UAUA合成）合成）碱化尿液（碱化尿液（NaHCONaHCO

20、3 3 0.5-1.0 tid po0.5-1.0 tid po 尿尿PH6.2-6.8PH6.2-6.8）其他（非甾体类抗炎药的应用、其他（非甾体类抗炎药的应用、痛风石的处理等）痛风石的处理等）生活指导生活指导n 饮食治疗原则饮食治疗原则 低嘌呤平衡膳食低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白减少外源性核蛋白蛋白质适量蛋白质适量限制脂肪限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法避免饥饿疗法多饮水多饮水(尿量尿量2L/d)2L/d)摄入碱性食品摄入碱性食品限制酒精限制酒精(啤酒啤酒)高嘌呤食物高嘌呤食物每每100g100g食物含嘌呤食物含嘌呤10010010001000

21、g g。急性期与缓解期禁用。急性期与缓解期禁用。n动物内脏（肝动物内脏（肝肾肾心心胰胰脑等）脑等）n鱼贝类鱼贝类（沙丁鱼、（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）n禽类：鹅、鹧鸪，禽类：鹅、鹧鸪，n肉汤肉汤酵母酵母豆类豆类麦片麦片n酒（啤酒）酒（啤酒）缓解期缓解期每每100g100g食物含嘌呤食物含嘌呤9090100mg100mg。缓解期可用。缓解期可用。n肉类：肉类：牛牛猪猪鸡肉鸡肉羊肉。羊肉。n菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。芦笋等。中等嘌呤食物中等嘌呤食物 低嘌呤食物低嘌呤食物每每100g100g食物含嘌呤食物含

22、嘌呤 90 mg90 mg。急性期、缓解期可用。急性期、缓解期可用。n牛奶牛奶n鸡蛋鸡蛋n精白米、面，糖、咖啡、可可精白米、面，糖、咖啡、可可n煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等n除外第二类菜类的其他蔬菜除外第二类菜类的其他蔬菜降尿酸药物降尿酸药物n急性发作控制急性发作控制3-5日或日或1周后使用周后使用n小剂量开始小剂量开始n7-10日渐加量，以免诱发急性发作日渐加量，以免诱发急性发作n丙磺舒、磺吡酮、丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆苯溴马隆n作用作用 抑制抑制UA在肾小管重吸收，增加在肾小管重吸收，增加UA排泄，排泄，使血使血UA降低降低n适用于适用于 肾功能正常尿酸排泄不多者肾功能

23、正常尿酸排泄不多者 无肾石无肾石n副作用副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少n服药期间多饮水，服药期间多饮水，不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用不宜与水杨酸、利尿剂等抑制尿酸排泄药合用促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药苯溴马隆苯溴马隆作用部位作用部位n别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药n运动疗法运动疗法适当运动，可预防适当运动，可预防GoutGout发作，减少内脏脂肪，减轻发作，减少内脏脂肪，减轻IRIR提倡有氧运动提倡有氧运动 消除应激状态消除应激状态 养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯n避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累n避免使用影响避免使用影响UAUA排泄的药物：排泄的药物：双克双克其他其他其他n理疗n手术n伴发病处理：肾功能衰竭 代谢综合征无症状性高尿酸血症治疗无症状性高尿酸血症治疗n消除致高尿酸因素：药物 体重增加 不良生活方式 高血压 高血脂 糖尿病结束结束