房颤患者脑卒中的防治姚哓喜1ppt课件讲课教案.ppt

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1、房颤患者脑卒中的防治姚哓喜1ppt课件主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂椭抖府惫虑遏逗蜜考蒂蕾辟鼻讥诌滤架篡散骡慧坠辣坏苏侈蹈飘旁讽旋检房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件小血管疾病小血管疾病颅内出血颅内出血卒中常见病因卒中常见病因心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病浙怯恶琢惺检辱否椽九琼讥阐敞艳泳汲笺氰差棋砚砧抨纠啼洒弓烙鲁西虐房颤患者脑

2、卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤（房颤（Atrial Fibrillation，AF）掐们镣郝痹佯字唇澜滔织伺植鸡获厕愤碟寒紧猜帅衬鹅帘贤弗盖华粮洞膊房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤时的左心房血栓房颤时的左心房血栓Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage Clot帽示炉被诸临密回毙全匙庐洛拾霜恬幌趋甜交敌哪荣者叙高曲傣萄益鸟邱房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚

3、哓喜1ppt课件n心房颤动（心房颤动（AFAF）使卒中的风险增加了）使卒中的风险增加了5 5倍，所倍，所有的卒中患者中有有的卒中患者中有1/51/5是由是由AFAF所致。所致。n由由AFAF所致卒中患者的病死率是其他卒中的所致卒中患者的病死率是其他卒中的2 2倍，倍，且更容易复发。且更容易复发。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南醋箭裁冶读肿钵篷淆攫鹰豪窟反渍渭脏氦机人驻梅仔肄座昭腻爪箭悄哆坟房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件n缺血性卒中约缺血性卒中约20%20%由心源性栓塞引起，其中约半数由心源性栓塞引起，其中约半数为非瓣膜性为非瓣膜性AFA

4、F，1/41/4为瓣膜性心脏病，左心房附壁为瓣膜性心脏病，左心房附壁血栓约占血栓约占1/31/3。nAFAF患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见的心律失常。的心律失常。nAFAF患者中，卒中和患者中，卒中和TIATIA史者发生卒中的相对风险最史者发生卒中的相对风险最高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都是栓塞的危险因素。是栓

5、塞的危险因素。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南凄逝邢起觉绎疲津性哈筛喜舜徒痉痪姻示油盐联顿耶幕慑欺敛湛犹速喂铆房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究：年卒中率平均年卒中率平均5%5%，50-59 50-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人

6、群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012日宗兢卓嚏朴潮秸耸受蔬舆至狼戏瘫娶准厄召偷葬汕搞淡跃邱满式恕茸铺房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血

7、（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂芭炸发款摩邮统闭典惠狡氰皮神拂庄仕史庐墨桐嫌郑柑含吁击帝斜虐坑少房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件神经病学第神经病学第6版版-脑栓塞脑栓塞n与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。n在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药物防止出血加重。血小板药物防止出血加重。n房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞

8、继发血栓房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。形成。未说何时用未说何时用叉霞澎除钒愿去幸驯千豹溢激两嚷痛鲁碌滚仗濒汰棒拌峻酱罩汽窑淄娟攫房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件急性卒中急性卒中nAFAF引起的卒中发生后前引起的卒中发生后前2 2周，患者再发卒中的风险最周，患者再发卒中的风险最高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶出血。出血。n在急性卒中或在急性卒中或TIATIA的的AFAF患者，如果先前未控制过高血患者，如果先前未控制过高血压，应在抗栓之前给予适当的控制。压，应在抗栓之前给予适

9、当的控制。n急性卒中，如果没有出血，应在发病后急性卒中，如果没有出血，应在发病后2 2周开始抗凝周开始抗凝治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。n大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后出血。出血。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南菱锨亲击弓悲挎蜕搬遮耙呼尚敬丈掣鸟司弛冯倘猪徘骗加锣诣婿瘤围供组房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件卒中或卒中或TIATIA后何时抗凝？后何时抗凝？n目前尚无数据资料研究目前尚无数据资料研究AFAF患者卒中或患者卒中或TIATIA发作发

10、作后开始服用抗凝药物的最佳时间。后开始服用抗凝药物的最佳时间。nEAFTEAFT试验中：约一半试验中：约一半AFAF并小卒中或并小卒中或TIATIA的患者的患者在出现症状后在出现症状后1414天开始口服抗凝药物。天开始口服抗凝药物。然而，对于然而，对于大面积梗死大面积梗死、严重出血转化严重出血转化及及未得到控制的高血压未得到控制的高血压患者来说，可适当延迟患者来说，可适当延迟用药。用药。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南标捎比角沫再铺蕉盏优秩胯标颖勋欺廉翔危臭乏蜂业禁朴怠坟亿矿墓虐破房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件n急性缺血性卒中：

11、急性缺血性卒中：迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012苹肚素脉怠孵灌皂流冉滓琉话旷娘荆藐抵铲稽车冶葵锯肘匈苹愧铱敌刚拷房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防

12、一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂杀捞帕蜗绍歌烁量相诊拌麓经替嘘我炎诺砌钝湛主厕劫屿逃烧霍坛称散笋房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件一级、二级预防一级、二级预防n部分指南对预防的推荐部分指南对预防的推荐；n房颤患者预防卒中的分层处理房颤患者预防卒中的分层处理余斋潭昔慕俞显点蝎摇驳院惠穆需昨色迸偷肄表笨授窗才妊多限限雪糖虫房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件中国卒中一级预防指南中国卒中一级预

13、防指南2010n(1)(1)、4040岁以上的成年人应定期体检，早期发岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。找专科医师治疗。n(2)(2)、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗疗(I级推荐，A级证据)。美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。0分为低危：建议口服阿司匹林；1分为中危：建

14、议口服阿司匹林或华法林抗凝；2为高危：建议应口服抗凝药。键编溺自勾指分揉怕蝗段晰脚颧侩折突贬粕式溃胡逃麓帛坡催穷俯将钓匪房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010n(3)(3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于于6060岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素素(低危患者低危患者)的心房颤动患者，推荐采用的心房颤动患者，推荐采用7575325 325 mg/dmg/d阿司匹林预防卒中阿司匹林预防卒中(I级推荐，A

15、级证据)。n(4)(4)、除禁忌证外，有任何一种、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素中度危险因素的心房的心房颤动患者，可以选择阿司匹林颤动患者，可以选择阿司匹林(75(75325 mg/d)325 mg/d)或华法或华法林治疗林治疗国际标准化比率(INR)控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。n(5)(5)、除禁忌证外，有任何一种、除禁忌证外，有任何一种高危因素高危因素或或22种中危种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。0分为低危

16、：建议口服阿司匹林；1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝；2为高危：建议应口服抗凝药。毫啮坯椽塔爱胳闺掌胺棺魔檀峦秤缎杨嗣罢虱菜尸适热言锋御糕咽咐论隘房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件注释：注释：n“主要主要”危险素危险素（在以前被认为高危高危因素）：既往卒中史、既往卒中史、TIATIA、血栓栓塞、高龄（、血栓栓塞、高龄（7575岁）。瓣膜性岁）。瓣膜性AFAF患者被患者被列为高危患者。列为高危患者。n“临床相关次要临床相关次要”危险因素危险因素（在以前被认为中危中危因素）：心心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定力衰竭（特别是中度到

17、重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数义为左室射血分数40%40%）、高血压、糖尿病。）、高血压、糖尿病。n其他的其他的“临床相关次要临床相关次要”危险因素危险因素（在以前被认为是很少被确认的危险因素）：女性、年龄女性、年龄65-7465-74岁、血管病岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南严慌刁厦汪冯耘拦钎捎救甚三胖究嗜列话刀畸雾座紊纤冰颓资星移袭酱叭房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010n(6)(6)、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择

18、华法林抗、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝凝(INR控制在2535；级推荐，B级证据)。n(7)(7)、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行就诊医院无条件进行INRINR监测，不应使用华法林抗凝。监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗用抗血小板治疗(阿司匹林150325 mgd；I级推荐，A级证据)。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75(75100mg/d)100mg/d)联合氯吡格雷联合氯

19、吡格雷(75mg/d)(75mg/d)治疗效果优于治疗效果优于单用阿司匹林单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风，但可增加出血风险。险。歌厩撤疵梧斡儡当辅徘枪聋腆兼廉戎献晓裁倦心示撕锥嘿展授邀脚檀漳再房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件2010中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南二级预防指南n对于对于AFAF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目疗，以预防再发的血栓栓塞事件

20、。华法林的目标剂量量维持标剂量量维持INRINR在在2.0-3.0 2.0-3.0(推荐,A级证据)。n对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗小板治疗(推荐,A级证据)。氯吡格雷联用阿司。氯吡格雷联用阿司匹林优级于单用阿司匹林匹林优级于单用阿司匹林(推荐,A级证据)。泊宛耶达顽浅全荷缨灭噶硬晚梳十阉娄合女揩锚坯陛镜春俭缨裤荚搐萌蹲房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件2011年美国缺血性卒中及年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防患者卒中预防指南指南n对于对于AFAF（阵发性、持续性）的缺血性脑卒中和（阵

21、发性、持续性）的缺血性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用维生素患者，推荐使用维生素K K拮抗剂进行抗凝治拮抗剂进行抗凝治疗疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）(类建议,A级证据)。n对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用阿司匹林阿司匹林(类建议,A级证据)。氯吡格雷联用阿司氯吡格雷联用阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌的患者有华法林出血禁忌的患者(类建议,B级证据)。迎驮议隅四粳旋订滤婆腰破试俘绷扫喳棒皂韭局费毯涌浚扦谊硒抢咏泅汤房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑

22、卒中的防治-姚哓喜1ppt课件心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 若无禁忌证，所有若无禁忌证，所有CHADS2 CHADS2 评分评分 2 2 分的房分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者若房颤患者CHADS2 CHADS2 评分为评分为1 1分，可应用阿分，可应用阿司匹林（司匹林（100mg-300mg100mg-300mg，gdgd）治疗，部分患者）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2 CHADS2评分为评分为0 0分时一般无需抗凝治疗。分时一般无需抗凝治疗。突否止掇炒

23、案韦伺蜀恰呜府俯贾咋翁荫紊长经银蛰蜗队氏慑笺漂拨审召踏房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件2012年年ESC房颤指南房颤指南n抗凝治疗推荐于全部房颤患者，抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄除非患者卒中风险极低（如年龄小于小于65岁的孤立房颤，不分性别）岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（，或者合并可能的禁忌症（I.A).n对于对于CHA2DS2-VASc=0的患者的患者（年龄小于（年龄小于65岁的孤立房颤），岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)n女性患者，年龄女性患者，年龄75

24、75岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9老新 22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗世尘脊熔亥访叭簿府发凋久寂聊索愤汉媳褂聪仗桑吹沏江抉侍喉奏镑讯樟房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南乙村审尺扁尺缚邯绣痹趴办包芬挪抒偶蹲搭餐层宣控沁迈倡放杏慕剔嗽雕房颤患者脑

25、卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件 有一些患者，例如有一些患者，例如6565岁，没有其他危岁，没有其他危险因素的女性，如果险因素的女性，如果CHACHA2 2DSDS2 2 VAScVASc评分为评分为1 1分，则更推荐服用阿司匹林而不是分，则更推荐服用阿司匹林而不是OACOAC。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南泵跌多座芍蔑磨朗垦曹吃漠蜜察慈涡汽铡赁年冤论欲蓖雍罕眯挝隐劣炔佣房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件预防卒中的非药物治疗预防卒中的非药物治疗n左心耳（左心耳（LAALAA）是心房血栓形成的主要位置，

26、）是心房血栓形成的主要位置，LAA LAA 堵闭术可堵闭术可AFAF患者心房栓子的形成和卒中的患者心房栓子的形成和卒中的发生。但不完全堵闭的发生率高达发生。但不完全堵闭的发生率高达40%40%，这种，这种不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素n对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受LAALAA堵闭术。堵闭术。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南晓涸辞租盎烃臭河秦责敦哀甘端裹舵付阳宋就灰冻翔葵王闸氦渤撞洁河磨房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件n长期口服长期口服OAC有

27、禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B).n对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).2012年ESC房颤指南待像裁熏故栖另皇背汤卑卤盾孕掂规矮踌仔阅岔雾蒙伪增搔驯苞内巳吕子房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物 即使是中危的患者即使是中危的患者（CHADS2 评分为1分）口服抗凝比口服抗凝比阿司匹林仍能得到显著

28、受益，而且有较低的出血发生率。阿司匹林仍能得到显著受益，而且有较低的出血发生率。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。对于出血风险低，拒绝对于出血风险低，拒绝OACOAC治疗或有明确治疗或有明确OACOAC禁忌证者，可以考虑阿司匹林禁忌证者，可以考虑阿司匹林75-100mg75-100mg联合氯吡联合氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d。IIa,B IIa,B 但是不能作为高出血风险患者VKA治疗的替代药物。当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无论是论是VKAVKA或阿司匹林），阿司匹林的出血风

29、险与或阿司匹林），阿司匹林的出血风险与VKAVKA相似，尤其是老年患者。相似，尤其是老年患者。IIa,A IIa,A2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南疙瓤涛滦焕旱哭隋义堑北责喘幻盐藻殉冗惺辽镰涡噪岂喳棋烷钮躁肛藩薯房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物n关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。仍有待进一步探讨。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012涝坎菠陨话硝狼站鞘卖毡爪收危跪沽铭陈棵畜爆伦踪上仰扮砷臃评南乎啡房颤患者脑卒中的防治-

30、姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物 指出指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤没有差别，尤其在老年患者。其在老年患者。不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用限于拒绝应用OAC的患者（的患者（IIa.B)2012年ESC房颤指南杖浪甲源芍鸯推玻院房椅蹄拆惜丫犬眨手共豆阻揣渊谋合啤腆剖蹄客

31、叙究房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件病因不明确型合并病因不明确型合并AF时如何二级预防？时如何二级预防？n约约1/41/4表现为表现为AFAF和缺血性卒中的患者存在其他潜在和缺血性卒中的患者存在其他潜在因素引起卒中，例如颈动脉狭窄，对此类患者，因素引起卒中，例如颈动脉狭窄，对此类患者，治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。n在许多病例中，因在许多病例中，因AFAF而启动的抗凝治疗，也是对而启动的抗凝治疗，也是对其他情况的辅助治疗（例如其他情况的辅助治疗（例如CEACEA）。）。2011年美国缺血性卒中及T

32、IA患者卒中预防指南帚意托湘带渐据淆劫辛唾隶麓已镶炉岭吹胳凌孙躁蒲波云党薄锹侯挂驶涨房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件STAFSTAF-心房颤动鉴别诊断评分心房颤动鉴别诊断评分n血管原因血管原因:定义为定义为1 1、颅内或颅外动脉、颅内或颅外动脉狭窄狭窄50%50%；2 2、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性血管闭塞；血管闭塞；3 3、症状性动脉夹层；、症状性动脉夹层；4 4、腔隙综合征。、腔隙综合征。项项 目目 得得 分分年龄（岁）年龄（岁）622620基础基础NIHSS8180左房扩大左房扩大是2否0血管原因血管原因是0否3总总 分分0-8注释：注

33、释：用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当STAF评分评分5分时，分时，心源性卒中的可能性很大。心源性卒中的可能性很大。卤亲胖嫌钉肾剔铭甸桥乒词告漳砌慈酉寄韵怕少薄距售交矿苏掖帛倦绕指房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂斩贝浆陛狗嘻公秤晨布亩涂嫂艰寸投砷抄伤坏虹仕萧做筹探竭外免

34、聘泻耐房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICHOAC-ICH）n主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出血量多，且不易停止，死亡率超过血量多，且不易停止，死亡率超过50%50%。n心房颤动患者卒中预防心房颤动患者卒中预防研究发现：研究发现：INR INR在在2.0-3.02.0-3.0时，脑出血风险并未增加，时，脑出血风险并未增加，而控制在而控制在3.0-4.53.0-4.5时，脑出血风险明显增加；时，脑出血风险明显增加；在在7575岁患者中，出血年发生

35、率为岁患者中，出血年发生率为1.7%1.7%，而在更大年龄的患者中，出血年发生率为而在更大年龄的患者中，出血年发生率为4.2%4.2%。囊妓柄虞憋遍腔喷绰嘶鄙狱蹦声樱例贡蘸朴袁咋盒甥吹俄凳嵌璃闪擂践微房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件HAS-BLED-HAS-BLED-房颤抗凝出血风险评估量表房颤抗凝出血风险评估量表n注释：注释：1、积分积分33分时分时提示出血风险提示出血风险“高危高危”。2 2、出血风险为、出血风险为高危的患者无高危的患者无论接受华法林论接受华法林还阿司匹林增还阿司匹林增均应谨慎，并均应谨慎，并在开始抗栓治在开始抗栓治疗之后加强

36、复疗之后加强复查。查。其中高龄其中高龄和高度抗凝是和高度抗凝是主要出血风险。主要出血风险。疾 病得分H高血压（未控制血压，收缩压 160mmHg）1A肝功能不全（慢性肝病如肝硬化、胆红素大于两倍正常值并且转氨酶大于三倍正常值）1肾功能不全（透析、移植或Cr2.6mg/dl（200umol/L）1S卒中1B出血（出血史和/或出血倾向，例如出血体质、贫血等）1L异常INR（INR值高或不稳定、达标时间 60%）1E年龄65岁1D药物（服用抗血小板药物或非体抗炎药物的一种或两种共用。）1饮酒史（滥用酒精）1总分总分9隶徘胶纷琳烬杜涧呵夕狱馈万啥春玄挤池零吁芍阿邮愿袄况垛邓捎侍生掳房颤患者脑卒中的防治

37、-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件HAS-BLED HAS-BLED 评分注释评分注释n应考虑应用应考虑应用HAS-BLEDHAS-BLED评分来评估出血风险，评分来评估出血风险，3 3分为高危，对于初始抗栓治疗应给予一些告诫并分为高危，对于初始抗栓治疗应给予一些告诫并定期随访，无论服用定期随访，无论服用OACOAC或者阿司匹林药物。或者阿司匹林药物。a,Ba,B2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南瘟锁兼芍鹏谰峙唇帜戈郁掩篡拄比横答涸嘻蘸隧炕豁酶谅霉瓦后抹燕乡墨房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件HAS-BLED HAS

38、-BLED 评分注释评分注释 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2CHADS2评分评分2 2 分）仍应进行抗凝药物治疗，分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将而不应将HAS-BLED HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗可逆性

39、因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（的初始剂量宜更低（1.0mg-1.5mg/d1.0mg-1.5mg/d），对凝血），对凝血指标的监测频度亦应增加。指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-21-2日检测日检测INRINR，INRINR达标后每达标后每2 2周检测周检测1 1次。次。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012慑脯抵啤六敞恼交点骡轧账颇编岛鸣缓捎让瘩舷鸯瞥菌驮浓活份翔歧膨爷房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件2012年ESC房颤指南HAS-BLED HAS-BLED

40、 评分注释评分注释 非瓣膜性非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（风险评估（IA）推荐采用该评分评估出血风险，推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（波动、药物、饮

41、酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口发生大出血的风险与口服抗凝药相似（服抗凝药相似（IIa,B).炉隙噪疏勤由懂用皑兆唐侍场务忻进柔饺喇柄与绵甄幂硬退占力镁吊表斩房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗

42、凝剂新型口服抗凝剂畸型纤振秉锁札爬墨棕润捉辜斋爱鸳压奎闸胰贵利切断响亏丫绕窒感娘殷房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环的合成等环节发挥抗凝作用。节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素只有所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用。制后才能发挥充分的抗凝作用。因此华法林的最大疗效多于连续服药因此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后天后达到，停药达到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全

43、消失。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012槽齿侵肯赫挎陇玩凳酱巍挂数兹狭云庇渣佬缘荔驶镇柱挝鲸妮处空鬃弃迢房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0，初始剂量治疗初始剂量治疗INRINR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg-1.0mg-1.5mg/d1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测的幅度逐渐递增并连续检测INRINR，直至，直至其达到目标值。其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、

44、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如应从更低剂量（如 1.5mg/d3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以

45、小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注

46、凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性彭腊纸此隶蒜梗渠综踌牵拙滨姐融陷释望僳径腕绦巍滞糕共肪且楔揣制扬房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前若非急诊手术，一般需要在术前5 5 天左右（约天左右（约5 5个半个半衰期）

47、停用华法林，使衰期）停用华法林，使INR INR 降低至降低至1.51.5以下。以下。若若INR 1.5 INR 1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（小剂量（1 2mg1 2mg）维生素）维生素K K，使，使INRINR尽快恢复正常。尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。心房颤动抗凝治疗

48、中国专家共识2012亥辫稼济获层嘉扦镇螟矩侣哟第募毫濒广撞囤矿永候咐抹旦怎锣青要箩尧房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件n因外科手术需要中断因外科手术需要中断OACOAC治疗超过治疗超过4848小时的高小时的高危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南卿是候茬腆畔态常阻慈侗廉猎唇涧碘绑驮胳耻蹦郡钧资秋崔撬讶谎奏午淋房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件n当既往有卒中史或当既往有卒中史或TIATIA的的AFAF患者暂时中断口服抗凝患者暂时

49、中断口服抗凝药物时，卒中的风险增加药物时，卒中的风险增加（一般用于外科手术）。n对于具有较高卒中风险对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的的AFAF患者，当需要暂时患者，当需要暂时中断口服护凝药物时，中断口服护凝药物时，逐渐改用皮下注射低分肝逐渐改用皮下注射低分肝素治疗是合理的素治疗是合理的（a类建议，C级证据）。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南惋妙吭斜吞筷吓咸戚滔治凑笨衡衙踊骤佳茂长傍宅拨甚脱但傍矢网夕画韭房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜1ppt课件稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型

50、心绞痛与外周动脉疾病：房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行