抗菌药物的临床应用教学提纲.ppt

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1、抗菌药物的临床应用2013v抗菌药物专项治理要点解读32012 年抗菌药物临床应用专项整年抗菌药物临床应用专项整治治检查项目v（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）条例、法规制定、分级管理支撑体系（感染科、临床药师）监测体系：两网信息化建设信息化建设v（二）医疗机构抗菌药物临床使用情况（100分）抗生素使用率（急诊40%、门诊20%、住院60%）抗生素使用强度（DDD）v（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）总共300分，180分为合格线4 抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效

2、、细菌耐药、不良反应以及物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三三类进行分级管理。类进行分级管理。6 (一一)分级原则分级原则 1.1.非限制使用非限制使用:经临床长期应用证经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。小，价格相对较低的抗菌药物。2.2.限制使用限制使用:与非限制使用抗与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药安全性、对细菌耐药性

3、影响、药品价格等某方面存在局限性，不品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用宜作为非限制药物使用。7 3.3.特殊使用特殊使用:不良反应明显，不宜随不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少，全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。药品价格昂贵。8(二二)分级管理办法分级管理办法1.1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原临床选用抗菌药物

4、应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；9 严重感染、免疫功能低下者合并感染或严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物

5、治疗用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。102.2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有应经具有主治医师主治医师以上专业技术职务任职资格以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名的医师同意，并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业

6、或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。技术职务任职资格医师签名。11 紧急情况下临床医师可以越级使紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 1天用量。天用量。12分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林氯唑西

7、林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林双氯西林、阿莫西林氟氯西林、哌拉西林/三唑巴坦萘夫西林（新青霉素）、阿帕西林（萘啶青霉素）头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯头孢派酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢拉定（国产）、头孢派酮/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦、头孢派酮/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢硫脒、头孢米诺头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫脒、

8、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定、（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠13分类分类非限制性使用抗感染药物非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物特殊使用抗感染药物其其它它内内酰酰胺胺类类亚胺培南亚胺培南/西拉司丁钠西拉司丁钠氨曲南、氨曲南、美洛培南美洛培南、帕、帕尼培南尼培南/倍他米隆倍他米隆氨基氨基糖苷糖苷类类庆大霉素、阿米卡星、链霉庆大霉素、阿米卡星、链

9、霉素、新霉素局部制剂、小诺素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素卡那霉素奈替米星奈替米星、核糖霉素、西索、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素霉素、卡那霉素B B依替米星依替米星、巴龙霉素、巴龙霉素、异帕米星异帕米星酰胺酰胺醇类醇类氯霉素局部制剂氯霉素局部制剂甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素榈氯霉素、氯霉素大环大环内脂内脂类类红霉素、琥乙红霉素、乙酰红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉

10、素、麦迪霉素罗红霉素、麦迪霉素阿奇霉素阿奇霉素、泰利霉素、地红、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素拉霉素、吉他霉素四环四环素类素类强力霉素（多西环素）、土强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素霉素、金霉素、四环素米诺霉素、美他环素、地米诺霉素、美他环素、地美环素、胍甲环素美环素、胍甲环素14分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星

11、、芦氟沙星、司氟沙星、莫昔沙星、帕珠沙星加替沙星、司帕沙星磺胺类磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异啞唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林甲氧苄啶类甲氧苄啶糖肽类万古霉素去甲万古霉素、替考拉宁唑酮烷类利奈唑胺15分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙（丙）硫异烟肼、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉

12、素、卷曲霉素抗麻风药及抗麻风病反应药氨苯砜、苯丙砜醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新沙立度胺硝咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮16分类非限制性使用抗感染药物非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物特殊使用抗感染药物抗真菌药制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比奈芬霜剂、萘替芬、酮康唑片氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊（口服液）、特比奈芬片、伊曲康唑、克念菌素两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒其它类林可霉素、磷霉素、克林霉素多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、

13、孟德立胺多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽172012整治方案要点vI类切口手术使用抗菌药物比例不超过30%，用药时机：术前30分钟至2小时（剖宫产手术除剖宫产手术除外外：断脐后即给予抗菌药物断脐后即给予抗菌药物），），药物品种：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不不预防预防使用抗菌药物；使用抗菌药物；。年标准：以上个手术使用率，分；，

14、分。年标准：以上个手术使用率，分；，分。18外科感染预防与治疗的区分v一些医院对预防用药与治疗性用药混淆v预防采用高档、三代，疗程长，有“一包统揽”之嫌v把SSI与院内感染混淆vI、II、III类切口划分不清v对预防用药的各环节认识不足用药时机用药品种的针对性简单定义：在切皮前使用为预防；切皮后使用都为治疗用药19二、预防二、预防SSISSI的的bundlebundlev SSI是指发生在外科手术部位的感染是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮其浅部是皮肤和皮下组织感染下组织感染,深部是肌肉深部是肌肉,腔隙的感染。腔隙的感染。v根据根据根据卫生部卫办医发【2008

15、】48号文件围术期预防性用药围术期预防性用药v术前术前0.510.51小时使用抗生素小时使用抗生素 24 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种v正确的脱毛方法正确的脱毛方法v手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖v围术期血糖控制正常水平围术期血糖控制正常水平v缩短术前住院时间缩短术前住院时间v强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率20围术期预防性用药围术期预防性用药27822782例例SSISSI的样本分析的样本分析v给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时0.6术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24

16、小时3.3%0.6%0.6%结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！21手术预防用药基本原则v1）清洁手术范围：v手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药。v 仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。22外科手术预防用药基本原则v2）清

17、洁-污染手术范围：v 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。v3）污染手术范围：v 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。v4）术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。23外科预防用抗菌药的选择及给方法v1）抗生素的选择：v为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。v预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药

18、。v选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。24外科预防用抗菌药的选择及给方法v2）给药方法：v接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时)。v如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。v总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。25外科预防用抗菌药的选择及给方法v3）用药疗程：v手术时间较短(30%限制级：送检率50%;特殊级：80%计算方法：有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检微生物检

19、验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数数100%。29 送检率的定义送检率的定义：指在经验性治疗前，医：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：内容包括：无菌体液涂片、合格标本细菌检查、肺炎链球菌抗体、军团菌抗体、真菌涂片、GM试验（6项）不列入送检率计算的项目支原体、衣原体抗原抗体试验30v细菌耐药与对策31多重耐药菌(multipleresistantbacteria)vv多重耐药菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、

20、其定义其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、霉素、内酰胺类）或三类以上抗生素同内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。时耐药，而不是同一类三种。32泛耐药菌(panresistantbacteria)v泛耐药菌(panresistantbacteria)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食假单胞菌属等，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。332010年中国CHINET细菌耐药性监测（1）v2010年

21、112月收集各医院临床分离菌共47850株,其中革兰阳性菌13568株,占28.4%,革兰阴性菌34282株,占71.6%。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗生素和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株,MRSA中分别有73.9%、63.2%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、磷霉素呈现敏感;MRCNS中分别有87.8%、68.7%的菌株对利福平、磷霉素敏感。342010年中国CHINET细菌耐药性监测（2）v未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,但首次出现少数凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺中介株,主要为溶血葡

22、萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低于屎肠球菌,两者中均有少数万古霉素耐药株,根据表型推测多数为VanA型耐药。肺炎链球菌非脑膜炎株成人组中PSSP较2009年略有降低,PRSP的检出率有所上升。352010年中国CHINET细菌耐药性监测（3）v部分大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。肠杆菌科细菌中产ESBLs株对所测试抗菌药物的耐药率均比非产ESBLs株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,总耐药率6%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占86.8%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和5

23、8.3%。与2009年相比肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数显著增多。结论细菌耐药性仍呈增长趋势,对临床构成严重威胁。36卫生部抗菌药物临床应用管理办法v医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。37我院201

24、2年1-2季度大肠埃希菌耐药率38我院2012年1-2季度肺炎克雷伯菌菌耐药率394041424344卫生部抗菌药物临床应用管理办法v医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。4511/13/2022GONGLU46

25、肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVREVRSAVRSAVRSEVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加绿脓杆菌耐药绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染过去过去1010年抗生素应用变化年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题所带来的严重的耐药问题4611/13/2022GONGLU47MDR病原体的治疗要点和推荐1.如果绿脓杆菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗（II类证据）。2.如果存在不动杆菌属感染，最有

26、效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果（II类证据）。3.如果分离出ESBL+肠杆菌科，则应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（II类证据）。47降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：疗策略。该策略包括两个阶段：v第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽

27、救患者生命，并缩短其住院天数；功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；v第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。49 特性特性v开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药，开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。的病菌。v在用药在用药48487272小时，当病情得到控制、临床症小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检状改善、体温下降，此时再根据微生物学检

28、查和药敏的结果，调整抗菌药的使用，使之查和药敏的结果，调整抗菌药的使用，使之更具有针对性。更具有针对性。50用强效抗菌药的目的用强效抗菌药的目的v 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗菌药治疗对性的抗生素，以减轻起始广谱抗菌药治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。51适应降阶梯治疗患者适应降阶梯治疗患者v重症肺炎重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性

29、休克高热、呼吸频率快、感染性休克）v存在危险因素存在危险因素（曾接受抗菌药物治疗、住院时间长、（曾接受抗菌药物治疗、住院时间长、机械通气机械通气）v具有高危死亡风险的患者具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）v由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎v高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素因素52v危及生命的体征包括：1、意识障碍2、呼吸频率30次/分3、动脉血氧分压60mmHg、4、SDPMIC：血药浓度超过

30、血药浓度超过MIC的维持时间。的维持时间。TMIC%TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔vTMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间的维持时间与给药间隔时间的比值，即：隔时间的比值，即：TMIC 给药间隔给药间隔MIC90浓度浓度58抗菌药物按抗菌药物按PK/PD分类分类第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度；无或轻、中度；无或轻、中度；无或轻、中度；l l-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲青霉素类、头孢菌素、氨曲青霉素类、头孢菌素、氨曲青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类南、碳

31、烯类南、碳烯类南、碳烯类)，克林霉素和大环内脂类、，克林霉素和大环内脂类、，克林霉素和大环内脂类、，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素；四环素、链霉素、万古霉素；四环素、链霉素、万古霉素；四环素、链霉素、万古霉素；l l在在在在MIC 4-5MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；l l杀菌范围主要依赖于接触时间；杀菌范围主要依赖于接触时间；杀菌范围主要依赖于接触时间；杀菌范围主要依赖于接触时间；l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)是与临是与临是与

32、临是与临床疗效相关的主要参数。床疗效相关的主要参数。床疗效相关的主要参数。床疗效相关的主要参数。59TMIC模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效60时间依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药 当当TMIC 4050%，即血药浓度达到，即血药浓度达到或超过或超过M

33、IC的时间达到两次给药间隔的的时间达到两次给药间隔的40-50%，细菌清除率可达，细菌清除率可达85%以上。以上。61抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应；持续后效应；持续后效应；持续后效应；l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑；喹诺酮类，甲硝唑；喹诺酮类，甲硝唑；喹诺酮类，甲硝唑；l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；高，杀菌率及杀菌范围

34、也越大；高，杀菌率及杀菌范围也越大；高，杀菌率及杀菌范围也越大；l l2424小时小时小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是疗效相关的主要参数。是疗效相关的主要参数。是疗效相关的主要参数。是疗效相关的主要参数。62v特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。v氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。v体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数v对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0

35、.757.5hr）。第二大类第二大类:浓度依赖性抗生素63v低浓度易诱导适应性耐药v高浓度不易选择耐药v高剂量少次数给药可避免耐药v如氨基糖苷类应一日一次给药v如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点64时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度

36、依赖有较好有较好PAE氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基糖苷类）用一次（氨基糖苷类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢菌素，大环内酯，头孢菌素，大环内酯，林可霉素，万古霉素林可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间65MIC-内酰胺类一日内酰胺类一日内酰胺类一日内酰胺类一日1 1 1 1次给药或一日多次给药次给药或一日多次给药次给药或一日多次给药次给药或一日多次给药TMICTMICTMICTMIC示意图示意图示意图示意

37、图66若根据正确若根据正确PK/PDPK/PD给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高J Infect Chemother(2009)15:13J Infect Chemother(2009)15:131717针对针对G-菌感染，碳青霉烯类的菌感染，碳青霉烯类的TMIC%应该为应该为 50%以上，重度感染应以上，重度感染应60%以上以上6768抗菌药物按结构分类及特点抗菌药物按结构分类及特点v内酰胺类 利福霉素青霉素类青霉素类 磺胺类 头孢菌素类头孢菌素类其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 v氨基糖甙类v喹诺酮类v大

38、环内酯类v多肽类v四环素类v氯霉素类69一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（一）青霉素类青霉素类1.青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药耐药。70常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（一）青霉素类青霉素类2.耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林双氯

39、西林、氟氯西林。对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林敏感敏感的葡萄球菌感染。3.广谱青霉素类广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。714.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如哌拉西林哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5.主要作用于G-杆菌的

40、青霉素类：美西林、匹美西林。对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性72(二二)头孢菌素类头孢菌素类（Cephalosporins）抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第第1代头孢菌素代头孢菌素头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第第2代头孢菌素代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 G+球菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。73第第3代头孢菌素代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢哌酮、

41、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。74第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳

42、定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！75头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性对对G+菌菌对对G菌菌金葡菌金葡菌G杆菌杆菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性76头霉素类（类二代）头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢西丁、头孢美唑头孢美唑 抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢拉氧头孢 抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染不宜用于铜绿假单胞菌感染单环

43、类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G-杆菌，窄谱，耐酶杆菌，窄谱，耐酶其他其他内酰胺类内酰胺类77碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染 （泰能）（泰能）对酶稳定对酶稳定 （但对（但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、美罗培南（美平）美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南帕尼培南(克倍宁克倍宁)窄食单胞菌效差）窄食单胞菌效差）厄他培南厄他培南(怡万之怡万之)比阿培南比阿培南(安信安信)其他其他内酰胺类内酰胺类78碳青霉烯类碳青霉烯类亚

44、胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳定尚稳定 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +79内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型型内酰胺酶内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫

45、西林/氨苄西林+克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦80链霉素、阿阿米米卡卡星星、奈奈替替米米星星、依依替替米米星星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及葡萄球菌杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌阿米卡星阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药细菌对不同品种之间有部分或完全性交

46、叉耐药二、氨基糖苷类临床应用二、氨基糖苷类临床应用81第一代：第一代：萘啶酸萘啶酸 抗菌谱窄、不良反应多。抗菌谱窄、不良反应多。第二代：第二代：吡哌酸吡哌酸 对对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗。杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：第三代：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；司帕沙星、妥舒沙星等；第四代：第四代：莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星喹诺酮类喹诺酮类82抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强

47、大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。“呼呼吸吸喹喹诺诺酮酮”左左氧氧氟氟沙沙星星、莫莫西西沙沙星、加替沙星星、加替沙星 对对G+G+球球菌菌、厌厌氧氧菌菌以以及及衣衣原原体体、支支原原体体、军团菌抗菌军团菌抗菌作用显著增强作用显著增强。对一部分对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。内酰胺类耐药的细菌也有效。喹诺酮类喹诺酮类83红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素、乙酰螺旋霉素等。地红霉素、乙酰螺旋霉素等。红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）

48、等与青霉素相似、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！非典型致病菌！罗红霉素罗红霉素 抗菌活性强，抗菌活性强，（为红霉素的（为红霉素的4-6倍）倍）组织分布广泛，组织分布广泛，胃肠道反应少胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）大环内酯类大环内酯类84林可霉素与克林霉素林可霉素与克林霉素克克林霉素的体外抗菌活性比林可霉

49、素强林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍倍用于葡萄球菌等用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌球菌感染和厌氧菌感染。感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用林可霉素类不宜与大环内酯类合用。85多肽类多肽类万古霉素、去甲万古霉素：万古霉素、去甲

50、万古霉素：对对各各种种G+球球菌菌及及杆杆菌菌强强大大抗抗菌菌作作用用，MRSA、MRSE及及肠肠球球菌菌、艰难梭菌艰难梭菌亦有良好作用。亦有良好作用。治治疗疗严严重重G+球球菌菌感感染染，败败血血症症、心心内内膜膜炎炎、脑脑膜膜炎炎、肺肺炎炎等等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎。艰难梭菌引起的假膜性肠炎。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。86多肽类多肽类替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难