心衰治疗新进展.ppt

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1、心衰治疗新进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 心肌肥大心肌肥大阻力超负荷阻力超负荷 心腔扩大心腔扩大容量超负荷容量超负荷 进行性心肌纤维化进行性心肌纤维化 心肌细胞耗竭心肌细胞耗竭 心肌细胞死亡心肌细胞死亡心衰的病理生理心衰的病理生理 心心肌肌收收缩缩力力CO(CO(心心输输出出量量）动动脉脉2 2，静静脉郁血脉郁血 肺淤血肺淤血 大循环淤血大循环淤血 (左心衰左心衰)()(右心衰右心衰)心衰的血液动力学心衰的血液动力学 心力衰竭时神经内分泌激活

2、的危害心力衰竭时神经内分泌激活的危害NENE、AngAng、AdrAdr、ETET、加压素、醛固酮等、加压素、醛固酮等（循环和组织）（循环和组织）钠水潴留、血管收缩钠水潴留、血管收缩 室壁张力室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期不可逆心肌损害的终末期心衰治疗的目标心衰治疗的目标v 改善生活质量 改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生v 延长寿命 强心：强心：洋地黄洋地黄 多巴胺多巴胺 减轻负荷：减轻负荷：前负荷前负荷:利尿剂利尿剂 硝酸甘油硝酸甘

3、油 扩扩V V 硝普钠硝普钠 后负荷后负荷:扩扩A A ACEI ACEI，钙拮抗剂，钙拮抗剂 保护心肌：保护心肌：-受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARB,ARB,醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心衰治疗心衰治疗 改善症状改善症状 正性肌力正性肌力 不保护心肌不保护心肌 “疲马加鞭疲马加鞭”不改善舒张功能不改善舒张功能 负性频率负性频率 对洋地黄评价对洋地黄评价洋地黄制剂作用原理洋地黄制剂作用原理n n1 1、正性肌力作用：、正性肌力作用：本品选择性地与心机细胞膜本品选择性地与心机细胞膜Na+-Na+-K+ATPK+ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外酶结合而抑制该酶活性，使心肌细

4、胞膜内外Na+Na+K+K+主动偶联转运受损，心肌细胞内主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+Na+浓度升高，浓度升高，从而使肌膜上从而使肌膜上Na+Ca2+Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+Ca2+增增多，肌浆网内多，肌浆网内Ca2+Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+Ca2+释放；心肌细胞内释放；心肌细胞内Ca2+Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。白从而增加心肌收缩力。n n2 2、负性频率作用、负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心：由于其正性肌力作用，使衰竭心

5、脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。的房室传导阻滞。适适 应应 征：征：一切心衰一切心衰最佳适应征：最佳适应征：

6、心衰心衰+心率心率 快速房颤快速房颤 窦速窦速不佳适应征：不佳适应征：大心脏大心脏 心肌损害：心肌损害：AMI AMI 肺心病肺心病 心肌病心肌病 严重心衰严重心衰洋地黄洋地黄快速饱和快速饱和 西地兰西地兰 0.4mg iv 0.4mg iv 6hr 6hr后后 0.2mg 0.2mg 6hr 6hr后后 0.2mg 0.2mg常规治疗常规治疗 地高辛地高辛 0.25mg QD 0.25mg QD 维持量维持量 0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/日日 必要时追加剂量（西地兰必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv 0.2mg iv）注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等注意干扰

7、因素：利尿剂、抗心律失常药等洋地黄用法洋地黄用法 血液血液 RBC RBC内内 对对 照照 4.5 95.4 4.5 95.4 用药前用药前 4.7 95.9 4.7 95.9用洋地黄后用洋地黄后 4.8 85.9*4.8 85.9*DHCT DHCT洋地黄中毒洋地黄中毒 4.4 85.2*4.4 85.2*停洋停洋1 1周后周后 4.6 89.8 4.6 89.8 *P0.05洋地黄中毒与细胞内低钾有关洋地黄中毒与细胞内低钾有关用洋地黄及用洋地黄及DHCT对对K+的影响的影响 补补K K+同时补同时补MgMg2 2+单补K+(能量合剂)当天血K+正常 尿K+第8天细胞内K+正常 补K+补Mg

8、+（镁能量合剂）当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常25%MgSO25%MgSO4 4 10-30ml 10-30ml加入加入ivgttivgtt1010天天血血MgMg2+2+第二天改善第二天改善心衰改善心衰改善心律失常消失心律失常消失Mg2+治疗心衰治疗心衰60例例 小小 剂剂 量量 中中 剂剂 量量 大大 剂剂 量量 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min 兴奋兴奋D1D1，D2D2受体受体 兴奋兴奋11受体受体 兴奋兴奋受体受体 扩扩A A：肾，脑：肾，脑 正性肌力作用，室早正性肌力作用，

9、室早 Bp(Bp(治疗休克治疗休克)（缩血管）（缩血管）多巴酚丁胺只有强心作用多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺多巴胺迅迅 速速 缓缓 解解 症症 状状作作 用用 不不 持持 久久易易 倦倦电电 解解 质质 紊紊 乱乱停停 药药 反反 跳跳利尿剂评价利尿剂评价间间 歇歇 用用 药药避避 免免 太太 快快 太太 猛猛注注 意意 电电 解解 质质 紊紊 乱乱利尿剂用法利尿剂用法 常见原因常见原因 心搏量心搏量肾灌注肾灌注 强心，扩肾强心，扩肾A A，利尿合剂，利尿合剂 低血容量低血容量肾灌注肾灌注 扩容扩容 继发醛固酮继发醛固酮 安体舒通安体舒通 电解质紊乱电解质紊乱低钠低钠 氯氯 钾钾利尿剂失效利尿剂

10、失效v 增加剂量增加剂量 改速尿改速尿 必要时静脉滴注必要时静脉滴注v 联合用药联合用药(速尿速尿+双氢克尿噻）双氢克尿噻）注意：边补边利注意：边补边利 DHCT DHCT：补钾：补钾 速尿：补盐速尿：补盐利尿剂失效利尿剂失效 动脉动脉 静脉静脉硝普钠硝普钠 酚妥拉明酚妥拉明 硝酸甘油硝酸甘油 ACEI ACEI 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管扩张剂血管扩张剂消心痛消心痛 口服口服硝硝酸酸甘甘油油 舌舌下下、喷喷雾雾：心心性性哮哮喘喘硝酸甘油硝酸甘油 静滴静滴易耐药易耐药硝酸甘油制剂硝酸甘油制剂 多巴胺多巴胺 硝酸甘油硝酸甘油 多多+硝硝 心指数心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.91.82

11、.5 1.82.2 1.82.9 肺契压肺契压 2430 2816 -17 2430 2816 -17 心心 率率 88101 9186 88101 9186 多巴胺多巴胺+硝酸甘油硝酸甘油肺动脉楔压肺动脉楔压n n肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能及其及其前负荷前负荷的可靠指标。正常值为的可靠指标。正常值为1.601.602.40kPa 2.40kPa（121218mmHg18mmHg）。）。n n当其值当其值2.67kPa2.67kPa（20mmHg20mmHg）时，说明左心功）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗；能轻度减退，但应限液治

12、疗；n n3.333.334.0kPa4.0kPa（252530mmHg30mmHg）时，提示左心）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能；功能严重不全，有肺水肿发生的可能；n n其值其值1.07kPa400ng/L：提示心衰可能性达：提示心衰可能性达95BNP在在100400ng/L之间考虑：之间考虑：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期BNP100ng/L时不支持心衰的诊断时不支持心衰的诊断脑钠肽（脑钠肽（BNP）BNP(脑钠肽）脑钠肽）n nBNP具有重要的病理生理学意义，它可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮

13、系统（RAAS）的缩血管作用，同ANP一样是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个主要内分泌系统。心功能障碍能够极大地激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放。BNP(脑钠肽）脑钠肽）n nBNPBNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中碍和右室功能障碍情况。在急性呼吸困难患者中有有30-40%30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/mlBNP 100pg/ml作为临界值的

14、阴性预测值达到作为临界值的阴性预测值达到90%90%，可以减少，可以减少74%74%的临床不确定性；而的临床不确定性；而BNP BNP 超过超过400pg/ml400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达提示患者存在心力衰竭的可能性达95%95%。BNP BNP 在在100-400pg/ml100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNPBNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。风险。重组重组BNPn n推荐用法：n n首剂首剂2

15、 2 g/kg g/kg 静推（于静推（于60s60s以上注入），以上注入），0.010.010.030.03 g g(kgmin)(kgmin)静滴维持静滴维持1212天；天；The VMAC Investigators.Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial J.JAMA，2002,287:1531-1540 心脏同步化治疗心脏同步化治疗 （cardiac resynchroniz

16、ation therapy,cardiac resynchronization therapy,CRTCRT）类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：同时满足以下条件者：同时满足以下条件者：1)1)缺血性或非缺血性心缺血性或非缺血性心肌肌病病 2)2)充分抗心衰药物治疗后，充分抗心衰药物治疗后，NYHANYHA心功能分级仍在心功能分级仍在级或不必卧床级或不必卧床的的级级 3)3)窦性心律窦性心律 4)4)左心室射血分数左心室射血分数35%35%5)5)左心室舒张末期内径左心室舒张末期内径55mm55mm 6)QRS 6)QRS波时限波时限120ms120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步a a类适应症：类适应症：类适应症：类适应症：1.1.充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级好转至心功能分级好转至级，并符合级，并符合类适应类适应症其他条件。症其他条件。2.2.慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎类适应症的其他条件，可行类适应症的其他条件，可行CRTCRT治疗，治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。王方正王方正,张澍张澍,黄德嘉等黄德嘉等.心脏再同步治疗建议心脏再同步治疗建议.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2006;10(2):90-102.Thank you!