我国心房颤动抗凝治疗--困惑及前景.ppt

《我国心房颤动抗凝治疗--困惑及前景.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《我国心房颤动抗凝治疗--困惑及前景.ppt（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、我国心房颤动抗凝治疗-困惑及前景 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状中国抗凝治疗现状什么是中国人最佳抗凝强度什么是中国人最佳抗凝强度中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF)(CATAF)2 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状什么是中国人最佳抗凝强度中国人非瓣膜性心房

2、颤动抗凝研究 (CATAF)3uu房颤房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的患者血栓栓塞危险性是窦律的 5 5倍倍uu全美发生的脑卒中全美发生的脑卒中15-20%15-20%与房颤有关与房颤有关uu房颤患者每年发生脑卒中机会房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9%,4.96.9%,发生率随年发生率随年龄而增加。龄而增加。uu房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍(与血栓有关与血栓有关)房颤与血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系4Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.Framingham Framingham Framingham Framingham 研究研究研究研究%010

3、20305059606970798089AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)5房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危险因素：荟萃分析发现了下列独立危险因素：uu 既往脑卒中或既往脑卒中或TIATIA发作（发作（RRRR2.52.5）uu 年龄（年龄（RRRR1.4/101.4/10岁）岁）uu 高血压（高血压（RRRR1.61.6）uu 糖尿病（糖尿病（RRRR1.71.7）602468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68

4、%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华发林抗凝作用华发林抗凝作用 AF AF 荟萃研究荟萃研究7uu 缺血性脑卒中发生率下降缺血性脑卒中发生率下降缺血性脑卒中发生率下降缺血性脑卒中发生率下降2/32/32/32/3uu 病死率下降病死率下降病死率下降病死率下降1/31/31/31/3uu 复合终点事件下降复合终点事件下降复合终点事件下降复合终点事件下降1/21/21/21/2uu （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）（脑卒中、周围动脉

5、栓塞、死亡）由此确立了华发林抗凝治疗的重要性由此确立了华发林抗凝治疗的重要性 临床试验的荟萃分析结果临床试验的荟萃分析结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）8 不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并凝。即尽管抗心律失常药物显示可

6、维持窦律，但并凝。即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并凝。即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并不能预防房颤的血栓栓塞。不能预防房颤的血栓栓塞。不能预防房颤的血栓栓塞。不能预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治在预防缺血性脑卒中治在预防缺血性脑卒中治在预防缺血性脑卒中治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。疗。疗。疗。AFFIRM AFFIRM 试验结果试验结果9AFAF病人的处理病人的处理R第一步第一步笫二步笫二步10n n房颤消融术后患者至少

7、介绍两个月的华发林抗房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗凝治疗。凝治疗。凝治疗。凝治疗。n n两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。n nCHADSCHADS评分评分评分评分 2 2的患者，术后应终身抗凝。的患者，术后应终身抗凝。的患

8、者，术后应终身抗凝。的患者，术后应终身抗凝。消融手术后的抗凝消融手术后的抗凝（HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS意见）意见）意见）意见）HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation11需要有创手术患者的抗凝需要有创手术患者的抗凝Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy12 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状什么是中国人最佳抗凝强度中国

9、人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF)13华发林的作用华发林的作用14华发林治疗组患者发生脑出血时的华发林治疗组患者发生脑出血时的INRINR15华发林治疗组患者发生脑卒中时的华发林治疗组患者发生脑卒中时的INRINR16uu为为为为Vit KVit K活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他uu治疗谱窄（治疗谱窄（治疗谱窄（治疗谱窄（INRINR在在在在2 23 3之间）之间）之间）之间）uu出血的风险出血的风险出血的风险出血的风险uu抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从

10、性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响uu剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整uu由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。多房颤高危患者未用抗凝治疗。华发林抗凝治疗存在的问题华发林抗凝治疗存在的问题17华发林抗凝治疗存在的问题华发林抗凝治疗存在的问题监测频繁监测频繁监测频繁监测频繁出血风险出血风险出血风险出血风险服药依从性差服药依从性差服药依从性差服药依从性差华发林抗凝华发林抗凝华发林抗凝华发林抗凝干扰疗效干扰疗效干扰疗效干扰疗效因

11、素多因素多因素多因素多治治治治 疗窗口窄疗窗口窄疗窗口窄疗窗口窄18最适最适治疗窗口治疗窗口INR232.51.5血栓栓塞事件出血事件19关于关于CHADS评分评分n nCardiac Failure 01n nHypertension01n nAge 01n nDiabetes 01n nStroke 010520年龄年龄危险因素危险因素*建议建议65 y75 y75 y所有病人所有病人华发林华发林*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR,2.5(2.03.0)慢性房颤患者抗凝指南慢性房颤患者抗凝指南American College of Ch

12、est PhysiciansAmerican College of Chest Physicians21华发林抗凝中的问题华发林抗凝中的问题uu华发林抗凝华发林抗凝华发林抗凝华发林抗凝uu疗效与出血风险共存疗效与出血风险共存疗效与出血风险共存疗效与出血风险共存uuINRINR监测难度及费用监测难度及费用监测难度及费用监测难度及费用uu如何界定禁忌证如何界定禁忌证如何界定禁忌证如何界定禁忌证uu围手术期的华发林调整围手术期的华发林调整围手术期的华发林调整围手术期的华发林调整22标准化方案下的问题标准化方案下的问题uu抗凝效果与抗凝效果与抗凝效果与抗凝效果与INRINR有关有关有关有关uuINRI

13、NR与药物剂量以外因素有关与药物剂量以外因素有关与药物剂量以外因素有关与药物剂量以外因素有关,食品和药品食品和药品食品和药品食品和药品uu不同患者同等不同患者同等不同患者同等不同患者同等INRINR下出血风险不同下出血风险不同下出血风险不同下出血风险不同uu老年人老年人老年人老年人血栓栓塞和血栓栓塞和血栓栓塞和血栓栓塞和华发林抗凝出血风险均增加华发林抗凝出血风险均增加华发林抗凝出血风险均增加华发林抗凝出血风险均增加uu谁又是出血的高危患者谁又是出血的高危患者谁又是出血的高危患者谁又是出血的高危患者23 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状中国抗凝治疗现状什么是中国人

14、最佳抗凝强度中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF)24中国抗凝治疗现状中国抗凝治疗现状抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！uu 在美国，适合抗凝治疗的患者中，在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/31/3左右的患者没左右的患者没 有用华发有用华发 林林，而应用华发林的患者中，而应用华发林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测半数以上的患者没有正规的监测uu 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗住院患者的抗 凝治疗率仅为凝治疗率仅为6.6%6.6%uu 胡大一等进行的全国人群流行病学调

15、查发现，胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗我国房颤患者抗 凝治疗率只有凝治疗率只有2%2%25中国抗凝治疗现状中国抗凝治疗现状uu抗凝应用严重不足抗凝应用严重不足抗凝应用严重不足抗凝应用严重不足uu对患者教育不足对患者教育不足对患者教育不足对患者教育不足uuINRINRINRINR监测条件不够监测条件不够监测条件不够监测条件不够uu对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识uu中国人最佳中国人最佳中国人最佳中国人最佳INR?INR?26INR的监测的监测n nCoa

16、guChek XS PT/INR 凝血分析凝血分析仪仪n n方便、快速、经济方便、快速、经济n n是否能替代标准的是否能替代标准的INR测定？测定？27 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状什么是中国人最佳抗凝强度什么是中国人最佳抗凝强度中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF)28欧洲房颤患者欧洲房颤患者欧洲房颤患者欧洲房颤患者INRINR与首次与首次与首次与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系缺血性脑卒中或出血并发症关系缺血性脑卒中或出血并发症关系缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidence rate(per 100 person-years)INR Rang

17、eThe European Atrial Fibrillation Trial Study Group.New England Journal of Medicine.1995;333(1):510.0 020204040606080801001000 01.01.0 1.91.92.02.0 2.42.42.52.5 2.92.93.03.0 3.43.43.53.5 3.93.94.04.0 4.44.44.54.5 4.94.9 5.05.029日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验u INR1.5-2.1 明确的抗凝效果u INR2.2-3.5 明显的出血并发

18、症Stroke 2000;31:817-82130荟萃分析结果显示荟萃分析结果显示总事件发生率1.601.992.6031现有的研究和认识现有的研究和认识n不同的观点不同的观点u抗抗凝强度凝强度和西方人一样？和西方人一样？u低抗低抗凝强度即一些凝强度即一些u西方人抗西方人抗凝强度即有出血风险凝强度即有出血风险n胡大一教授的研究结果胡大一教授的研究结果u抗抗凝强度凝强度和西方人一样安全也有效和西方人一样安全也有效32 内内 容容房颤抗凝治疗的重要性华发林抗凝中的问题中国抗凝治疗现状什么是中国人最佳抗凝强度中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中

19、国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF)(CATAF)33目目目目 的的的的uu华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的预防效果及出血并发症的发生率件的预防效果及出血并发症的发生率件的预防效果及出血并发症的发生率件的预防效果及出血并发症的发生率uu适合于中国人体质的华发林抗凝强度。适合于中国人体质的华发林抗凝强度。适合于中国人体质的华发林抗凝强度。适合于中国人体质的华发林抗凝强度。中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝

20、研究(CATAF)(CATAF)标准强度抗凝标准强度抗凝低强度抗凝低强度抗凝34中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)35中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)36主要为出血并发症主要为出血并发症 主要终点事件主要终点事件 次要终点事件次要终点事件全因性死亡全因性死亡血栓栓塞事件缺血性脑卒中缺血性脑卒中TIATIA外周动脉血栓栓塞外周动脉血栓栓塞终点事件不良反应严重出血：严重出血：1000ml 1000ml 或脑出血或脑出血轻度出血：出血量较少，无需输血轻度出血：出血量较少，无需输血中国人非瓣膜

21、性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)37一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：uu 84 84家医院家医院uu 入选入选988988例，例，690690例接受抗凝治疗例接受抗凝治疗uu 年龄年龄 67 67 7.1 7.1岁，岁，男性男性 61 61 uu 随访时间随访时间1515月（月（1 12424月）月）中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)38基本特征华发林标准抗凝组华发林低强度抗凝组阿司匹林组病例数（n）239250201男性（n/%）151/63.2%153/61.2%119/59.2%年龄

22、（year)66.86.968.17.067.67.2缺血性脑卒中（n/%）34/14.243/17.221/10.4TIA（n/%）16/6.716/6.410/5.0外周动脉栓塞*（n/%）4/1.78/3.20高血压（n/%）141/59.0149/59.6133/66.2糖尿病（n/%）29/12.133/13.230/14.9心肌梗死（n/%）13/5.410/4.06/3.0NYHA（n/%）I88/37.479/32.165/33.0 II97/41.3111/45.180/40.6 III50/21.356/22.852/26.4超声心动图 LVEF（）56.314.456.1

23、13.455.012.9 LAD（mm）43.0843.9843.88 LVEDD（mm）51.4951.5951.89中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)39华发林标准组华发林低抗组阿司匹林组P病例数（例）239250201随访时间（月）15.016.515.00.982血栓栓塞事件（例，）7（2.9）9（3.6）16（8.0）0.027缺血性脑卒中（例，）1（0.4）3（1.2）8（4.0）0.018TIA （例，）5（2.1）6（2.4）10（5.0）0.163外周动脉栓塞（例）100血栓栓塞事件血栓栓塞事件血栓栓塞事件血栓栓塞事件华发

24、林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)40血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲线分析 华发林标抗：华发林低抗 P=0.6908 华发林标抗：阿司匹林 P=0.0187 华发林低抗：阿司匹林 P=0.0475中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)41华发林标抗组华发林低

25、抗组阿司匹林组P严重出血事件7（2.9）7（2.8）2（1.0）0.101出血性脑卒中131严重胃肠道出血641轻度出血事件21（8.8）15（6.0）4（2.0）0.010 轻度胃肠道出血010 皮肤360 口腔822 鼻腔220 眼432 其他410合计28（11.7）22（8.8）6（3.0）0.001出血事件出血事件华法林标抗组和抵抗组之间严重出血、轻度出血及总出血事件的并发症之间均无差异。华发林标抗组和低抗组在轻度出血及总出血并发症上均显著高于阿司匹林组。中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)42华发林标抗组华发林低抗组阿司匹林组出血

26、性脑卒中121缺血性脑卒中1心脏原因323非心脏原因112合计566死亡死亡三组之间没有统计学差异中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)43INR 监测情况监测情况489例接受华发林抗凝治疗的患者，INR监测59.2在目标值范围内、27.4高于目标值、13.4低于目标值。大多数患者在服药期间，大多数患者在服药期间，INR在目标范围内。在目标范围内。华发林标准强度抗凝治疗组华发林低强度抗凝治疗组中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)44停药情况停药情况停药情况停药情况158158例患者停药，华发林

27、标准抗凝组例患者停药，华发林标准抗凝组7373例（例（30.530.5），），低抗凝组低抗凝组6060例（例（24.024.0），阿司匹林组），阿司匹林组2525例（例（12.412.4）。）。华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组华发林组停药的患者明显多于阿司匹林组（p0.001p0.001）。）。华发林标抗组华发林抵抗组阿司匹林组P停药病例人数73（30.5）60（24.0）25（12.4）0.001停药原因药物不良反应1896发生终点事件012接受手术治疗987患者不能耐受5104其它36265中国人非瓣膜性心房颤动抗

28、凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)45结结结结 论论论论uu对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（对于中国非瓣膜性房颤患者，华发林抗凝治疗（INR 1.6INR 1.62.52.5）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓）是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。栓塞事件的作用优于阿司匹林。uu本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝强度本研究提示对于中国非瓣膜性房颤患者，未发现低抗凝强度（INRINR在在1.61.62.02.0）的华发林治疗与标准抗凝强度（）的华发林治疗与标准抗凝强度（INRINR在在2.12

29、.12.52.5）差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到预防）差别，中国人可能通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的，而且更容易调整血栓栓塞的目的，而且更容易调整INRINR在目标范围内，服药在目标范围内，服药顺从性更好。顺从性更好。中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)(CATAF)46总总 结结uu对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性对高危房颤患者华发林抗凝具有重要性和必要性uu应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗

30、，对不同患者合适的应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的应依照规定的方案进行华发林抗凝治疗，对不同患者合适的INRINRINRINR是有效的关键是有效的关键是有效的关键是有效的关键uu目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，目前我国房颤患者的抗凝治疗严重不足，病人和医生教育需大力病人和医生教育需大力病人和医生教育需大力病人和医生教育需大力加强，但近加强，但近加强，但近加强，但近5 5 5 5年来显著进步年来显著进步年来显著进步年来显著进步uu进一步开展有关抗凝的临床试验进一步开展有关抗凝的临床试验进一步开展有关抗凝的临床试验进一步开展有关抗凝的临床试验uu建立方便、经济的监测方法建立方便、经济的监测方法建立方便、经济的监测方法建立方便、经济的监测方法47 48