中国血液透析用血管通路专家共识1电子版本.ppt

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1、中国中国(zhn u)(zhn u)血液透析用血血液透析用血管通路管通路专家共识专家共识赵佳慧第一页，共39页。l血液透析需要可靠的血管通路；血液透析需要可靠的血管通路；l血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。l因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一位原因，是造成医疗花费的主要因素。位原因，是造成医疗花费的主要因素。l中国医院协会血液净化中心管理分会，肾脏内科、血管外中国医院协会血液净化中心管理分会，肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王科和介入科

2、医生数十人共同组成的血管通路学组。包括王玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名玉柱、叶朝阳、金其庄、左力等国内知名(zhmng)(zhmng)专家。专家。l专家组于专家组于20142014年年8 8月在中国血液净化杂志上发表了第月在中国血液净化杂志上发表了第一版中国血液透析用血管通路专家共识。一版中国血液透析用血管通路专家共识。中国血液中国血液(xuy)(xuy)透析用血管通路专家共识透析用血管通路专家共识第二页，共39页。u血管通路应首选自体动静脉內瘘血管通路应首选自体动静脉內瘘(AVF)(AVF)。当自体。当自体 AVF AVF 无法无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘建立的时候，次选应该为

3、移植物内瘘(AVG)(AVG)。中心静脉留置。中心静脉留置导管导管(CVC)(CVC)应作为最后的选择。应作为最后的选择。u目前我国统计显示，自体目前我国统计显示，自体 AVF AVF 是我国维持性血液透析的主是我国维持性血液透析的主要血管通路类型要血管通路类型(lixng)(lixng)，CVCCVC是第二位的通路类型是第二位的通路类型(lixng)(lixng)，移植物内瘘，移植物内瘘(AVG)(AVG)所占比例最低。所占比例最低。u遵循遵循“内瘘第一内瘘第一”的原则，减少不必要的的原则，减少不必要的 CVC CVC 使用。使用。血管通路血管通路(tngl)(tngl)的选择的选择第三页，

4、共39页。uGFR 30mL/GFR 30mL/（CKD4 CKD4 期）患者应接受肾脏替代治疗方式（包括肾移期）患者应接受肾脏替代治疗方式（包括肾移植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通植）的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。路。u如果选择血液透析，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者如果选择血液透析，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者 GFR15mL/GFR6mg/dlScr6mg/dl（528 mol/L528 mol/L）(糖糖 尿尿 病病 患患 者者 GFR GFR 4 mg/dlScr4 mg/dl（352mol/L352mol/

5、L），建议将患者转诊至血管通路），建议将患者转诊至血管通路医师接受相关医师接受相关(xinggun)(xinggun)评估，首选建立自体动静脉内瘘评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF AVF。若患。若患者需建立移植物内瘘者需建立移植物内瘘(AVG)(AVG)则推迟到需要接受透析治疗前则推迟到需要接受透析治疗前3 36 6 周。周。u尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF AVF 手术，残余肾功手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。能可不作为必须的界定指标。血管血管(xugun)(xugun)通路建立时机通路建立时机第四页，共39页。u

6、上肢血管保护：上肢血管保护：uCKD4 CKD4 期、期、5 5 期患者，如果前臂期患者，如果前臂(qinb)(qinb)或上臂血管能建或上臂血管能建立立AVFAVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入置管或经外周静脉置入CVCCVC等。等。u心脏评估：心脏评估：u通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%30%的情的情况下，暂不建议进行内瘘手术。况下，暂不建议进行内瘘手术。评估评估(pn)(pn)第五页，共39页。lAVF AVF 类型和位置的选择类型和位置的选择 l首选

7、首选 AVF AVF，其次，其次 AVG AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。后惯用侧。l上肢动静脉内瘘优先次序上肢动静脉内瘘优先次序 lAVF AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。lAVG AVG 前臂移植物内瘘前臂移植物内瘘(袢形优于直形袢形优于直形)、上臂、上臂(shngb)(shngb)移植物内瘘。移植物内瘘。l当前臂血管耗竭时，可选择前臂当前臂血管耗竭时，可选择前臂 AVG AVG 或上臂或上臂(shngb)(shngb)任意类型的血管任意类

8、型的血管通路。通路。l上肢血管耗竭后可考虑选择上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干躯干 AVG AVG、下肢、下肢 AVF AVF 或或 AVG AVG。l血管吻合方式血管吻合方式 lAVF AVF 推荐静、动脉端侧吻合。推荐静、动脉端侧吻合。l术后注意事项术后注意事项 l将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但 AVG AVG 术后可术后可使用抗生素预防感染；使用抗生素预防感染；AVF AVF 术后术后 7

9、7 天应进行握球等肌肉锻炼。天应进行握球等肌肉锻炼。动静脉内瘘的选择动静脉内瘘的选择(xunz)(xunz)和建立和建立第六页，共39页。uAVF成熟的定义：指内瘘透析时易于穿刺(chunc)，穿刺(chunc)时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。uAVF成熟判断 物理检查：吻合口；瘘体段静脉。测定自然血流量超过 500ml/min，内径大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。u血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。AVFAVF成熟成熟(chngsh)(chngsh)的定义及判断标准的定义及判断标准第七页，共39页。u

10、建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊(tsh)情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。u穿刺时注意严格无菌原则。u穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 2030角。推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。u穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(1718 G)穿刺针，较低的血流量(180200 ml/min)。u透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。AVFAVF穿刺穿刺(chunc)(chunc)时机及方法时机及方法第八页，共39页。uAVFAVF成熟

11、不良成熟不良(bling)(bling)的定义的定义：uAVFAVF术后术后1212周内瘘发育不良周内瘘发育不良(bling)(bling)，不能满足透析需，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和要，主要包括穿刺困难和(或或)血流量不足。血流量不足。uAVF AVF 成熟不良成熟不良(bling)(bling)处理方法：处理方法：u功能锻炼；结扎静脉属支；处理功能锻炼；结扎静脉属支；处理(流出道流出道)静脉或静脉或(流入道流入道)动脉狭窄；改为近端内瘘、移植物内瘘及静脉表浅化等。动脉狭窄；改为近端内瘘、移植物内瘘及静脉表浅化等。AVFAVF成熟成熟(chngsh)(chngsh)不良的处理不良的

12、处理 第九页，共39页。u通常在 AVG 术后 23 周及局部浮肿消退后、并可触及血管(xugun)走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐 36 周后再开始穿刺。u穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。u穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 3040角。移植物内瘘移植物内瘘(AVG)(AVG)第十页，共39页。定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床(ln chun)指标，重视动态变化。AVF 与 AVG评估与监测方法包括 通路血流量监测：建议每月监测 1 次；物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；多普勒超声：建议每 3 个月

13、 1 次；非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；直接或间接的静态静脉压检测，建议每 3 个月 1 次。治疗时机当移植物内瘘流量600ml/min,自体内瘘 500ml/min 时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)0.5时、移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75 时，要及时干预。动静脉内瘘的评估动静脉内瘘的评估(pn)(pn)与监测与监测第十一页，共39页。血管狭窄血管狭窄尽快做影像学检查，包括：尽快做影像学检查，包括：CDUCDU、CTACTA及及 DSA DSA 等，其中等，其中 DSADSA（血管造影）（血管造影）是诊断金标准。是诊断金标准。干预指征

14、：狭窄超过周围正常血管管径干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50%50%伴以下情况如：伴以下情况如：内瘘自然血流量内瘘自然血流量500ml/min500ml/min；不能满足透析处方所需血；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。干预方法：包括干预方法：包括PTAPTA及外科手术。及外科手术。发生在动静脉吻合发生在动静脉吻合(wnh)(wnh)口或近吻合口或近吻合(wnh)(wnh)口静脉侧者可口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优选 PTAPTA。

15、动静脉内瘘动静脉内瘘AVFAVF并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十二页，共39页。急性血栓形成急性血栓形成好发部位：吻合口、内瘘流出道。好发部位：吻合口、内瘘流出道。干预措施：干预措施：一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；溶栓；Fogarty Fogarty 导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。静脉高压征静脉高压征如内瘘术后如内瘘术后 2 2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行水肿、胸壁静脉曲张等

16、，应行 CTA CTA、MRAMRA、DSA DSA 等。中心静脉狭窄首等。中心静脉狭窄首选的治疗是选的治疗是 PTA PTA，在以下情况时可以考虑支架植入：，在以下情况时可以考虑支架植入：血管成形术血管成形术后弹性后弹性(tnxng)(tnxng)回缩回缩(狭窄超过狭窄超过 50%)50%)；3 3 个月以内狭窄复发。个月以内狭窄复发。PTA PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。动静脉内瘘动静脉内瘘AVFAVF并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十三页，共39页。动脉瘤动脉瘤定义：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏定义：自体内瘘静脉

17、在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过(chogu)(chogu)相邻正常血管内相邻正常血管内径径 3 3 倍以上，且内径倍以上，且内径2cm2cm。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：处理措施：治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。

18、治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。小于小于 3cm 3cm 或无破或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于 3cm 3cm 或具有或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。方法。动静脉内瘘动静脉内瘘AVFAVF并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十四页，共39页。高输出量心力衰竭高输出量心力衰竭高流量内瘘定义高流量内瘘定义(dngy)(dngy)：临床可利用内瘘自然血流量临床可利用内瘘自然血流量(Qa)(Qa)与心与心输出量输出量(CO)(CO)比值评估

19、内瘘相关的心血管风险：比值评估内瘘相关的心血管风险：当当 Qa1500ml/min Qa1500ml/min，Qa/CO20%Qa/CO20%为高流量内瘘。为高流量内瘘。处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道、建立旁路减流、结扎内瘘等。结扎内瘘等。暂无症状患者应常规每暂无症状患者应常规每 3 3 月月 1 1 次胸片、心脏彩超评估左心室参数，次胸片、心脏彩超评估左心室参数，必要时采取干预措施。必要时采取干预措施。AVFAVF并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十五页，共39页。通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征(

20、DAIIS)(DAIIS)定义：是指定义：是指AVF AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状。严重者可出现坏死。临床分级：分为临床分级：分为 4 4 级。级。0 0 级：无缺血症状；级：无缺血症状；1 1 级：轻度级：轻度(qn d)(qn d)，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2 2 级：中度，透

21、析或运动时出现肢体缺血性疼痛；级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3 3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。治疗：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。缺血症状缺血症状严重、临床分级为严重、临床分级为2 23 3 级者需手术治疗。级者需手术治疗。感染感染：AVF AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。AVFAVF并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十六页，共39页。血管狭窄血管狭窄不伴血栓

22、形成的狭窄的处理：不伴血栓形成的狭窄的处理：处理指征：狭窄超过内瘘内径的处理指征：狭窄超过内瘘内径的 50%50%并且出现以下异常如并且出现以下异常如 移植物内瘘血流量减少移植物内瘘血流量减少(600ml/min)600ml/min)；移植物内瘘静移植物内瘘静脉压升高等。脉压升高等。处理方法：处理方法：PTA PTA 或外科手术。或外科手术。治疗的转归：狭窄经治疗的转归：狭窄经 PTA PTA 或外科手术处理后，应监测治疗效或外科手术处理后，应监测治疗效果。果。伴血栓形成的狭窄的处理伴血栓形成的狭窄的处理应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘

23、，可采用经皮介入入(jir)(jir)技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。纠正血管狭窄。AVG AVG 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十七页，共39页。感染感染较较AVFAVF常见，单纯常见，单纯(dnchn)(dnchn)抗感染治疗效果欠佳。抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗动静脉移植物广

24、泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。生素。AVG AVG 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十八页，共39页。假性动脉瘤假性动脉瘤定义定义AVGAVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。维壁。处理处理(chl)(chl)指征指征直径大于正常移植物直径大于正常移植物2 2 倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围倍，或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床症状明显受限、威胁被覆皮肤存活

25、、临床症状明显(如疼痛或强搏动感如疼痛或强搏动感)、继发感染等。继发感染等。处理处理(chl)(chl)方法方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理(chl)(chl)如切除受如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。AVG AVG 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第十九页，共39页。血清肿血清肿定义定义(dngy)(dngy)无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。维软组织假包膜包裹。好发部位：好发部位：吻合口。

26、吻合口。处理处理保守治疗保守治疗(局部持续加压包扎等局部持续加压包扎等)。不建议单纯穿刺放液、包膜切。不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。管搭桥。AVG AVG 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第二十页，共39页。AVGAVG向二期向二期AVFAVF转换转换建议在所有建议在所有AVG AVG 出现任何出现任何(rnh)(rnh)失功征象时，即应计划将失功征象时，即应计划将

27、AVGAVG转变为二期转变为二期AVFAVF。通过。通过DSADSA评价流出静脉和中心静脉系统的情评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期况，为二期AVF AVF 外科手术做准备。外科手术做准备。依据依据AVG AVG 在介入治疗时的情况及在介入治疗时的情况及DSA DSA 结果，个体化选择手术时结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。机，依据回流静脉情况决定手术类型。AVG AVG 并发症的处理并发症的处理(chl)(chl)第二十一页，共39页。当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过

28、渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上(yshng)时，首选带隧道带涤纶套的导管。内瘘成熟期过渡通路内瘘成熟期过渡通路(tngl)(tngl)的选择的选择第二十二页，共39页。无隧道无涤纶套导管（无隧道无涤纶套导管（NCCNCC，临时导管）；，临时导管）；带隧道带涤纶套导管（带隧道带涤纶套导管（TCCTCC，长期导管，长期导管)。当患者需要中心静脉插管时，了解病情；是否有危重情况；能否平卧；当患者需要中心静脉插管时，了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。了解患者有无严重

29、出血倾向。了解患者有无严重出血倾向。原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过(chogu)4(chogu)4 周，如周，如果预计需要留置果预计需要留置4 4 周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过隧道无涤纶套导管原则上不超过(chogu)1(chogu)1 周，长期卧床

30、者可以延周，长期卧床者可以延长至长至2 24 4周。周。血液透析中心血液透析中心(zhngxn)(zhngxn)静脉导管静脉导管（CVCCVC）第二十三页，共39页。u无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择1215cm 长度的导管，左颈内静脉选择1519cm 长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm 以上。u带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择3640cm(导管全长)。左侧选择4045cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。u虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果(rgu)病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和

31、心肺复苏等抢救药物和设备。血液透析中心静脉血液透析中心静脉(jngmi)(jngmi)导管（导管（CVCCVC）第二十四页，共39页。n置管选择次序如下置管选择次序如下右颈内静脉，右颈内静脉，左颈内静脉；左颈内静脉；右股静脉；右股静脉；左股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。锁骨下静脉。n颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部(xin(xin b)X b)X 光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉

32、，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。无隧道无隧道(sudo)(sudo)无涤纶套导管无涤纶套导管第二十五页，共39页。并发症的预防与处理并发症的预防与处理穿刺过程避免患者咳嗽。穿刺过程避免患者咳嗽。穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。穿刺急性并发症如危及生命，停止操作，及时请相应科室协同处理。合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度合理使用肝素封管，预防血栓，建议使用肝素浓度10mg/ml 10mg/ml 的普通肝素溶液的普通肝素溶液(rngy)(rngy)封管。少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液封管。少数高凝

33、患者可以采用更高浓度的肝素溶液(rngy)(rngy)，甚至纯肝，甚至纯肝素溶液素溶液(rngy)(rngy)。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液。有禁忌症不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸溶液(rngy)(rngy)封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选封管。一旦发生导管内血栓，可采用溶栓处理。溶栓无效，原位更换导管或另选部位重新置管。部位重新置管。严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血严格无菌操作预防感染。出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。症，立即更换导管或拔管。无隧道无隧道(

34、sudo)(sudo)无涤纶套导管无涤纶套导管第二十六页，共39页。适应证适应证AVF AVF 尚处于成熟期，而需等待尚处于成熟期，而需等待4 4 周以上。周以上。半年到半年到1 1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。年内即可行肾移植的过渡期的患者。对于生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症。对于生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症。不能建立不能建立AVFAVF且不能进行肾移植的患者。且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持低血压而不能维持AVFAVF血流量者。血流量者。反复心力衰竭发作

35、，反复心力衰竭发作，AVF AVF 可能加重可能加重(jizhng)(jizhng)或诱发心力衰竭或诱发心力衰竭的患者。的患者。带涤纶带涤纶(dln)(dln)套带隧道导管套带隧道导管第二十七页，共39页。u放置的依次顺序是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。u颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙(jin x)的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙(jin x)水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定

36、后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口23cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。带涤纶套带隧道带涤纶套带隧道(sudo)(sudo)导管导管第二十八页，共39页。u带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。u减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫(yp)局部，必要时结扎止血。带涤纶套带隧道带涤纶套带隧道(sudo)(sudo)导管导管第二十九页，共39页。u我国成年人导管血流量(liling)小于

37、200 mL/min，或血泵流量(liling)小于200 mL/min 时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。u溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持2530min。也可以保留10min 后每隔35min 推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用t-PA 溶栓。反复发生血栓和流量(liling)不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶2500050000IU/48mL生理盐水浓度以24mL/h 流量(liling)经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上

38、。u更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。带涤纶套带隧道导管带涤纶套带隧道导管导管功能不良导管功能不良(bling)-(bling)-纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘/血栓形血栓形成处理成处理第三十页，共39页。导管失功能建议导管失功能建议(jiny)(jiny)处理流程处理流程导管导管(dogun)血栓血栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓导管导管(dogun)造影造影拍片拍片调整导管位置调整导管位置导管移导管移位纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘剥离器剥离剥离器剥离导管位置异常导管位置异常腔内血栓腔内血栓血栓摘除术血栓摘除术引导钢丝更换导管引导钢丝更换导管连续连续6h导管内滴注尿激酶导管内滴注尿激酶失败失败

39、第三十一页，共39页。导管感染导管感染(gnrn)(gnrn)：带隧道带涤纶套导管感染：带隧道带涤纶套导管感染(gnrn)(gnrn)可分为：可分为：导管细菌定植，导管细菌定植，导管出口感染导管出口感染(gnrn)(gnrn)，导管隧道感染导管隧道感染(gnrn)(gnrn)，导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(gnrn)(CRBSI);(gnrn)(CRBSI);导管相关性迁移性感染导管相关性迁移性感染(gnrn)(gnrn)，包括细菌感染，包括细菌感染(gnrn)(gnrn)性心内性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等

40、。带涤纶套带隧道带涤纶套带隧道(sudo)(sudo)导管导管第三十二页，共39页。应严格遵守无菌技术。清除(qngch)鼻腔葡萄球菌等的携带状态。避免导管用于非血液净化用途，例如：取血/输液等。当没有使用导管适应证时，应尽快拔管。出口感染导管距离出口2cm 以内的感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗。预防和治疗预防和治疗(zhlio)(zhlio)导管并发症的技术导管并发症的技术第三十三页，共39页。隧道隧道(sudo)(sudo)感染感染导管皮下隧道导管皮下隧道(sudo)(sudo)内距离出口内距离出口2cm 2cm 以上的感染。以上的感染。涤纶套以上近心端

41、感染的导管，积极抗感染后涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72 72 小时仍不能控小时仍不能控制者，必须拔管。制者，必须拔管。隧道隧道(sudo)(sudo)感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉入口部位无感染，此时可以重新做隧道位无感染，此时可以重新做隧道(sudo)(sudo)更换新的隧道更换新的隧道(sudo)(sudo)式导管。同时使用有效抗生素治疗式导管。同时使用有效抗生素治疗1 12 2周。周。预防预防(yfng)(yfng)和治疗导管并发症的技术和治疗导管并发症的技术第三十四页，共39页。导管相关血流感染导管相关血流感染(CRBS

42、I)(CRBSI)血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等血液透析开始数分钟至数十分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟全身症状，这是血流感染的典型表现。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。关。立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间时间早于

43、外周血细菌生长时间2h2h以上，可考虑为导管相关感染；以上，可考虑为导管相关感染；血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致(dozh)(dozh)白细胞升白细胞升高；高；留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。时采用抗生素封管。预防和治疗导管预防和治疗导管(dogun)(dogun)并发症的技术并发症的技术第三十五页，共39页。导管相关血流感染导管相关血流感染(gnr

44、n)(gnrn)感染感染(gnrn)(gnrn)处理流处理流程程导管导管(dogun)相关菌血症或真菌血症相关菌血症或真菌血症复杂性感染复杂性感染(gnrn)非非复杂性感染复杂性感染隧道感染或脓隧道感染或脓肿肿脓毒血症、血脓毒血症、血栓、心内膜炎、栓、心内膜炎、骨髓炎骨髓炎凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌肠球菌肠球菌革兰氏阴性杆革兰氏阴性杆菌菌念珠菌念珠菌拔除导管，且抗生拔除导管，且抗生素治疗素治疗7-10天天拔除导管，且拔除导管，且抗生素治疗抗生素治疗4-6周；成人骨髓周；成人骨髓炎则治疗炎则治疗6-8周周可保留导管，全可保留导管，全身性抗生素治疗身性抗生素治

45、疗+抗生素封管抗生素封管10-14天。如临床症状天。如临床症状恶化或复发菌血恶化或复发菌血症，拔除导管，症，拔除导管，并进行检查和相并进行检查和相应治疗应治疗。先抗感染，观察先抗感染，观察72h后仍无法控制后仍无法控制，拔除导管，然，拔除导管，然后行后行4-6周的抗生周的抗生素治疗素治疗可保留导管，全身可保留导管，全身性抗生素治疗性抗生素治疗+抗抗生素封管生素封管7-14天。天。如临床症状恶化或如临床症状恶化或复发菌血症，拔除复发菌血症，拔除导管，并进行检查导管，并进行检查和相应治疗。和相应治疗。先抗感染，观先抗感染，观察察72h后仍无后仍无法控制，拔除法控制，拔除导管，且抗生导管，且抗生素治

46、疗素治疗7-14天。天。保留导管进行补救，保留导管进行补救，可联合全身抗生素可联合全身抗生素治疗和抗生素封管治疗和抗生素封管治疗治疗10-14天，如天，如不见效，拔除导管，不见效，拔除导管，排除心内膜炎和化排除心内膜炎和化脓性血栓性静脉炎脓性血栓性静脉炎后抗生素治疗后抗生素治疗10-14天天拔除导管，拔除导管，在得到首次在得到首次培养阴性结培养阴性结果后，行抗果后，行抗真菌治疗真菌治疗14天。天。第三十六页，共39页。导管导管(dogun)(dogun)封管技术封管技术必须严格按照导管必须严格按照导管(dogun)(dogun)标记的导管标记的导管(dogun)(dogun)腔容量推注封管溶液

47、。腔容量推注封管溶液。1 1、普通肝素封管、普通肝素封管建议采用建议采用10mg/ml 10mg/ml 的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。浓度的肝素溶液封管。2 2、低分子肝素封管、低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度100010001250 IU/mL1250 IU/mL。3 3、枸橼酸钠封管、枸橼酸钠封管4%4%46%46%的枸橼酸钠或的枸橼酸钠或10%10%生理盐水封管。生理盐水封管。预防和治疗导管预防和治疗导管(do

48、gun)(dogun)并发症的技术并发症的技术第三十七页，共39页。4 4、抗生素封管液的应用、抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合(shh)(shh)与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度101020mg/ml20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，低浓度的庆大霉素，氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊，低浓度的庆大霉素(4mg/ml)4mg/ml)可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封

49、管。可以用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染。5 5、导管腔内感染，抗生素封管必须、导管腔内感染，抗生素封管必须2 2 周以上，延长周以上，延长1 12 2周的封管，周的封管，可巩固疗效。可巩固疗效。6 6、无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；、无发热和全身症状的导管腔内感染，可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物。预防预防(yfng)(yfng)和治疗导管并发症的技术和治疗导管并发症的技术第三十八

50、页，共39页。隧道式导管使用的护理技术隧道式导管使用的护理技术医护人员带口罩和手套操作导管，医护人员带口罩和手套操作导管，(颈部置管的患者颈部置管的患者(hunzh)(hunzh)也应也应戴口罩戴口罩)。每次使用导管后更换敷料。每次使用导管后更换敷料。导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气导管口上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏中。导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒。安尔碘或其他消毒剂消毒。导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐导管隧道出口部位清洁处理，无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁