抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案.ppt

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1、抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望抗菌药临床应用思路抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案与制定科学的抗菌方案 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路尽早尽早确定致病原确定致病原规范留取标本规范留取标本培养病原培养病原测定药敏测定药敏结合临床评价结合临床评价依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原

2、制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案科学的给药方案科学的给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替

3、米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类巴坦、氟喹诺酮类泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）多粘菌素多粘菌素2008年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区12所教学医院收集所教学医院收集36216株株KB法药敏，法药敏，CLSI2008版判断结果版判断结果G30.5%,G-69.5%我院我院09年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果G413株株G-1452株株（22.14%）（77.86%）感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、

4、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 非发酵菌 不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强环丙沙星对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）超广谱-内酰胺酶（ES

5、BLs）高产头孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯类酶（金属酶及-内酰胺酶）主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TD

6、M TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43

7、.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例2008大肠杆菌大肠杆菌56.2%肺杆肺杆43.6%奇异变形奇异变形16.9%E.coli/ELBLsESBLs(，)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟噻肟87.17.680.48.364.05.4他定他定27.32.851.38.127.94.8吡肟吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙环丙71.841.845.316.666.3

8、27.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(，)菌株耐药率菌株耐药率 大肠杆菌大肠杆菌肺杆肺杆奇异变形奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮哌酮/舒舒6.21.114.34.51.22.4西丁西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星阿米卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的用药感染的用药*碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复

9、合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔

10、感染等感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能Meropenem克倍宁克倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+厄他培南与亚胺培南的比较厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南亚胺培南Imipenem厄他培南厄他培南Ertapenem抗抗G、肠杆菌科、肠杆菌科抗非发酵抗非发酵G杆菌杆菌抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌T，h对

11、去氢肽酶对去氢肽酶中枢毒性中枢毒性1不稳定不稳定1.5%4.34.6稳定稳定0.5%国内已有供应的新品种国内已有供应的新品种 上市年份上市年份已批适应证已批适应证首创公司首创公司特点特点剂量剂量多尼培南多尼培南日日2005复杂腹腔内感染复杂腹腔内感染日本盐也义日本盐也义对绿脓和对绿脓和PRSP0.251gqdDoripenem美美2005复杂泌尿感染复杂泌尿感染优于美罗优于美罗,对肾对肾tidVAP 去氢肽酶稳定去氢肽酶稳定,中中 枢神经毒性低枢神经毒性低法罗培南法罗培南日日1997皮肤软组织感染皮肤软组织感染日本山之内日本山之内口服给药方便口服给药方便150200mgFaropenem呼吸系

12、感染呼吸系感染tid妇产科、口腔感染妇产科、口腔感染酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解酶抑制剂复合剂要求酶抑制剂复合剂要求1.青或头孢对酶不稳定青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适配对比例最适 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用抑酶作用抑酶作用入入入入CSFCSF国产国产国产国产 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 优力新优力新优力新优力新力百汀力百汀力百汀力百

13、汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特治星特治星特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科+绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌+中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三唑巴坦三唑巴坦

14、三唑巴坦三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染头霉

15、素头霉素二代头孢二代头孢 +抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑对需氧菌对需氧菌 +对厌氧菌对厌氧菌 +对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌 +-+对酶对酶 稳定稳定 稳定稳定肌注肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医

16、院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数

17、株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动产碱产碱伯克伯克霍尔霍尔德德嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉庆大庆大阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.554.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓 不动不动产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德

18、嗜麦嗜麦芽芽黄杆黄杆菌菌亚胺培南亚胺培南吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒20.915.419.428.112.89.642.550.030.313.82.591.12.73.61.314.515.09.438.613.697.248.036.842.221.868.919.754.924.515.4大环内酯类大环内酯类具大环内酯环具大环内酯环14元环元环红霉素红霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素罗红霉素、地红霉素、地红霉素15元环元环阿奇霉素阿奇霉素16元环元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、

19、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点大环内酯类特点抗菌谱抗菌谱窄窄。对对G+作用强，对作用强，对G-球菌、球菌、厌氧菌具一定作用厌氧菌具一定作用,对非典型对非典型胞内病胞内病原体原体（支原体、衣原体、军团菌等）（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用具良好作用快效抑菌剂快效抑菌剂口服吸收口服吸收,组织分布广，组织分布广，胞内浓度高胞内浓度高、难入难入CSF不良反应不良反应少少，酯化物肝毒性较明显，酯化物肝毒性较明显红红阿奇阿奇克拉克拉罗红罗红抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+抗革兰阴性球抗革兰阴性球菌菌+抗流感杆菌抗流感杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+抗军团菌抗军团菌+抗衣原体抗衣原体+抗肺炎支原体抗肺炎支原体+

20、抗溶脲脲原体抗溶脲脲原体+口服吸收口服吸收少一般较好完全CAPCAP是是社区获得性感染社区获得性感染最主要的感染，是最主要的感染，是导致导致死亡的重要感染性疾病死亡的重要感染性疾病美国每年有美国每年有560万人患万人患CAP，170万人因此而万人因此而住院。住院。CAP是是第六位第六位死亡的原因死亡的原因(约占约占14%)许多因许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌死亡的病人，不知其真正致病菌,绝绝大部分大部分的的治疗为治疗为经验治疗经验治疗,早期及时正确选择早期及时正确选择抗抗感染药物是挽救病人生命的关键感染药物是挽救病人生命的关键National Center for Health St

21、atistics(NCHS)Vital Statistics System社区获得性下呼吸道感染致病菌社区获得性下呼吸道感染致病菌CALRTIsCALRTIs包括：包括：急慢性气管急慢性气管/支气管炎支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发慢支急性发作、支气管扩张继发感染、慢阻肺急性发作、肺炎等感染、慢阻肺急性发作、肺炎等其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌 中国中国CAP病原学病原学我国我国20002000年对呼吸道感染的病原菌监测年对呼吸道感染的病原菌监测,主要主要致病菌为：致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫卡他莫拉菌拉菌中华医学会

22、呼吸病学分会在中华医学会呼吸病学分会在20042004年年0505年流调年流调:北京牵头的主要致病菌为：北京牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌(10.7%10.7%，其中，其中PRSPPRSP为为2.9%),2.9%),流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支原体支原体及及衣原体衣原体单独或混合感染比例超过单独或混合感染比例超过11.7%11.7%上海牵头的主要致病菌为：上海牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌肺炎链球菌(31%31%，其中，其中PRSPPRSP为为9.1%),9.1%),流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,支支原体及衣原体单独或混合感染比例超过原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6%15.6%

23、ATS对病原学诊断的评价对病原学诊断的评价医学中心诊断医学中心诊断阳性率低阳性率低（50左右），费用甚高（占全部费用的左右），费用甚高（占全部费用的20）CAP病原体相对单纯，病原体相对单纯，196695年间年间122篇英文文献篇英文文献Meta分析表明分析表明成人成人CAP中中肺链占肺链占65%，流感杆菌，流感杆菌12，非典型病原体，非典型病原体12，病病毒毒3。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时主因素和治疗不及时门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有住门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重

24、在临床病情评估，只有住院的重症院的重症CAP仍需要病原学检查仍需要病原学检查早期经验治疗是早期经验治疗是CAP治疗的主要手段治疗的主要手段 门诊门诊门诊门诊 CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类CAP经验治疗推荐方案经验治疗推荐方案 住院住院住院住院 CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房普通病房-内酰胺类内酰胺类

25、-内酰胺类内酰胺类IIIV代头孢代头孢大环大环类、类、有合并症：有合并症：大环类大环类、FQ大环类大环类、FQ或或FQ-内酰胺类内酰胺类+大环类大环类、FQ 无合并症：无合并症：阿奇阿奇IV或或FQICU：-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类大环类大环类无绿脓危险无绿脓危险大环类大环类/FQ大环类大环类/FQ -内酰胺类内酰胺类+大环类大环类FQ单用单用 有绿脓危险有绿脓危险 -内酰胺类内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ经验治疗方案的比较经验治疗方案的比较中国最新中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20062006

26、.1010不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌

27、、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；类；(2)-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒舒巴坦）单用或巴坦）单用或联合大环内酯类联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类中国最新中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20062006年年

28、1010月月不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收但不必收住住ICU的的患者患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括混合感染（包括厌氧菌）、厌氧菌）、需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌、菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射联合静脉注射大环内酯类大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰

29、胺类/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合舒巴坦）单用或联合静脉注射静脉注射大环内酯类大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射静脉注射大环内酯类大环内酯类中国最新中国最新社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20062006年年1010月月不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重的重症患者症患者A组：无铜绿假组：无铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因

30、素肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯大环内酯类类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或联合静脉注射单用或联合静脉注射大环内酯类大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射厄他培南联合静脉注射大环内酯

31、类大环内酯类B组：有组：有铜绿假铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素A组常见病原体铜组常见病原体铜绿假单孢菌绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生（如内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、他唑吧坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射联合静脉注射大环内酯类大环内酯类，必要时还可同，必要时还可同时联用氨基糖苷类；时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注

32、射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类糖苷类CAP的抗菌治疗的抗菌治疗对对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以仍以青霉素青霉素为首选，但为首选，但美国等则以红霉素类美国等则以红霉素类为为首选首选中国耐青霉素的肺炎球菌较低（中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%15%），），主张用主张用青霉素类青霉素类，但对，但对疑为非典型病原体感染疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类则主张用大环内酯类如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或链球菌活性的氟喹诺酮类

33、（如左氧沙星）或-内酰胺类加大环内酯类内酰胺类加大环内酯类国内大环内酯类生产国内大环内酯类生产生产生产量大量大,三废处理三废处理质量质量尚存在问题尚存在问题,影响疗效影响疗效,影响出口影响出口(价价)出口应注意对方的质量要求出口应注意对方的质量要求2010年药典对抗生素组分的控制年药典对抗生素组分的控制 不同的抗生素不同的抗生素组分组分通常具不同的通常具不同的生物学活性及毒性作用生物学活性及毒性作用,保证多组分抗保证多组分抗生素组成比例的生素组成比例的恒定恒定是保证其临床疗是保证其临床疗效的基础效的基础对抗生素组分的控制对抗生素组分的控制麦白霉素麦白霉素麦迪麦迪A1和吉他霉素和吉他霉素A6为为

34、主组分主组分麦迪麦迪A1不低于不低于48%吉他霉素吉他霉素A6不低于不低于12%麦迪和吉他麦迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于不低于70%红霉素红霉素A不低于不低于88%,B与与C均均不超不超5%四环素类四环素类药名药名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰浓度峰浓度 吸收率吸收率 T1/2 T1/2 蛋白结合率蛋白结合率 四环素四环素 谱广、耐谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高药率高多西环素多西环素 强强 0.2 3-40.2 3-4 95 16-18 80-95 95 16-18 80-95 米诺环素米诺环素 最强最强 0.15

35、 2.19 100 16-18 750.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素甲烯土霉素 0.5 2 16 800.5 2 16 802.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCS

36、F浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙伏立康唑伏立康唑培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古磷霉素磷霉素25选择易到

37、达感染部位的抗菌药选择易到达感染部位的抗菌药女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院

38、治疗，查血常规：查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验（）试验（）。考虑。考虑结结核性脑膜炎核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不应，予调整抗感染药物加强抗

39、感染治疗（具体不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院可能大，逐转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕 30 4/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大

40、精神创伤史。醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结否认家属结核病史核病史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史 既往史既往史入院查体入院查体T 37 P 108次次/分分 R 15次次/分分 BP 110/70 mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光

41、反射光反射迟钝。外耳道无外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静静脉怒脉怒张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规则，语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音音，未未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，

42、无抬，无抬举性搏性搏动，未未触触及震及震颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、

43、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素

44、1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.37；白；白细胞胞计数数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚

45、抗原1.55。入院辅助检查入院辅助检查 分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用 各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样1006080%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混1000(60%)60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混500(13%)正常正常隐球菌隐球菌低低病毒性病毒性/清清14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或部分

46、丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、

47、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可

48、、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌哌酮酮、曲松曲松、噻肟噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经

49、肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量原剂量、或、或稍减稍减青、羧苄青、阿洛西林、青、羧苄青、阿洛西林、头孢头孢（除哌酮、（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、氟康唑、吡嗪酰胺吡嗪酰胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量剂量适当调整适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量

50、，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用3.科学给药方案科学给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）PAE不明显不明显C5MIC杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC杀菌活性杀菌活性TMIC应分次给药应分次给药时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）TMIC疗效疗效给药间期给药间期0.40.5有效率有效率85%给