益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛临_省略_疗效及对HRV时域指标干预的研究_高洪帅.docx

《益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛临_省略_疗效及对HRV时域指标干预的研究_高洪帅.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《益气养阴活血法治疗冠心病心绞痛临_省略_疗效及对HRV时域指标干预的研究_高洪帅.docx（52页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成 的，文中 除注明引用的内容外， 不包含任何其他已经发表的科研成果。 对本文研究做出 重要贡献者，均己在文中以明确方式表明。本声明的 法律责任完全由自己承担。 论 文 作 者 签 名 导 师 签 名 期 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同 意学校保 留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版， 允许 被查阅和借阅。 本 人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或 部分内容编入有关数据库进 行检索，可以采用影印、缩印或其他复印 手段保存和汇编本学位论文。 (保密论文在解密

2、后应遵守此规定） 论 玄 作 者 签 名 ； 1 戎 _ 扑 导 师 签 名 期 兑 湘 提 要 目的：冠心病稳定型心绞痛是危害人类健康的常见病，近年来发病率较前增加，且 发病呈年轻化趋势。本研宄运用中医学理论，遵循中医内科疾病的辨治原则，研究 益 气养阴活血法对冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛中气阴两虚、血脉瘀阻证 的 疗效及心率变异性的影响。 方法：将符合纳入标准的 60 例冠心病稳定型心绞痛，气阴两虚、血脉瘀阻证患 者 随机平均分为治疗组和对照组。对照组 30 例给予常规药物治疗，即口服阿司匹林 (拜 阿司匹灵） lOOmgqd、琥珀酸美托洛尔缓释片 （倍 他乐克 ） 23.75mg

3、qd、立普妥 (阿托 伐他汀钙片） 20mgqn 及单硝酸异山梨酯片（欣康） 20mgbid;治疗组 30 例在 常规药物 治疗基础上给予生脉散瘀汤（党参 30g 丹参 30g 茯苓 15g 白术 15g 当归 15g 熟地黄 30g 五味子 12g 赤芍 30g 麦冬 30g 甘草 6g) 口服，在治疗 4 周后分别 记录两组受试者治疗 前后的动态心电图中所记录之心率变异性指标，同时观察两组治 疗前后中医症候积分、 中医症候疗效、心绞痛症状积分、心绞痛疗效及安全性指标的 差异。所有观察指标之 结果均建立数据库，使用 “ SPSS17.0” 统计软件进行统计学分 析处理。 结果：在经过 4 周

4、的治疗后，组内对比，两组治疗后的心率变异性指标（ SDNN、 rMSSD、 pNN50)、中医症候积分、心绞痛症状积分明显优于治疗前，差异有统计学 意 义 (P . 5);所统计治疗组和对照组在治疗前的心率变异性指标（ SDNN、 rMSSD、 pNN50)，其差异无统计学意义（ P0.05)。两组安全性指标治疗前后对 比差异无统计 学意义（ P0.05)。 结论： 1. 生脉散瘀汤能明显改善冠心病稳定型心绞痛，气阴两虚、血脉瘀阻证患者的心 绞痛临床症状、中医证候。 2. 生脉散瘀汤联合琥珀酸美托洛尔缓释片可进一步改善冠心病心绞痛，气阴两 虚、血脉瘀阻证患者的心率变异性指标（ SDNN、 rM

5、SSD、 pNN50)，改善患者的心 脏自主神经功能。 1. 冠心病心绞痛，证属气阴两虚、血脉瘀阻证的患者在常规药物治疗的基础上加 用生脉散瘀汤可进一步增加疗效，生脉散瘀汤可起到较好的辅助作用，且安全性良好， 亦 印证了中西医 结合治疗本病的优势。 关键词稳定型心绞痛；生脉散瘀汤；气阴两虚、血脉瘀阻证；心率变异性；临 床研宄 Intervention Study of Supplementing Qi, Nourishing Yin and Promoting Blood Circulation Treatment to Stable Anginas Heart Rate Variabilit

6、y Speciality:Internal Medicine of TCM Author: Gao Hongshuai Tutor:Xue Yitao Abstract Objective:Stable angina is a common diseases threatening human health.In recent years,the incidence rate is increasing and has a younger age trend.This study applies the theory of traditional Chinese Medicine,and fo

7、llow the principle of diagnosis and treatment of disease of TCM department of internal medicine,to research the supplementing qi,nourishing yin and promoting blood circulation treatments clinical curative effect on stable angina and its intervention study on HRV. Method:Put 60 patients of stable ang

8、ina who meet this research criterion into two groups:one is treatment group and the other one is control group.Conventional therapy is adopted by the control group by orally taking Bayaspirin lOOmg qd,Metoprolo Succinate Sustained-release Tablets 23.75mg qd, Lipitor 20mg qn, Isosorbide Mononitrate t

9、ablet 20mg bid.The other group,on the other hand,takes Shengmaisanyutang,a prescription,which includes dangshen 30g,danshen 30g,fuling 15g,baizhu 15g,danggui 15g,shudihuang 30g,wuweizi 12g,chishao 30g,maidong 30g,gancao 6g.After four-week9s treatment,we respectively study patients5 dynamic electroca

10、rdiogram,traditional Chinese Medicine symptom score ,the TCM curative effect ,the angina symptom score and clinical curative effect on stable angina pectoris,the angina pectoris grade.All data of observation targets is put into database and analyzed by statistics by using SPSS17.0 software. Result:

11、After four-weeks treatment,the HRV,the TCM symptom score,the TCM cure effect, angina symptom score,angina pectoris curative effect,angina pectoris grade of the two groups both show significant difference before and after treatment,all these differences have statistics significance(P0.05);Pretherapy

12、and post-treatment,the secure target of the two group has no clear difference. Conclusion: 1 .Shengmaisanyutang can obviously improve patients9 clinical symptom and the traditional Chinese Medicine symptom,increase exercise tolerance,improve the quality of life of stable angina pectoris who were cau

13、sed by deficiency of both vital energy and yin,blood stasis syndrome. 2. Shengmaisanyutang combines with Metoprolo Succinate Sustained-release Tablets can further improve the Heart Rate Variability (SDNN,SDANN,rMSSD,pNN50) of stable angina pectoris caused by deficiency of both vital energy and yin,b

14、lood stasis syndrome,make further rffort to improve the cardiac autonomic nerve function. 3. Conventional therapy with shengmaisaiyutang can better improve the clinical curative effect of stable angina pectoris ,shengmaisanyutang has good auxiliary function ,and the security is good .Also confirms t

15、he advantage of combination of the TCM and clinical medicine . Key word Stable angina pectoris; Shengmaisanyutang; deficiency of both vital energy and yin,blood stasis syndrome; Heart Rate Variability; Clinical research 目 录 弓丨 g . 1 Si 娜寸 . 3 1 现代医学对稳定型心绞痛的认识 . 3 1.1 危险因素 . 3 1.2 发病机制 . 5 1.3 治疗措施 .

16、 7 2. 中医对稳定型心绞痛的认识 . 8 2.1 爾几 . 8 2.2 辛 i 正 i 仑、治 . 8 3. 心率变异性及其临床用途 . 9 3.1 心率变异性及其分析方法 . 9 3.2 心率变异性的临床用途 . 10 職 . 15 1 临床研宄方法 . 15 1.1 稳定型心绞痛诊断标准 . 15 1.2 病例选择 . 15 1.3 试验方法 . 17 1.4 观祭指标 . 18 1.5 疗效评价标准 . 18 1.6 数据统计处理 . 19 2 观察结果与分析 . 19 2.1 临床资料分析 . 19 2.2 研宄结果与分析 . 20 2.3 安全性指标 . 21 i 寸 i 仑 .

17、 23 1 稳定型心绞痛气阴两虚，血脉瘀阻证 . 23 2 生脉散瘀汤组方分析 . 23 3 现代药理研宄 . 24 4 美托洛尔对心率变异的影响 . 25 会吉 i 吾 . 26 .27 综、 .31 P 付 i . 36 至夂 i 射 . 40 録 i 蚊 . 41 1 引 言 动脉粥样硬化（ atherosclerosis)是以管壁增厚变硬、失去弹性和官腔缩小为主要 特征 的，往往累及除肺循环相关动脉之外的机体其他大中动脉的血管疾病，由于在显 微镜下能 观察到受累之动脉内膜有色黄似粥的脂质沉积而得名。冠心病（ CHD)是指 粥样硬化病变 侵及冠脉，致其管腔狭窄甚至闭塞，继而出现心肌细胞缺

18、血缺氧甚至坏 死而引起的心脏病。 冠心病也是器官动脉粥样硬化的最常见类型，分为两大类：慢性 冠脉病和急性冠状动脉综 合征，稳定型心绞痛属于前者，其病变本质是冠脉存在较重 狭窄，冠脉供血量较常人明显 减少，静息状态下或情绪平稳时尚能满足心肌细胞供血， 但在活动或情绪激动等情况下冠 脉供血量无法满足 心肌细胞的需求而出现胸部不适 症状。心绞痛症状及其相关诱因在较长 时间内比较稳定 1。自主神经功能紊乱在冠 心病心绞痛（稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛） 的发病中具有重要作用，冠心病的患 者迷走神经兴奋性减低，交感神经兴奋性相对亢进， 在心肌缺血发作前更加明显 1。 稳定型心绞痛的发作与交感神经功能亢进

19、、迷走神经张力 减弱有关；清晨自主神经功 能调节的突然变化可起扳机样作用，使此时心肌缺血的发生频 度增高 2。冠心病不稳 定型心绞痛患者存在自主神经功能紊乱，是发生心脏性猝死的高危 人群 3。 心率变异性 （ Heart Rate Variability)分析作为公认的无创性定量检测心脏自主 神经系 统张力的方法在近年来越来越被受到重视，经过研宄证明，心率变异性与冠心病心 绞 痛关系密切 4，心绞痛患者 HRV 指标可表现出明显的变化。若迷走神经功能尚可， 则 心率变异性的程度较大；相反，当自主神经功能受损，迷走神经张力减低时，心率 变异性 的程度会因此减低。大量研宄表明，心绞痛患者的心率变异

20、性（ HRV)较正常 人有不同程 度的降低，提示心血管自主神经系统受到损害。 中医中药在治疗心绞痛方面有着悠久的历史，在心绞痛的治疗中发挥着巨大作 用，并 取得了良好疗效。目前有研宄发现中药在改善心绞痛患者的心率变异性（ HRV) 频域指标 方面有较好效果 5，但对时域指标影响的研宄并不多见。 本课题以中医理论为指导，结合现代药理研宄成果和导师多年来治疗冠心病之用 药经 验，拟定生脉散瘀汤，通过观察生脉散瘀汤对冠心病稳定型心绞痛患者的中医症 候、心绞 痛症状及心率变异性指标中时域指标等方面的改善情况，全面评估生脉散瘀 汤及益气养阴活血法治疗冠心病稳定型心绞痛的有效性，丰富中医中药治疗冠心病稳

21、定型心 绞痛的宝库。 2 3 理论探讨 1 现代医学对稳定型心绞痛的认识 1.1 危险因素 1.1.1 血脂 异 常血脂 异 常通常 是 指 血 TC 和（ 或 ） TC7JC 平升 高 、 HDL7K 平降 低 。 在 冠 心 病 众多 危 险因 素 中， 血 脂异 常 被认 为 是最 重 要的 一 方面 ， 也是 目 前研 究 的热 点 ， 根 据 我 国 成 人血脂 异 常防治 指 南 ， TC、 TG、 LDL-C、 HDL-C 按 浓 度高低 分 为合适 范 围 、 边 缘 升高、 升 高、减低四个等级 6。许多 前 瞻性研宄也发现 冠 心病的发生率和 死 亡率 与 TC 含 量 有

22、 关。 胆 固醇在 血 液中 主 要 以 LDL-C 形 式 存在 ， 是致粥 样 硬化 脂 蛋 白 ， 沉积 在 动脉 粥 样硬 化 斑块上 的 脂质成分 主 要就是 来 源于血浆 中 的 LDL-C，经 氧 化修 饰 后 的 LDL-C 具 有 极 强的 损 害血 管 内皮 作 用， 使 内皮 细 胞表 达 粘附 分 子增 加 ， 内 皮 表面 的 粘附 分 子含 量 增 加 ， 继而 促 进单 核 细胞 与 内皮 细 胞粘 附 ，并 进 入内 皮 下 转 变 为 巨噻 细 胞， 吞 噻内 膜 脂质 成 分 形 成泡 沫 细胞 ， 单核 巨 噻细 胞 所产 生 的物 质 会对 单 核 细

23、胞浸 润 、巨 噻 细胞 增 殖等 产 生 正 反 馈 作用 。 OxLDL-C 及 其 前体可 促 进血栓 形 成 和 血 管重 建 u， 8,9。 LDL-C 分 为 三个亚 型 ： 大 、 轻 LDL，小、 密 LDL， 以及 介 于两 者 之间 的 中 间 LDL， 0)1因其 颗 粒小而密 ， 更 容 易 进 入动 脉 壁， 沉 积于 血 管内 膜 或 血 管 内 皮细 胞 外基 质 ，与 动 脉壁 基 质中 的 硫酸 软 骨素 蛋 白 多 糖有 很 强的 亲 和力 以 及能 被 巨 噻 细胞 有 效清 除 ，其 抗 氧化 作 用弱 ， 进入 富 含脂 质 的 动 脉 粥 样硬 化

24、斑块 后 其致 粥 样 硬 化 作用 就 更加 明 显， 直 接参 与 形成 动 脉粥 样 硬化 斑 块， 因 此 LDL-C 被 认 为是导 致 冠 心 病的真 正 元凶 9， 1(3。 以 往 的研宄 认 为总 胆 固醇 ， 尤 其 是低密 度 脂 蛋 白胆固 醇 是 冠 心 病 脂质危 险 因素， 甘 油三脂 与 CHD 的 关 系则受 到 争议， 近 年来的 大 量 研 宄表 明 ， 甘 油 三脂是 冠 心病 独 立的 危 险因子 。 血 TG 增 加 及其所 导 致的 小 而 密 LDL-C 增 加、 HDL-C 减 低 ， 会 使 动脉粥 样 硬化的 发 生风 险 明显增 加 。

25、其 主 要机理 是 与增 加 VLDL 含 量 和 促 进 泡 沫 细 胞 生 成 、 影 响 HDL 功 能 和 促 进 其 代 谢 清 除 、 促 进 血 栓 形 成 有 关 9。 高 密度 脂 蛋白（ HDL)则能 拮 抗本病的形 成 和进展，其 机 制主要与 促 进胆固醇的 逆 向 转运 为 主。 HDL 分 为 HDL2 和 HDL3 两个亚型，两 个 亚型都能对抗本病的发生 ， HDL2 通过 参 与 RCT 过程，但两 者 的详细的作用机制仍未完 全 了 解 11。总之，高 密 度脂 蛋 白（ HDL) 的 作 用 与 LDL 相 反 ， HDL 能 促 进外周 组 织（ 包 括

26、血 管 壁 ） 胆 固 醇的移 出 ， 并 将 其运送 至 肝脏代谢，其胆固醇逆向运输机制可有效预防冠心病的发生，另 ， HDL 4 还具有抗氧化功能避免 LDL 的氧化修饰，此外尚可与血管内皮细胞表面受体结合， 对 LDL 形成竞争性抑制，有效降低后者的利用。当血 HDL 水平降低时发生冠心病的 危险 性增大。 1.1.2 高血压高血压也是重要危险因素之一，体循环动脉压力增高会使脉管壁增厚、 变硬， 失去弹性，形成粥样硬化斑块。血压升高是冠心病独立的危险因素，并可与其 他危险因素 协同作用，己被证实，高血压患者动脉粥样硬化的发生率要比无高血压人 群高出 3-4 倍， 收缩压和舒张压的升高都与

27、动脉粥样硬化的发生密切相关 1 7。但具体 机制目前需进一步 研宄，在众多动脉粥样硬化的发病机制中，与高血压相关的主要为 脂质浸润学说、损伤反 应学说和炎症学说，这些学说的基础主要源于血管内皮细胞的 损伤，血压升高时血流对动 脉壁形成较强的机械性压力和冲击力，使动脉血管内皮细 胞受损、功能障碍，血管内皮细 胞固有的抗动脉粥样硬化作用随之丧失，血管内膜对 脂质的滤过作用增加，大量低密度脂 蛋白被氧化修饰、进入血管内膜，而内皮细胞功 能障碍也会分泌多种生长因子、黏附因子 和趋化因子导致中膜平滑肌细胞迀移、血小 板黏附及单核细胞浸润，被氧化的低密度脂蛋 白也可通过出现级联反应，导致本病的 发生和演变

28、 1， 7。 1.1.3 吸 烟 Framingham 研宄证实，吸烟是独立于年龄、血脂异常、高血压、糖尿病 等 心 脑 血 管高 危 因素 之 外的 重 要危 险 因素 12， 国 内外 大 量研 宄 结果 显 示吸 烟 者的 冠 心 病 发 病 率 明 显 高 于 不吸 烟 人 群 。吸 烟 致 动 脉粥 样 硬 化 的机 制 主 要 为： （ 1)通 过 降 低 NO 的 生 成 和 活 性 以 发挥 抑 制血 管 舒张 之 功能 ， 相关 的 体内 研 宄也 表 明， 吸 烟引 起 的内 皮 依 赖 性的 血 管 舒 张 功 能的 减 低系 一 氧化 氮 作用 减 退所导 致 的 ， 一 氧 化氮 不 仅能 调 控 血 管 舒 张动 能 ， 在 炎 症 、 白 细 胞黏 附 、血 小 板活 化 和血 栓 形成 方 面亦 有 调节 作 用， 故 一 氧 化 氮的 生 成量 及 其功 能 活 性 的 不足 在 动脉 粥 样硬 化 的发 生 发展 中 具有 重 要作 用 。（ 2) 吸 烟 可促 发 炎症 反 应， 表 现 为 外 周 血白 细 胞总 数 及中