食品生产企业年度报告自查表.doc

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1、获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称： (印章)企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业

2、代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度

3、主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年

4、以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。是 已办理 未

5、办理否8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理否获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是 否 未标明11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否14产品质

6、量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据15其他需要检查的项目获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章） 年 月 日食品药品监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不

7、符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：审查结论：合格 复查合格 复查不合格 年 月 日（盖章）受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。一）获得食品生产许可证企业年度自查申报表（一式二份）（附件1）；（二）食品生产许可证副本原件；（三）企业营业执照和食品卫生许可证复印件。四、食品生产加工企业年度报告应包括以下内容。（一）获证企业必须报告必备条件现场审查不合格项改进措施和整改落实情况；（二）企业有否发

8、生迁址、生产工艺或者设备重大技术改造等原因使生产条件发生重大变化或者开发生产新资源食品等情况。如有，变更后是否能持续保持原有质量保证水平，是否办理相关变更手续和提供安全评价报告；（三）原材料进厂验收和食品出厂检验实施情况，特别是如何保证出厂产品逐批检验，确保出厂产品质量受控。实行自行检验的企业要如实提供原材料进厂验收和产品出厂检验情况，提供两份完整检验报告（含原始记录）复印件，如生产企业有不同申证单元产品和不同类别产品，应按照生产许可证审查细则中抽样方法规定分别提供两份完整检验报告（含原始记录）复印件。如果参加质量技术监督部门组织的发证产品或者相关参数的比对验证的，须提供相关检验报告。如果检验报告中不包含出厂检验项目中带“*”号项目，企业还需提供两份带“*”号项目的检验报告；（四）委托生产加工及其备案情况，包括：委托加工和被委托加工。如果有委托加工的，注明备案情况，并附上备案表；（五）食品添加剂的使用及备案情况；（六）食品生产许可证证书、标志和编号使用是否符合要求；（七）行政机关对产品质量监督抽查情况及不合格整改情况；（八）社会监督情况。是否有重大质量投诉及其后处理情况；（九食品药品监督部门要求企业应当说明的其他相关情况。