妇幼保健机构监测调查表.doc

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1、妇幼保健机构监测调查表 调查单位名称 _调查时间 _单位盖章 _中国疾病预防控制中心妇幼保健中心目 录首页 填报单位及填报负责人信息调查表3表1 妇幼保健机构基本情况调查表 4表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 6表3 妇幼保健机构设备情况调查表 8表4 妇幼保健机构运营情况调查表10表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表12表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表14表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表19首页 填报单位及填报负责人信息调查表调查年度_一. 组织机构代码_二. 机构名称_三 机构所在省/市（地）/县（区）_四. 本机构详细通讯地址_五. 邮编_六. 行政办公室电话_七.

2、填报负责人姓名_八. 填报负责人联系电话_九. 填报日期_十. 网络报告负责人姓名_十一. 网络报告负责人联系电话_十二网络报告负责人E-mail_表1 妇幼保健机构基本情况调查表1基本情况1.1是否独立法人1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门（独立法人机构） 2 同级CDC3 同级计生部门4 综合性医院5 高校6 其它1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0否 1是1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1_ 名称2_ 名称3_1.5 机构性质1 全额拨款事业单位2 全差额拨款事业单位3 差额拨款事业单位4 其它（请注明_

3、）1.6 机构级别1 省级2 市（地）级3县（区）级 1.7 机构等级评审级别_级1 三级2 二级3 一级4 未评 1.8 机构评审级别_等1 甲等2 乙等3 丙等4 未评1.9 机构成立时间_1.10 核定编制_人2.床位（张）2.1编制床位数_张2.2实有床位数_张3房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1 购建房屋面积_平方米3.1.1 其中:业务用房面积_平方米 3.2 租用业务用房面积_平方米 4医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_台4.1.1 其中：1万元设备台数_台4.1.2 10万元设备台数_台4.1.3 50万元设备台数_台5资产与负债(万元) （保留2位小数点） 5

4、.1 总资产_万元5.1.1 其中：固定资产_万元 5.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_万元5.1.1.2 其中：固定资产中计算机软硬件设备固定资产额 万元5.2 负债合计_万元5.2.1 其中：长期负债_万元 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表1各类人员总数1.1 职工总数_人 其中：在编人数_人1.1.1 卫生技术人员_人1.1.1.1 其中：执业医师及助理医师_人1.1.1.2 注册护士_人1.1.1.3 药剂师（士）_人 1.1.1.4 检验及影像师（士）_人1.1.1.5 其它卫生技术人员_人 1.1.2 其它技术人员_人1.1.2.1 其中：计算机专业技术人员_人1.

5、1.3 行政管理、工勤等人员_人1.2 离退休人员_人2卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务聘任专业技术职务卫生技术人员（人）机构领导成员（人）高级副高级中级助理/师级员/士其它 合计3卫生技术人员和领导成员学位/学历学位/学历卫生技术人员（人）机构领导成员（人）博士硕士学士/本科大专及以下合计4院（所）长（正职）4.1 学历_ 4.2 技术职称_4.3 专业_（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学3）预防医学（4）卫生管理（5）其它 5保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）5.1 保健科室人员_5.1.1 其中：专/兼职群体保健人员_5.2 临床科室人员_5.2.1

6、 其中：兼职从事保健工作人员_6专业技术人员继续医学教育情况6.1 继续医学教育费用总额_元6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_人次6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_人次6.4 继续医学教育达标率_%表3 妇幼保健机构常见设备调查表设备名称数量设备名称数量智力测查工具血球分析仪（全自动、半自动）感觉统合训练器材尿分析仪语音训练仪原子吸收光谱仪电脑验光仪电解质分析仪普通光学验光设备经皮测胆仪视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）胆红素测定仪弱视治疗仪生化分析仪（全自动、半自动） 视觉刺激仪其中：全自动生化分析仪同视机全自动化学发光免疫分析仪裂隙灯时间分辨荧光免疫分析仪脑干电位测听仪染色体分析系统

7、中耳分析仪涂片检测设备耳声发射仪活检检测设备牙科综合治疗仪液基细胞检测设备脑电图机荧光PCR定量检测仪脑循环治疗仪B超脑电生物反馈治疗仪其中：便携式B超乳腺红外线透照仪 多维彩色立体超声仪骨密度仪X光机妇科治疗仪其中：500mA以上X光机乳管内窥镜牙科X光机乳腺治疗仪钼钯X光机新生儿暖箱电视机新生儿复苏囊VCD/DVD新生儿喉镜数码照相机新生儿氧罩数码摄像机新生儿抢救台多媒体投影仪蓝光箱录音笔呼吸机电脑（台式计算机、笔记本电脑）麻醉机打印机婴儿呼吸机服务器多普勒胎心诊断仪网络设备（交换机、路由器）胎儿监护仪网络安全设备（硬件防火墙、VPN）新生儿心电监护仪数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）阴道镜

8、计算机房用UPS电源宫腔镜计算机操作系统（服务器版）腹腔镜计算机病毒监控系统（网络版）羊膜镜数据库系统酶标仪医院信息系统（HIS）恒温培养箱妇幼保健信息系统CO2培养箱机动车辆羊水培养箱其中：救护车表4 妇幼保健机构运营情况调查表1门、急诊及院外医疗服务情况设 置年诊疗人次数妇女保健门诊妇产科门诊儿童保健门诊儿科门诊其它门诊急诊门、急诊合计院外提供的医疗保健服务2. 住院医疗服务情况 有无住院服务：0 无 1 有 （如选无，则跳至机构经费收支情况）产妇人数_ 分娩数_ 活产数_ 剖宫活产数_科室设置实有床位实际开放总床日数实际占用总床日数出院者占用总床日出院人次手术人次医院感染率（%）住院危病

9、人抢救成功率（%）入出院诊断符合率（%）妇科产科儿科新生儿科其它科室合计注：儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。3. 机构经费收入情况（保留2位小数点）收入金额（万元）财政补助收入 其中：财政专项补助收入上级补助收入医疗收入其中：门诊医疗收入住院医疗收入药品收入其中：门诊药品收入住院药品收入其它收入总收入合计保健收入占业务收入百分比（%）4. 机构经费支出情况（保留2位小数点）支出金额（万元）医疗支出药品支出财政专项支出其它支出总支出合计人员支出（含医疗和药品两部分） 其中：保健人员经费支出其中：群体保健人员经费支出日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）其中：群体保

10、健工作支出5. 收支结余_万元表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表1目前部分服务项目开展情况服务项目有无服务项目有无1.1妇女保健儿童铅损伤防治女童保健儿童神经心理发育测评青春期保健其中：新生儿神经行为评定婚前保健神经运动功能评定夫妻学校儿童气质测评孕前保健智力测评孕产期保健儿童发展促进其中：常规孕产期保健其中：新生儿抚触营养咨询新生儿游泳心理咨询亲子园口腔保健儿童早期干预高危妊娠筛查其中：感觉统合评定及训练孕妇学校（或家长学校）语言训练产后康复心理行为异常矫正更年期保健障碍儿童（高危儿）个体训练其中：营养指导儿童康复 心理咨询 其中：儿童神经康复 激素测定高危儿管理 骨质疏松诊断与治疗儿童眼

11、保健妇女心理保健其中：屈光不正的筛查与治疗妇女营养咨询弱视筛查与治疗乳腺保健儿童口腔保健妇女病普查普治其中：龋齿防治女职工保健畸齿矫正1.2儿童保健儿童听力保健新生儿疾病筛查其中：新生儿听力筛查 其中：先天性甲状腺功能低下 听力障碍的诊断 苯丙酮尿症（PKU） 验配助听器 G6PD缺乏症（蚕豆病）儿童常见病防治地中海贫血1.3产前诊断 其它疾病其中：神经管缺陷儿童生长发育 体表缺陷其中：儿童体格生长监测评估染色体病 儿童喂养指导1.4生殖保健与计划生育儿童喂养咨询其中：优生咨询儿童营养 遗传咨询其中：营养评估与指导避孕咨询儿童肥胖干预计划生育手术微量元素失衡检测及干预1.5辅助生殖2. 本年度

12、新开展的保健服务项目 新项目名称年提供服务人次收费标准（元） 表6 妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表1. 妇幼保健机构辖区相关情况（保留2位小数点）1.1 人均GDP_元1.2 城镇居民可支配收入_元（省市区级机构填写）1.3 农村居民人均纯收入_元（县级机构填写）1.4 财政收入总额_万元1.5 财政支出总额_万元1.5.1 其中：卫生事业费_万元1.5.1.1 其中：妇幼卫生事业费_万元1.6 本年度辖区总人口数_万人1.7 育龄妇女人数_人1.8 7岁以下儿童数_人1.9 5岁以下儿童数_人1.10 3岁以下儿童数_人1.11 活产数_人1.12 流动人口（仅指流入人口）数_人

13、2. 妇女群体保健工作2.1 孕产期保健管理2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法） 0无 1有 2.1.2 孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）_2.1.3 孕产妇系统管理率_%2.1.4 孕产妇保健覆盖率_% 2.1.5 住院分娩率_%2.1.6 髙危孕产妇住院分娩率_%2.1.7 髙危妊娠管理率_%2.1.8 孕产妇急救网络 0无 1有2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4无监测2.2.2 孕产妇死亡人数_2.2.3

14、 孕产妇死亡漏报率_%2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_2.2.5 孕产妇死亡评审结果分析报告 0无 1有 2.3 围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别） 1省级监测点 2市级监测点 3无监测 2.3.2 围产儿人数_2.3.3 围产儿死亡人数_2.3.4 围产儿死亡漏报率_%2.3.5 是否开展围产儿死亡评审 0否 1是2.3.6 围产儿死亡评审总例数_例2.3.7 围产儿死亡评审结果分析报告 0无 1有2.4 产科质量管理

15、2.4.1 产科质量检查方案 0无 1有2.4.2 产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（）_ 2.4.3 产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无 1有2.6 出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.6.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别） 1省级监测点 2市级监测点 3无监测2.6.2监测范围 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测2.6.3出生缺陷监测方案 0无 1有2.6.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门） 0无 1有2.6.5出生缺陷漏报率_%2.6.6 出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_

16、 2.7 妇女病查治管理2.7.1 辖区妇女病普查率_%2.7.2 辖区妇女病患病率_%2.8 女职工保健管理2.8.1 地区女职工健康管理办法 0无 1有2.8.2 与企事业单位女工委员联系例会次数_2.9 婚前保健管理2.9.1 辖区婚前医学检查率_%3 儿童群体保健工作3.1散居儿童保健管理3.1.1 散居儿童年度工作计划 0无 1有3.1.2本年度工作例会次数（市级、县区级机构填写）_ 3.1.3 本年度质量检查次数（市级、县区级机构填写）_ 3.1.4 6个月内婴儿纯母乳喂养率_%3.1.5 3岁以下儿童系统管理率_%3.1.6 7岁以下儿童保健覆盖率_%3.1.7 5岁以下儿童体重

17、（中位数-2SD）的发生率_% 3.1.8 5岁以下儿童中、重度贫血患病率_%3.1.9 流动儿童管理制度 0无 1有3.2 集体儿童保健管理3.2.1 本年度工作例会次数（市级、县区级机构填写）_ 3.2.2 本年度实地指导托幼机构数/应指导机构比例（市级、县区级机构填写）_%3.2.3托幼机构工作人员上岗前是否一律要求健康检查 0否 1是3.2.4托幼机构工作人员上岗前体检率_% 3.2.5 儿童入园前是否一律要求健康检查 0否 1是3.2.6儿童入园前体检率_%3.3 儿童生命监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）3.3.1 辖区5岁以下儿童死亡监测级别（县区级机构填写，填写

18、最高级别） 1国家监测点 2省级监测点 3市级监测点 4无监测3.3.2 5岁以下儿童生命监测工作常规（规范） 0无 1有3.3.3 活产数_3.3.4 新生儿死亡人数_3.3.5 婴儿死亡人数_3.3.6 5岁以下儿童死亡人数_3.3.7 5岁以下儿童死亡漏报率_%3.3.8 5岁以下儿童死亡评审例数_3.3.8.1 其中：可避免儿童死亡例数_3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_3.3.9 死亡评审结果分析报告 0无 1有3.4 新生儿家庭访视管理（县区级机构填写）3.4.1 辖区新生儿访视人数_3.4.2 辖区高危新生儿人数_3.4.3 辖区高危新生儿管理人数_3.5 新生儿疾病筛查管理

19、3.5.1 辖区新生儿疾病筛查人数_3.5.1.1 其中：新生儿疾病筛查可疑人数_ 3.5.1.2 新生儿疾病筛查确诊人数_3.5.2 辖区新生儿疾病筛查实验室质控次数（筛查中心填写）_4 健康教育管理4.1 专职健康教育人员数_4.2 本机构全年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）_4.3 本机构制作宣传品种数_种4.4 本机构本年共发放宣传品册数_册4.5 本机构内夫妻学校人次数_4.6 本机构内孕妇学校人次数_4.7 本机构内家长学校人次数_4.8 本机构通过公众媒体（报纸、电台、电视）进行宣传的次数_5 对基层业务指导5.1 对基层卫生技术人员培训5.1.1 共为基层

20、举办各类妇幼保健培训班_期5.1.2 本年培训总人次数_人次5.1.3 本年接待基层进修人月数_人月5.2 对基层业务指导5.2.1 辖区应该指导的机构数_ 5.2.2 实际指导的机构数_5.2.3 本年度群体保健管理人员下基层的总天数_6 信息管理6.1 是否设有群体保健信息管理科： 0无 1有6.1.1 其中：专职信息管理人员数_ 有统计证人数 人6.2 本年度用于群体保健信息管理工作的经费_万元6.2.1 其中：卫生行政部门拨款_万元6.3 是否建有覆盖本辖区的功能基本完善的妇幼保健信息系统并联网运行 0否 1是6.4 是否对下级机构实行信息反馈 0否 1是6.5 对基层上报数据进行常规

21、质控的地区比例_%_ 表7 妇幼保健机构科研、教学管理情况调查表1、科研管理情况1.1 引进新技术、新成果总计_项（需经省或直辖市主管部门批准备案的项目）1.2 专业技术人员在省级以上刊物上发表论文总计_篇（不重复统计）1.3 专业技术人员主编和参编专业书籍总计_本（不重复统计）1.4 本年度共承担课题（项目）_项1.5 年度科研费额度_万元（保留2位小数点）1.5.1 其中：申请经费_万元 1.5.2 本机构出资_万元2、承担的科研课题（项目）数级别独立承担的科研项目单位间协作的科研项目本年度获奖科研项目国家级省级地市级自选项目合计3、本年度新承担群体保健的课题/项目名称3.1 _3.2 _3.3 _3.4 _3.5 _3.6 _4、教学管理情况4.1 是否接受医药院校学生实习 0否 1是4.2 是否教学医院 0否 1是4.3 承担教学任务总课时数_