性阻塞性肺疾病.doc

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1、性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢支和（或）阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。临床表现1.症状起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见

2、体重下降、食欲减退、营养不良等。2.体征早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。实验室和辅助检查1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。4.其他：合并细菌感染时

3、，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。贵州学习,网原创严重程度分级和病程分期（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。COPD严重程度分级分级分级标准级：轻度FEV1/FVC70%，FEV180%预计值级：中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值级：重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值级：极重度FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状

4、。2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。2.支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同一肺段反复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可明确诊断。3.肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。4.间质性肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰

5、音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影，结合HRCT可明确。5.肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。治疗原则1.稳定期治疗（1）加强疾病教育，戒烟。（2）支气管舒张药：抗胆碱药、2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。（3）家庭氧疗、康复治疗等。2.急性加重期治疗（1）控制性氧疗（2）抗生素（3）支气管舒张药：同稳定期。（4）糖皮质激素短期应用。（5）并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。1 肺炎是如何进行诊断的？往往依靠

6、肺炎的临床表现，血液系统表现。发热系最多见症状，咳嗽、咳痰及白细胞增高，胸部X线显示新的浸润均为重要依据。对少见病原体易感，诊断常借助侵入性方法，如经皮针吸术、经纤维支气管镜活检及、支气管肺泡灌洗、开胸肺活检。2 治疗肺炎的原则是什么？主要是抗菌治疗，细菌性肺炎的抗菌药物治疗应同样遵循抗菌药物的治疗原则，即对病原体给予针对性治疗。肺炎的病原体检查可以临床资料为基础流行病学，区分社会获得性肺炎或医院内感染性肺炎。结合临床表现及病原体检测：抗菌药物的选择则首先按社会获得性肺炎及医院内感染肺炎给予经验治疗。3 肺炎与急性肺脓肿如何鉴别？肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌朗炎相似，但随着病程发展，大量肺脓肿

7、在X线胸片上可呈圆形或卵圆形阴影，常为单发性，有时为多发性。常有脓腔形成，脓腔周围多伴有不同程度炎症浸润，脓腔内可有液平面，病让边缘模糊而不规则。起病时多有畏寒或寒战、发热，继而咯出脓性而有臭味的为其特征。血象白细胞增多。在脓腔周围炎症吸收后，较小的脓肿自行愈合，腔壁纤维化，而较大的脓肿则不易愈合成为慢性肺脓肿。4 双下肺肺炎与急性支气管炎如何区别？肺炎有高热、咳嗽，病灶广泛时可有呼吸困难，胸部x线片示肺部炎性浸润影，痰涂片、培养和(或)血清学试验可确定病因。5 肺炎伴感染性休克时如何治疗？肺炎患者感染严重，伴发感染性休克，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫等休克表现。

8、治疗按感染性休克处理：1补充血容量2血管活性物质的应用3控制感染4糖皮质激素的应用5纠正水、电解质和酸碱紊乱6补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。概念哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。临床表现典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓

9、解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘）运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。实验室和辅助检查（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显着下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常

10、。（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。诊断依据典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。下列肺功能试验至少一项阳性，并除

11、外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性。支气管舒张试验给予2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值200ml。峰值呼气流速（PEF）昼夜波动率20%。实验性治疗有效亦支持。鉴别诊断1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。2.COPD：多见于中老年人，常有长

12、期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。进一步检查1.肺功能检查2.血气分析3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查治疗原则1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重

13、程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。2.急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）；重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。【例题】病例摘要：男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”

14、。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T 36.2，P 80次分，R 24次分，BP 12080mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7.6109L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.55%），Hb 135gL，PLT234109L。胸片未见明显异常。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：支气管哮喘上呼吸道感染过敏性鼻炎诊断依据：支气管哮喘1.中青年男性，急性病程。2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为着，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛

15、，咳嗽，发热。3.既往“过敏性鼻炎”5年。4.查体示双肺可闻及哮鸣音。5.血嗜酸性粒细胞明显升高。（二）鉴别诊断1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表

16、现。4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。（三）进一步检查1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。2.血气分析。3.ECG。4.IgE。5.过敏原皮试。（四）治疗原则1.联合使用支气管舒张剂（2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。2.吸入糖皮质激素。3.抗感染治疗。4.病情监测和健康教育。胸部闭合性损伤常考试题 1. 何为胸壁反常呼吸运动？有何危害？多根多处肋骨骨折后，局部胸壁尤其在前侧因失去肋骨的文撑而软化，出现反常呼吸运动现象：即吸气时，软化区的胸

17、壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展，呼气时则反之，软化区向外鼓出。这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。2. 胸部损伤中几种常见急症处理原则？胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，包括恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，保持呼吸道通畅，补充血容量和止血，解除胸膜腔和心包腔内的压力，适时进行开胸手术。归纳为VIPCO程序，即V（Ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I（Infusion）指输血、补液扩容以防治休克；P（Pulsation）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；C（Control）指控制出血；O（Operation）指开胸手术。其中，需要紧急处理而不容许进行更多检查（包括X线胸片）的伤情包括呼吸道阻塞；浮动胸壁的反常呼吸运动；开放性气胸；张力性气胸；大出血；急性心包填塞。