电子化表格式护理病历书写要求及规范(试行).doc

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1、 电子化表格式护理病历书写要求及规范（试行）我院电子化表格式护理病历包括：体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。各类表格书写参照辽宁省护理病历书写要求及质量标准的基本要求，出院后随病志返回病案室存档。我院具体要求如下： 一、体 温 单（一）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。（二）一般项目栏包括：日期、住院天数、术后日期等。1、日期：住院日期由电脑自动生成。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院，由电脑自动生成。3、手术后天数：手术当日在体温单栏内录入“手术”后，系统自动生成红色“手术”二字，之后的手

2、术天数每天按顺序自动生成至14天。若在住院期间进行第二次手术，在二次手术当日体温单栏内录入“手术（2）”，体温单页面自动生成“手术（2）”，手术天数重新记录，每天按顺序自动生成至14天。4、体温：住院患者正常每日二次测量腋温，测温时间分别为：6：00、14：00。新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5或低于35患者连续测三天四次温，测温时间分别为：6：00、10：00、14：00、18：00，至体温恢复正常三日后改测二次温。体温录入在体温单栏内选择相应时间，输入相应体温数值，体温曲线自动生成。体温用蓝色“”表示，降温后的温度用红色“”表示。如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时

3、间段，输入“转入、出院、死亡”，系统在体温单相应位置自动生成。测温时患者临时不在应予补测，因故外出，当班内未测量到体温者，在体温录入栏内选择选择相应的时间段，输入“离院”，系统会在体温单相应位置自动生成。对于反复讲解仍拒测体温病人，同上步骤输入“拒测”，切不可随意编造。“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。5、脉搏录入与体温同步，具体要求同上。6、疼痛强度不做录入，具体内容可根据情况在护理记录中描述。7、呼吸次数不做录入，特殊情况遵照医嘱将观察结果记录在护理记录单上。（三）特殊项目栏包括：血压、体重、入量、出量、大小便、身高等需观察和记录的内容。1、血压：新入院患者需测量血压，在体温单栏

4、内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次血压并录入。医嘱每日1次或2次测量血压者，结果按实际测量时间录入体温单，2次以上者，结果记录在护理记录单上。2、体重：新入院患者需测量体重，在体温单栏内按实际测量时间录入，自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次体重并录入。如因特殊原因不能测量者，根据实际情况可填写“平车”或“卧床”。3、出入量：下夜班护士于8点前应将前一日24小时总入量和总出量数值在体温单栏内录入，自动生成在体温单相应位置。4、大小便：大、小便次数24小时记录一次，以下午测温时间计算。14：00时之前入院病人，应询问大、小便次数，在体温单栏内录

5、入，自动生成至体温单特定位置。大便失禁用“”表示，灌肠用“E”表示，患者在灌肠前有自行排便者，排便次数记录在（）内，如（1）2/E表示灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便2次；人工肛门者用“”表示，排便次数记录在斜线上方，如“5/”表示人工肛门排便5次。留置导尿以“C/D”表示，尿失禁以“”表示。5、身高：根据科室需要测量并录入。6、页码：系统自动生成。二、医嘱单1、一般医嘱的执行时间为处理医嘱时间。2、过敏试验结果须由两人判断后将“阴性”或“阳性”登记在皮试信息栏。3、患者输血必须由两人核对。三、护理记录单1、我院护理记录单实行表格式记录，根据科室特点分为神经内科、神经外科、妇产科、中医科、重症

6、监护（ICU）、全院通用六种，除以上五个科室专科专用外，其余科室使用全院通用护理记录单。2、所有患者入院均填写护理记录单，当班完成。一级护理每班至少记录一次。二级护理病人每周至少评估一次。手术前、手术后（术后24小时内至少记录2次）、分娩（分娩后24小时至少记录2次）、转入、死亡患者需及时记录。患者发生病情变化或其他异常事件随时记录。3、楣栏：楣栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、入院日期，均由系统自动生成。4、意识状态栏：根据患者实际意识状态选择：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。5、生命体征、血氧饱和度栏：根据患者情况据实填写。医嘱要求心电、血压、血氧监护者，每小时记

7、录一次，有变化随时记录。6、吸氧：根据医嘱和实际情况据实填写。7、实入量、出量栏：根据医嘱记录24小时出、入量，给液量不做记录，第一组静脉输液开始时，在对应时间的病情观察栏内录入药物名称及剂量。每组输液结束后需在对应时间的实入量栏内录入药物名称及剂量。如果患者有两路或两路以上输液时，实入量栏内录入药物名称前用“、”标明该路输液。凡连续输液，当班未能结束时，将该组输液的实际入量在实入量栏内录入，病情观察栏内备注该组药物名称及总剂量。液体出入量每24小时总结两次：只需在护理统计中选择好相应的时间段，系统将自动生成在相应的位置。饮食、饮水量、输入液体量记录在实入量栏内，流食、水果要记录含水量，固体食

8、物按含水量换算后录入。呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等记录在出量栏内。8、皮肤情况：根据病人皮肤状态据实填写，如：完好、压疮、出血点、瘀斑、血肿、破损、水肿、潮红等，异常情况须在病情观察栏内具体描述部位、程度、几处、是否家带等。9、管路情况：患者置管后及时填写，在管路情况栏标明为何种管路，如：静脉留置、导尿管、引流管、胃管、十二指肠、动脉置管、止疼泵、胰岛素泵，病情观察栏内对应填写该管路情况。10、健康宣教栏：护士进行健康宣教后，将宣教内容记录在栏内（如入院、出院、用药、饮食、术前、术后、功能锻炼、特殊、宣教），重要内容可在病情观察栏内详记。11、口腔护理、会阴擦洗栏：长期执行时写填写“常规

9、”，医嘱停止时，填写“停止”。单次执行时填写“”。12、病情观察及措施栏：记录患者入院时专科病情、体征。患者发生病情变化，护士应在6小时内（当班内）记录时间、病情变化、是否通知医生、采取的措施、症状转归等内容。其他异常事件护士应在6小时内（当班内）记录时间、异常事件经过、是否通知医生、报告相应部门、采取的措施、结果等内容。表格评估项目中需要详细描述的内容可对应记录在病情观察栏内。手术患者记录术前准备情况，手术后患者记录返回病室时间、卧位、敷料、腹带等医嘱单上未体现而需要描述的项目。分娩患者记录分娩时间、新生儿状况、排尿、母乳喂养等医嘱单上未体现而需要描述的项目。转入患者记录转入时间、转诊科室、

10、转入方式、专科病情等。死亡患者记录病情变化时间、抢救经过、死亡时间。患者应用微量注射泵，应记录1小时后注射泵工作状态。输血患者由操作者记录输血前两位核对护士的姓名，输血开始时间、结束时间、过程及结果。皮试患者由操作者记录两位判定结果护士的姓名，皮试阳性者应记录是否通知医生，告知患者。患者首次离院应在记录中予以描述，何时发现、通知医生、何时归院、再次宣教等内容。13、神经内科（神经外科）护理记录单中肌力、瞳孔栏，根据医嘱和患者情况据实填写。14、中医科护理记录单中舌象、脉象栏根据患者情况据实填写；针灸、灸导、艾灸栏，护士执行后在该栏内画。15、妇产科护理记录单中阴道流血、子宫复旧根据患者情况据实填写。16、ICU病房书写重症监护记录单，具体要求参照辽宁省护理病历书写要求及质量标准。17、翻身卡、显微外科记录单、血糖监测单隶属于护理记录，根据患者病情或医嘱在需要时启用，表格内容据实填写；18、住院患者护理安全告知书根据患者评估结果，按要求启用并进行告知签字；护理操作安全告知书每名患者均需启用，按要求进行告知签字。患者出院后随电子病志一起归档。19、本规定即日起执行，原表格式护理记录书写要求同时废止。 护理部 2014年2月27日