定期检验申请书.doc

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1、电梯定期检验申请书沈阳特种设备检测研究院 ：我单位在用的电梯如下：设备类型乘客电梯载货电梯自动扶梯自动人行道杂物电梯液压电梯台数其中 台，将到下次检验周期，现依据特种设备安全监察条例、电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、电梯使用管理与维护保养规则、特种设备注册登记与使用管理规则的有关规定，我单位已按附表1电梯定期检验资料清单准备完毕，请贵院相关检验人员于 年 月 日（即下次检验日期）前与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯使用地点： 。电梯使用单位（公章）申请日期： 年 月 日电梯定期检验资料清单序号资 料 名 称提 供 情 况备注1使用资料(1)使用登记资料，内容

2、与实物相符；有无 2(2)安全技术档案，至少包括：1）制造资料；有无 32）安装资料；有无 43）改造、重大维修资料（如涉及）；有无 54）监督检验报告；有无 65）定期检验报告；有无 76）日常自行检查与使用状况记录；有无 87）日常维护保养记录；有无 98）年度自检报告有无 与电梯定期检验申请书同时提供109）应急救援演习记录；有无 1110）运行故障和事故记录；有无 12(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；有无 13(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同；有无 合同应在执行期内14(5)按照规定配备的电梯安全

3、管理和作业人员的特种设备作业人员证。有无 2010年4月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，制造资料、安装资料、改造、重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容电梯使用单位（公章）定期检验电梯明细表序号注册编号产品编号（整机）设备编号（楼号单元）额定速度（m/s）额定载重量（kg）层/站控制方式12345678910111213141516171819202122232425自动扶梯及自动人行道检验明细单序号注册编号产品编号设备编号名义速度（m/s）提升高度（m）名义宽度（mm）倾斜角（o）12345678910111213141516171819202122232425