2023小学学生安全责任书.docx

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1、2023小学学生安全责任书2023小学学生平安责任书（精选11篇） 2023小学学生平安责任书 篇1 学生平安问题是学校、家庭乃至社会关切的首要问题，各级领导非常重视。为进一步加强学生平安管理，依据上级主管部门的要求拟定此学生平安责任书，以明确学生的平安责任，确保学生校内外平安。有关学生的平安问题，汉薛小学提出十不准：1、不准吸烟、在宿舍内点燃蜡烛、存放易燃易爆物品和破坏消防设施的现象发生，以免引起火灾和灭火不利造成的损害。2、不准私自加用电器、更换电器损坏开关及其他公共用电设施，以免引起触电事故。3、不准爬楼顶钻窗、攀登高危设施、在楼道打闹拥挤和到建筑施工区游走，以免发生扭伤碰伤和砸伤事故。

2、4、不准跳墙，不准在操场投掷区外投掷和投掷区内随意穿行，保证体育训练等平安。5、不准打架斗殴、勾引外校人员进校寻衅滋事，保证人身平安。6、不准私自外出、夜不归宿，避开发生各种损害。7、不准到水库、塘湾、沟坝玩水，以免发生溺水事故。8、不准吃无卫生保障的小摊食品，滥用药品，以防中毒。9、不准在行进中违反交通规则，以免出现交通事故。10、不准到校外上网、看录像，以防发生意外。以上十条，希望同学们仔细执行，学生家长作为监护人要对学生进行管理和监督。如有违犯，责任自负。 2023小学学生平安责任书 篇2 为切实加强家校平安育人工作，共同管理自己的孩子，使每个孩子都能平安健康成长和学校学校平安工作管理的

3、各项措施的落实到位;营造平安、文明、和谐、健康的育人氛围;确保家校联系渠道的畅通，现由学校和个位家长签订本协议并遵照以下条款严格执行。一、加强平安教化工作，家长要时时提示自己的孩子在上学、放学途中骑车、步行留意事项。二、根据我国交通法规规定，严禁不满12周岁的儿童在道路上骑车;严禁没有车闸、没有平安保障的自行车上路。三、家长有责任教化孩子骑车应留意以下几点：1、尽量早起，吃早饭，要留给孩子足够的骑车、步行的上学时间。2、无论骑车还是步行都要遵守交通法规。特殊要留意要靠右行。3、骑车转弯时不要突然猛拐;越前时，不要与其靠得太近。骑车的速度不要太快;不要手中持物骑车;不要双手离开车把骑车;不要两人

4、骑一辆车;不要曲折行驶;不要相互竞赛骑车;不要两车以上并排行驶。不要相互勾肩搭臂、挤抹追逐;不要骑一辆车，再牵引一辆车。4、没关系随机动车后追逐或骑车行驶;不要手扒机动车奔跑或骑车。5、不再河边或有危急的地方逗留、玩耍。6、不在野外玩火玩危急的嬉戏;留意平安用电等教化。四、加强孩子的行为规范教化使孩子养成良好的生活、学习习惯，在学校做个好学生，在家做个好孩子。五、发觉孩子不良现象应刚好给于教化、订正;不纵容不溺爱。为加强平安教化与防患管理工作，进一步增加平安意识和思想相识，坚固树立 平安责任重于泰山 的思想，居安思危，把平安工作抓紧、抓细、抓深、抓实、抓出成效。以上几点必需共同遵守。如有违者，

5、发生意外事故一切后果由孩子的监护人担当。第一小学学生: 家长:主管人: 班主任:年 月 日 2023小学学生平安责任书 篇3 为了保证四川高县中学学生在20xx年四川中学生物学学问竞赛理论复赛外出活动中平安欢乐的参赛、参观，树立平安第一的思想，加强对学生遵纪遵守法律和交通平安等方面的学问教化，本次外出学习参观特与学生签定如下协定：一、带队老师的责任和义务1、制订外出学习参观方案，作好部署支配，确保学习参观活动顺当实施。2、带队老师应树立高度责任心，仔细负责，高度重视学生行程平安，视学生如子女，关切照看好每一个外出学生，负责学生人身平安，生活管理。3、学习参观期间禁止学生私自请假外出，定时清查学

6、生在位状况，带队老师必需坚守岗位，随时驾驭学生动向。4、禁止学生在休息期间乱与小商贩沟通，防止上当受骗，必要时可统一带队购买。禁止乱吃不卫生食物，防止食物中毒。5、教化学生留意自己的行为举止，讲文明礼貌，保质保量平安完成参观学习活动。二、学生留意事项1、在活动中严格遵守纪律，不参加任何违法犯罪活动。不擅自单独活动，假如有特别状况必需给带队老师请假后结伴活动。2、在活动的过程中，一切行好听从带队老师、带队学生的指挥，时刻把平安放在第一位，每时每刻要留意平安，不到有危急的地方去。3、活动时学生在老师的带领下有组织、按依次开展参观学习活动。4、在活动的过程中，互助互爱，相互关切，处理好同学之间的关系

7、。5、在活动中遵守纪律，遵守时间支配，准时在指定地点集中动身，并平安准时的在返回指定地点集中。6、留意防火、防盗、防骗等其他平安事项。在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反学生本人负责。责任人：日期：XX年XX月XX日 2023小学学生平安责任书 篇4 平安无价，责任重于泰山。学校与家庭应共同担负起学生的平安教化工作与监护职责。为了学生平安，现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，双方须通力合作，齐抓共管，保证学生的平安。甲方(学校)：有效日期：xx年 3月9日-xx年7月5日1、仔细贯彻平安生产法，坚固树立平安第一思想，高度重视学生平安工作。2、把学生平安教化和管理放在学校工

8、作的重要位置上，利用多种渠道加强对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火、防骗及集体活动等平安教化，提高学生自我爱护意识，防患于未然。3、留意了解学生私自组织活动的苗头、动态，通过电话、家访告知家长或监护人，并与家长或监护人协作，做好工作，预防事故发生。4、定期进行校内平安检查，发觉问题刚好整改，消退事故隐患。5、发觉学生人身平安受到威逼时，应刚好实行有效措施，必要时与公安机关协作，爱护学生的人身平安。6、对旷课的学生，班主任应刚好与家长或监护人取得联系。7、加强学校秩序的管理。上课时间，无家长或监护人的请假，不得中途让学生私自离校，学生因病因事要离校时，须持有班主任签发的放行条。8、组织

9、集体活动应制定平安预案，学校有重大活动的支配状况，应适时向学生告知，并要求学生转告家长。9、加强师德教化和法律法规学习，增加老师的责随意识，严禁体罚或变相体罚学生。10、不得随意变更法定教化时间，如有特别状况，应报上级教化主管部门同意后刚好通知学生转告家长。乙方(家长或监护人)：有效日期：xx年 3月9日-xx年7月5日 2023小学学生平安责任书 篇5 甲方乙方：为了确保学生在校内外的人身平安，经甲乙双方在同等自愿、客观公正的原则下协商一样，协议如下：一、 由下列之一造成的学生损害事故，甲方依法担当责任。1、 学校管理制度有疏漏，存在平安隐患，未刚好实行补救措施的;2、 学校运用的教化教学设

10、施、设备不符合国家、省、市平安标准的;3、 学校组织教化教学活动，未按规定对学生进行必要平安教化的;4、 学校向学生供应的食品、饮用水或其他物品不符合有关规定的卫生、平安标准的;5、 学校老师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的职责期间，发觉学生行为具有危急性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的;6、 教职员擅离工作岗位，虽在工作岗位但未履行职责或者违反工作要求操作规程的;7、 教职员羞辱、殴打、体罚或者变相体罚学生的;8、 依法应当由学校担当责任的其他情形;二、 由下列情形之一造成的学生损害事故，乙方或者第三人担当责任。1、 学生自行上学、放学或返校、离校途中发生的;2、 学生违反学校平安

11、管理制度，造成担心全事故发生的;3、 学生违反交通规则，造成担心全事故发生的;4、 学生自行外出、自行组织活动或者擅自离校期间发生的;5、 在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的;6、 学生有特异体质、异样心理状态或特别疾病，学生监护人未告知的;7、 学生突发疾病，学校刚好实行救援措施的;8、 学生自我损害造成伤残、死亡的;9、 学生自身或者学生之间缘由造成的;10、学生违反学校纪行与规章制度，经学校教化拒不改正，实施按其年龄和认知实力应当知道具有危急或者可能危及自身或他人平安的行为的;11、在对抗性或者具有危急性的体育竞赛活动中发生的意外损害的;、12、除学校和学生以外

12、第三人造成的;13、教职员在校外实施与其职务无关的个人行为引起的;14、不行抗力造成的;15、依法应当由监护人或者第三人担当责任的其他情形的。三、 协议一式两份，甲、乙双方各持一份。四、 协议有效期为 年 月 日 年 月 日甲方代表(签字) 甲方(公章)乙方代表(签字) 2023小学学生平安责任书 篇6 为切实保障与会师生人身平安，保证运动会平安顺当进行，特制定此责任书，望有关人员严格遵照执行。1.会前对全体与会师生进行平安教化，仔细学习本预案，每个人都要明确职责，熟识步骤，做到心中有数，并由校长、教练贯彻给每一个学生。领导讲明详细的平安措施，把平安教化放在首位。学校及教练就运动会过程中的每个

13、细微环节提出纪律要求和留意事项。2.学生依据自身身体状况自愿报名参与竞赛项目，任何人不得强制学生参与竞赛;对有心脏病、癫痫等不相宜进行体育熬炼的学生，不许其参与竞赛;3.乘坐有资质的车辆，不坐不明车况的车。4. 学校要加强对食品的监督检查，确保大会召开期间师生饮水用餐平安。5.运动员在竞赛时假如对竞赛成果有疑义的，必需通过教练向大会仲裁小组提出，不得私自找裁判裁决，更不允许寻衅滋事。6.全部老师在运动会期间始终要坚守岗位，随时打算处理可能发生的意外。7.裁判员和工作人员应亲密关注运动员身体状况，发觉学生身体出现异样，可强制其停止竞赛。为切实保障与会师生人身平安，保证运动会平安顺当进行，特制定此

14、责任书，望有关人员严格遵照执行。1.会前对全体与会师生进行平安教化，仔细学习本预案，每个人都要明确职责，熟识步骤，做到心中有数，并由校长、教练贯彻给每一个学生。领导讲明详细的平安措施，把平安教化放在首位。学校及教练就运动会过程中的每个细微环节提出纪律要求和留意事项。2.学生依据自身身体状况自愿报名参与竞赛项目，任何人不得强制学生参与竞赛;对有心脏病、癫痫等不相宜进行体育熬炼的学生，不许其参与竞赛;3.乘坐有资质的车辆，不坐不明车况的车。4. 学校要加强对食品的监督检查，确保大会召开期间师生饮水用餐平安。5.运动员在竞赛时假如对竞赛成果有疑义的，必需通过教练向大会仲裁小组提出，不得私自找裁判裁决

15、，更不允许寻衅滋事。6.全部老师在运动会期间始终要坚守岗位，随时打算处理可能发生的意外。7.裁判员和工作人员应亲密关注运动员身体状况，发觉学生身体出现异样，可强制其停止竞赛。签名： 2023小学学生平安责任书 篇7 各位家长：春节将至，寒假在即，为仔细贯彻执行各级政府、教体局关于加强假期平安工作的规定和要求，为确保学生的假期平安，经探讨确定，学校与您签定平安责任书：一、学校工作及责任：1、教化学生驾驭平安常识，利用校会、班会对学生进行平安教化，让学生驾驭交通、卫生、防水、用电、用药、饮食、防意外损害、防控传染病学问等平安常识。2、教化学生不涉足河、水库、机井、工地、车间、录像厅、电子嬉戏厅等担

16、心全、不相宜场所，不与不良人员交往，防止受骗上当，学会自我爱护，避开担心全事务的发生。3、教化学生讲文明、懂礼貌、守纪、遵守法律。严禁与他人打架、斗殴和伺机报复等不良现象发生。二、家长工作及责任：依据中华人民共和国教化法的相关规定，学生放假期间，家长属于第一监护人，学生在假期内的一切平安问题由家长负责。望家长仔细履行监护义务，教化孩子做到如下几点：1、自觉遵守交通规则，留意交通平安，不乘坐农用车、三无车、报废车、病车等不合格车辆，乘坐正规、不超员车辆;限制孩子的外出时间，保证不出交通意外。学生外出须经家长同意或由家长陪伴。2、禁止到水库、池塘、机井、河流等危急地方游玩。3、留意用电平安，不私自

17、拆装家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。4、遵守法律自护，远离烟花爆竹，以免发生事故和造成不应有的损害、损失。5、反对邪教，崇尚文明。自觉学习科普学问，提高科学文化素养，酷爱生活，反对迷信。 不到网吧和嬉戏厅等消遣场所上网和玩耍。不参与非法的活动，不做违法的事。留意视察孩子的网络交友和生活交友，亲密关注孩子的心里、生理改变。6、不玩火、会防火，远离火源，增加消防意识、预防煤气中毒。7、留意饮食卫生，保持良好的饮食习惯。做好冬季传染性疾病的防控工作，特殊是流感等呼吸道传染病的防控工作。8、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭生疏人的便车，不接受生疏人的钱财、玩具、礼物或

18、食物，不让生疏人进入房中。9、在家长的监督指导下，参与一些有教化意义的活动。10、寒假期间，学校支配每个村庄都有包村干部和老师，家长监护学生刚好向小组长或包村老师上报平安状况。学生发生平安事故在第一时间报包村老师或班主任。11、本责任书一式两份，学校、家长各执一份，双方签字后生效。以上条款清楚，责任明确，学校、家长和学生都应遵守协议、履行职责，高度重视并加强对学生的平安教化及管理工作，确保孩子在假期内不发生任何担心全的事情。 学生签名：家长签名： 老师签名：x中学X年1月9日 2023小学学生平安责任书 篇8 平安责任重于泰山，学生的平安，家长、社会、学校都有责任。在校期间，学校对学生已反复地

19、进行了平安教化，学生有肯定的平安意识。为了确保学生生命平安，请家长主动对子女进行法制教化和平安教化，使他们不管在学校、家庭、社会都能自觉遵守社会公德和平安规则，使他们在学校是好学生，在家庭是好孩子，在社会是好公民。一、家长必需教化学生在上课、节假日期间遵照执行以下平安公约：1、不准未满12岁儿童骑自行车上路，禁止小学生驾驶机动车辆;行车走路不闯红灯，十字路口要做到一看、二慢、三通过;2、上学或放学时，禁止在马路上打闹、追逐、做嬉戏、弹珠子等担心全活动，过危急的路段应特殊当心。3、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域游泳洗澡或游玩.4、课间休息时，不在教室、走廊嘻闹和做嬉戏活动，不做有损身心健康的

20、活动或嬉戏，不向窗外乱扔杂物，以防伤人。5、不准进行担心全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弹弓、拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。6、上、下楼梯要靠右行、有序，不准在楼梯上跑、跳、拥挤或打闹。7、不准随意吃零食、野果，不买三无产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。8、过公路的学生，家长必需按时接送学生。9、学生违反以上各条规定的，由校方老师及家长赐予肃穆指责教化;二、本责任书一式二份，班主任和学生监护人各执一份。注：家长，学生一经与各班和学校签定了此责任书，家长就要教化，管护好自家学生。若因家庭教化管理不到位而引发的学生担心全事故,学校概不负责。(从签字起学生在我校就读时长期有效。)班主

21、任(签章)学生监护人(签章)学生(签名)签订日期：年月日 2023小学学生平安责任书 篇9 为了切实做好幼儿的平安工作,创建平安校内、和谐校内，主动预防、妥当处理在校幼儿担心全事故，爱护幼儿、幼儿园的合法权益，健全幼儿园、家庭、社会一体化教化网络，依据中华人民共和国教化法、中华人民共和国未成年人爱护法和省、市、县、幼儿园平安工作的有关要求，依据教化部幼儿损害事故处理方法，根据分级负责的原则，特与班主任、幼儿、家长签订本责任书。一、平安责任(一)交通平安责任。1.幼儿上下学路途发生的平安事故由幼儿及监护人担当责任。2.幼儿离园较远的由父母接送上学。3.幼儿上学、放学、返园、离园途中的一切担心全事

22、故由幼儿及监护人、肇事方担当全部责任。坚决禁止幼儿上学乘坐摩托车、农用三轮车等其它机动车辆上学，由此造成的一切担心全事故由幼儿及监护人担当全部责任。(二)园外平安在下列时间段造成幼儿损害事故，由幼儿、监护人担当全部责任。1.节假日、周末时间;2.幼儿因病因事请假或无故逃学期间;3.幼儿请假未获批准而私自旷课离园期间;4.幼儿园每天除正常在园时间段以外的时间。(三)园内平安1.有下列情形之一造成幼儿损害事故的，由幼儿及监护人担当全部责任(1)住家幼儿两饭期间不回家吃饭或提前到园发生的平安事故.(2)幼儿违反法律法规，违反社会公共行为准则、幼儿园的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知实力应当知道具

23、有危急或者可能危及他人平安的行为而为之造成的平安事故。(3)幼儿或监护人知道幼儿有特异体质，或者患有特定疾病，但未以书面形式告知幼儿园而造成的平安事故。(4)幼儿身体状况、行为、心情有异样状况，监护人知道或已被幼儿园告知，但未履行相应监护职责的。(5)在放学后、节假日或假期及幼儿园工作时间以外，幼儿自行滞留幼儿园或者自行到园发生的一切平安事故。(6)上课不听从老师的统一组织，私自活动或不按要求活动造成的平安事故。(7)幼儿违犯校纪校规打架斗殴造成的平安因素由双方幼儿及家长依据情形担当相应的责任。(8)幼儿上活动课因不按指导老师的要求造成的平安事故。(9)幼儿园严禁幼儿携带小刀、棍棒、器械、易爆

24、易燃等危急物品，幼儿经教化不听因携带危急物品而造成的自伤或伤及他人的担心全事故。(10)幼儿园要求幼儿一律穿平底鞋，因穿高跟鞋或皮鞋等造成的一切平安事故。(11)幼儿不得在电源、取暖炉四周玩火、烘烤东西。留意防火、防电。因幼儿不听幼儿园教化造成的一切用电、取暖等平安事故。(12)幼儿不得携带珍贵物品上学，因携带珍贵物品发生的丢失事务。(13)因幼儿违犯法律法规、校纪校规造成的公共财物、师生财物损失或丢失的平安事故。2.有下列情形之一造成幼儿损害事故，幼儿园已履行了相应的职责，幼儿园不负责任：(1)地震、雷击、洪水、疫情等不行抗拒的自然因素造成的;(2)来自幼儿园外的突发性、偶发性侵害造成的;(

25、3)幼儿有特异体质、特定疾病或异样心理状态，幼儿园不知道或者难于知道的;(4)幼儿自杀、自伤的;(5)在对抗性或者具有危急性的体育竞赛活动中发生意外损害的;(6)其它意外因素造成的。(四)饮食平安责任幼儿园要求幼儿自带食物、水等食品，早餐、晚餐应回家用餐，全部幼儿不允许购买三无食品、不卫生食品用餐。幼儿因购买三无食品、不卫生食品、饮料或喝生水造成一切平安事故由幼儿及监护人负全部责任。二、 事故处理1.幼儿发生损害事故，班主任应刚好告知监护人并刚好实行相应措施救助受损害幼儿。2.发生幼儿损害事故，幼儿园与受损害幼儿的监护人或事故责任双方监护人可在自愿的前提下，通过协商方式解决，也可书面恳求公安机

26、关进行调解。3.在调解无效的状况下，可由当事人依法干脆提起诉讼。同时幼儿园保留诉讼权。三、事故赔偿1.幼儿对损害事故负有责任的，由监护人担当相应的赔偿。2.幼儿园激励、提倡幼儿自愿参与意外损害保险，幼儿园为幼儿参与意外损害保险创建便利条件，但不强行保险。3.幼儿发生平安事故，经幼儿园调解生效后，各责任人必需履行相应的责任。4.受损害幼儿的监护人、亲属或其他有关人员，在事故处理过程中无理取闹、扰乱幼儿园正常教化秩序，或者侵扰幼儿园、老师或其他工作人员以及在校幼儿的合法权益的，幼儿园报告公安机关依法处理，造成损失的，依法要求赔偿。5.违犯幼儿园纪律，对造成幼儿损害事故负有责任的幼儿，除担当经济赔偿

27、外，幼儿园将赐予相应的纪律处分，触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。说明：1.依照幼儿损害事故处理方法(教化部_年第12号令)，幼儿园对未成年幼儿不担当监护职责。本责任书中所称“监护人”，系指幼儿家长或家长托付监护幼儿的其他亲属。2.本责任书一式三份，幼儿园、班主任、监护人各存一份。有效时间：_年_月_日至_年_月_日班级：班幼儿(签名)家庭住址及联系电话：家长或监护人(签名并盖章)班主任(签名)：幼儿园(盖章)：_幼儿园_年_月_日 2023小学学生平安责任书 篇10 为了确保学生的平安，保证学生健康成长，杜绝危急事故发生，请贵家长与学校和班主任亲密协作，做好学生的平安教化工作，明确责

28、任，学校制定平安责任书如下：一、学生自入学校上学、上课期间，应在校内活动，严禁私自出校。二、要求全体学生听从学校管理，遵守学校的规定，严禁校内违纪现象发生(如打架、上网)，禁止学生外出。假如协同校外人员造成事故，学校将依据重大违纪现象的处理规定肃穆追究责任。三、严格请假制度。学生因事、因病确需出校，必需严格履行请假手续，征得学管老师同意;严禁学生放学后在校外逗留;学生因事、因病不能到校，家长应刚好与班主任取得联系，履行请假程序，严禁学生私自离开家门。四、凡在校区游戏、打闹、打架斗殴发生的事故，学生负全责;凡在校区外发生的一切平安事故，学生负全责，与学校无关。五、学生节假日、双休日及其他非我校支

29、配的教学时间，出现的一切平安事故，由学生及家长自行担当责任。六、为了不影响我校正常教学秩序，全部学员车辆不得停放在校区内部。我校为学员供应铁链条放置于校区门口处，请各位学员自行上锁于铁链上，如若丢失概不负责。七、自本责任书签订之日起，如出现事故，属于学生不听从管理，出现的一切后果，由学生本人及家长自行担当一切责任。学生家长签字： 学校签章：学 生签字：日 期： 2023小学学生平安责任书 篇11 本学期工作现已结束，暑假即将到来，为确保全体同学的假期平安，力争度过一个欢快、和谐、平安的暑假，依据四川省教化厅文件精神，结合学校实际，特制定学生暑假平安责任书。一、详细要求1、遵守交通规则，横穿马路

30、时不闯红灯，要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车;不攀爬机动车辆，不乘坐非法营运的车辆;不在马路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时到处留意交通平安。2、不准私自下江、河、池塘、水库游泳洗澡，不得在水边戏水打闹，以防溺水。3、不准到施工场地或危急楼房、危急地段、桥梁游玩和逗留。4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯、窗户。5、留意防水、防火、防触电、防盗、防突发自然灾难。6、不与不良人员交往，慎交网友，防止上当受骗，学会自我爱护，避开担心全事务发生。7、留意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。8、不准进行担心全的嬉戏，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。9、未经家长同意不准私自外出、外宿和远游。10、不准参加非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不携带躲藏管制刀具、不酗酒闹事，不吸食，不参加赌博等违法犯罪活动。11、不抽烟，不饮酒酗酒，不赌博，不看低俗书刊、音像，不摆阔气乱花钱。不进营业性歌舞厅、酒吧。12、不准参与封建迷信活动。二、责任承诺我自觉遵守学校规定的上述详细要求，严格要求自己，做一个遵纪遵守法律的公民。如违反以上要求，一切后果由本人和家长担当。学 生(签字)：监护人(签字)：班主任(签字)：20xx年X月X日