乳腺癌MDT讨论资料讲解.ppt

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1、乳腺癌MDT讨论 晚期乳腺癌(ABC)ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担 分期检查l入院后检验检查:l(2017-1-3)肿标：肿标：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/mll(2017-1-3)女性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非绝经期）。（非绝经期）l(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）分期检查分期检查头颅头颅CT示：双侧脑室脉络膜丛及松示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶果体钙化灶胸部胸部+上腹部上腹部CT示：示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可

2、能，请结双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；合临床；2.双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫部平扫+增强未见明显异常增强未见明显异常；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床乳腺乳腺MRI示示:1.双侧乳腺多发病灶，初步双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分），不能除外部分恶性可能，请结合临床。恶性可能，请结

3、合临床。2.双侧腋窝多双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。发结节：考虑淋巴结肿大可能。全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移虑全身广泛肿瘤骨转移影像影像E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增增值值指指数数约约30%。结结合合免免疫疫组组化化符合浸润性导管癌符合浸润性导管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);H

4、er-2(-);Ki-67增增值值指指数数约约5%。结结合合免疫组化符合小叶癌免疫组化符合小叶癌左侧乳腺左侧乳腺右侧乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号（病理号1700042）诊断（左乳腺）浸润性癌；）诊断（左乳腺）浸润性癌；（右乳腺）浸润性癌。（右乳腺）浸润性癌。病例回顾l入院诊断:l左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）l右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）l双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）治疗面临的问题手术？手术？最佳疗程最佳疗程放弃治疗放弃治疗？内分泌治疗内分泌治疗？联合

5、治疗联合治疗？靶向？靶向？化疗？化疗？维持治疗维持治疗？病例回顾l入院诊断:l左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）l右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）l双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）研究研究设计设计样本量样本量PFSOSTAnDEM1H+A VS A103 VS1044.8 VS2.4P0.001628.5 VS 23.9P=0.325EGF300082L+LET VS LET*111 VS 1088.2 VS 3.0P=0.01933.3 VS 32.3*仅HER2+队列数据

6、 HER2+/HR+患者抗患者抗HER2治疗联合内分泌治疗治疗联合内分泌治疗延长延长PFS，但未改善，但未改善OS仅有骨转移，肿瘤负荷轻仅有骨转移，肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑患者可以考虑Kaufman E,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5529-37Johnson s,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5538-46激素受体阳性ABC:疾病进展迅速者需接受一线化疗化疗更好不确定内分泌治疗更好无病间期 2年内脏转移较大负荷(内脏危象)中度负荷轻度负荷症状较重中度轻微或无Crit Rev Onco

7、l Hematol.2016 Apr;100:57-68.1年内未接受过既往内分泌治疗有症状有症状的内脏的内脏转移转移考虑开始化疗考虑开始化疗疾病因素患者因素l KPS90分l 无基础疾病l Biomarker：ER（+）/PR（+），HER-2（+）l 肿瘤负荷：（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）l 症状（咳嗽、疼痛）l患者意愿：治疗愿望强烈患者意愿：治疗愿望强烈l年龄：年龄：51岁岁l月经状态：绝经月经状态：绝经l经济：可支撑靶向治疗经济：可支撑靶向治疗l医保状态：城镇居民医疗保险医保状态：城镇居民医疗保险 l 心理状态：惊慌、怀疑、愤怒心理状态：惊慌、怀疑、愤怒 治疗选择：治疗选择：化疗

8、化疗+抗抗HER 2l主要终点：ORRl次要终点：反应持续时间，PFS，OS N=196局部进展性或转移性HER2 IHC2+/3+BC 没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC 6 q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/wR1998-2002Robert N,et al.J Clin Oncol.2006 Jun 20;24(18):2786-92.PCH vs.PH方案的ORR和PFS显著优势US Oncology：PCH研究设计及结果6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展紫杉醇紫杉醇+卡

9、铂卡铂+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 治疗回顾l治疗方案:l2017-1-10 2017-4-11给与给与“曲妥珠单曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗l2周期、周期、4周期化疗后疗效评价为周期化疗后疗效评价为“PR”化疗前 2周期后 4周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)；2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x

10、0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窝1.20.70.6(-)治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗治疗前基前基线线第二第二周期周期第四第四周期周期4 4周期后复查情况CT示：原拟示：原拟“1、双肺多发结节灶，考、双肺多发结节灶，考虑转移可能；虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；性可能，请结合临床；3、上腹部平扫、上腹部平扫+增强未见明显异常；增强未见明显异常；4、胸、腰椎多个椎、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。高密度灶，考虑转移可能。”

11、复查：复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小少缩小，请结合临床；，请结合临床；2.双侧腋窝多发双侧腋窝多发淋巴结较前缩小淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿双肾小囊肿同前。同前。HR 0.91，p=0.046HR 0.64，p0.001Gennari A,et al.J Cl

12、in Oncol 2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展 2011年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：延长治疗延长治疗可以可以延长延长ABC患患者生存期者生存期PFSOS 治疗回顾l治疗方案:l2017-1-10 2017-4-11给与给与“曲妥珠单曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”（5-8周期）周期）l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治

13、疗治疗（5-8周期）周期）l6周期、周期、8周期化疗后疗效评价为周期化疗后疗效评价为“SD”化疗前 6周期后 8周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝 双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）

14、治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗治疗前基前基线线第六第六周期周期第八第八周期周期（2017-7-27 CT）示：）示：1.双侧颈双侧颈部多发小淋巴结，较前部多发小淋巴结，较前相仿相仿；2.右上肺灶右上肺灶相仿相仿；3.右肺中下叶密右肺中下叶密度增高影度增高影相仿相仿，陈旧性病灶；，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小淋巴结双侧腋窝小淋巴结未见明显变化未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相双肾多发小囊肿可能，较前相仿；仿；6.胸、腰椎多个椎体及附件、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能，较前度灶

15、，考虑转移可能，较前相仿相仿；7.扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同前前影像影像讨论.1患者是否接受局部手术治疗？患者是否接受局部手术治疗？切切不切不切 印度印度TATA研究设计研究设计l目的：评价局部手术对初诊ABC患者总生存的影响ABC at initial diagnosis蒽环+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手术）No LRT（无局部手术）分层因素转移部位内脏骨内脏和骨转移灶数量 3 3ER/PR：阳性/阴性Badwe RA,et al.SABCS 2013.Abstract S02-02.LRT（173）No LRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢

16、切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1 印度印度TATA研究结果研究结果总生存亚组分析Badwe RA,et al.SABCS 2013.Abstract S02-02.一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益StudyStudyN NSurgery N(%)Surgery N(%)Multivariate HR(95%CI)Multivariate HR(95%CI)Fields et al(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchard et al(200

17、8)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Bafford et al(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyen et al(2011)733378(52)Sx and RTh:0.78(0.64-0.94)Pathy et al(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Barbiera et al(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neuman et al(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardat et al(2008)11142(42)Sx:0.8

18、0(0.40-1.52)初诊初诊ABC患者是否接受局部手术存在争议患者是否接受局部手术存在争议l临床前研究提示局部手术会加快ABC进展l一些回顾性研究提示局部手术可以改善ABC患者生存l也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益Fisher BD,et al.Cancer Res.1989 Apr 15;49(8):1996-2001.阴性结果阳性结果ABC维持治疗药物选择：化疗维持 vs.内分泌治疗化疗内分泌对于激素受体阳对于激素受体阳性的患者，如何性的患者，如何选择维持治疗方选择维持治疗方案？案？ER/PR+多学科多学科MDT讨论结果讨论结果患患者者乳乳腺腺局局部部并并无无明明显显破破溃溃出

19、出血血，经经过过化化疗疗+靶靶向向治治疗疗后后患患者者症症状状、病病灶灶均均有有一一定定改改善善和和控控制制，但但尚尚无无明明显显临临床床证证据据认认为为病病人人可可长长期期获获益益，并并获获得得较较长长生生存存期期，同同时时患患者者并并无无强强烈烈的的手手术术意意愿愿，故故暂暂时时不不考考虑虑局局部部病病灶灶的的手手术术切除。切除。化疗维持治疗的随机临床研究：PFS 3.8-18月Rossi S,et al.Future Oncol.2016 May;12(10):1299-307.维持化疗患者的PFS和OS显著延长研究化疗方案周期人数OS HR(95%CI)PFS HR(95%CI)Coa

20、tes AC/CMF vs AC/controlUntil PD vs 33050.79(0.621.01)0.56(0.440.71)Harris Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control4+until PD vs 4431.06(0.571.97)1.18(0.652.15)Muss FAC/CMF vs FAC/control6+12 vs 61451.11(0.741.67)0.26(0.160.43)Ejlertsen FEC24 vs 83180.78(0.630.97)0.71(0.610.84)French FEC11/12 vs 44170.9

21、6(0.781.18)0.65(0.50.84)EORTC CMF vs control6+until PD vs 61961.03(0.831.27)0.67(0.50.91)Gregory VAC/VEC/MMM6+6 vs 61000.81(0.541.20)0.7(0.530.92)Falkson Doxo/CMFPTH vs Doxo/control6+8 vs 61950.94(0.691.28)0.46(0.310.68)MANTA Paclitaxel vs control6/8+82151.12(0.731.73)1.01(0.711.43)GEICAM CAELYX x6

22、vs control6+6 vs 61550.86(0.581.27)0.53(0.370.76)TASMAN Wkly paclitaxel vs control6+until PD vs 61800.94(0.671.32)0.77(0.571.05)Overall22690.92(0.840.99)p=0.0460.66(0.610.72)p0.001Gennari A et al.ESMO 2010 Abst 2760.啊啊健择/紫杉醇维持治疗可显著延长PFS(ITT)Im YH,et al.2012 ASCO Abstract 1003.1.00.80.60.40.20.006121

23、82430364248维持治疗(n=116)：中位12.0个月观察(n=115)：中位8.3个月HR=0.7395%CI=0.55-0.97P=0.031时间(月)生存率内分泌维持治疗的回顾性临床研究：TTP 13-31月Rossi S,et al.Future Oncol.2016 May;12(10):1299-307.l缺少的数据缺少的数据：靶向靶向+内分泌内分泌 vs.靶向靶向+化疗化疗 头对头比较头对头比较靶向靶向+AI以外的内分泌治疗以外的内分泌治疗l现有数据的局限性有数据的局限性：靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，尚没有证据证实尚没有证据证实OS有统计学差异有统计学差异HER2+/HR+治疗：数据的局限性讨讨论论2：维维持持治治疗疗l靶向+内分泌维持治疗l靶向+化疗（口服卡培他滨）维持治疗l内分泌用药情况？