冠心病的现代中西诊疗思考.ppt

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1、冠心病的现代中西诊疗思考 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望流行病学调查显示冠心病是一个危害人类健康的主要的、非传染性疾病。根据 WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”，2004年全世界死于新老心血管病为 1530万人，占总死亡人数 的 14，其 中冠心病死亡 占 1/2以上。目前研究表明：本病最常在男性 406O岁之间表现症状，女性发病多在绝经期前后。其发病男性多于女性。WHO的 MONICA 47个协作 中心 35-46岁

2、年龄组急性冠心病事件标准化发病率的资料显示，我国男性发病率居第 46位；女性发病率居第45位。1.西医对冠心病主要认识西医对冠心病主要认识2.中医思考与对策中医思考与对策冠心病定义：冠心病就是冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄导致缺血、缺氧而引起的心脏病，故将冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。冠心病临床分型 冠心病临床分型为五型：隐匿型冠心病 心绞痛 心肌梗死 猝死 心律失常和心力衰竭型冠状动脉的其他表现形式有 变异型心绞痛；x综合征；无症状性心肌缺血；心肌桥。目前西医治疗主要包括：解除心疼痛，包括吗啡、哌替啶、罂粟碱等麻醉性镇痛药和一般的硝酸脂类、B一受体阻滞剂和钙通道阻滞剂、乙酰水杨酸；闭

3、塞的冠脉再通(再灌注治疗)；并发症处理：包括抗心律失常、控制休克、促进心肌代谢药、极化液、低分子右旋醣酐、透 明质酸酶、抗凝治疗等；机械治疗：经皮腔内冠状动脉成形 术(PTCA)、冠状动脉 内支架、激光冠状动脉成形术、冠状动脉内斑块旋切术或冠状动脉斑块旋磨术；搭桥手术。现代医学的局限性但并未针对冠心病 的基本病变作根除性治疗；介入治疗虽能解决冠脉管腔狭窄的局部问题，但治疗具有较严格的适应症和禁忌症 同时可发生严重并发症和术后再狭窄；搭桥治疗的搭桥血管和其他未搭桥冠脉还可发生病变。我们必须积极的在中医方面进行深入研究来解决西医尚未能解决的问题和西医在解决问题同时出现的新问题。中医思考与对策中医思

4、考与对策？！？！对于冠心病中医必须解决的主要问题：1.病名 2.病因病机 3.治疗疗效 关键是疗效。中医病名:主要归属胸痹心痛、真心痛范畴 病名历史沿革 内经名心痛，如灵枢五邪“邪在心，则病心痛”，素问标本病传论“心病先心痛”。根据心痛的轻重缓急 及发作情况，又分别提出“厥心痛”和“真心痛”，根据“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”(灵枢 厥病)的症状表述，现一般认为真心痛约相当冠心病心肌梗死；厥心痛，灵枢 厥病提出了肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛5个亚型。金匮要略以“胸痹心痛短气病脉证并治”为篇，予以专病论述。杂病广要 胸痹心痛认为“胸痹、心痛，其病如二而一，均是膈间疼

5、痛之称。胸痹轻者仅胸中气塞，心痛重者为真心痛”。这样已将心绞痛和心肌梗死作为冠心病整体认识。病因病机1.阳微阴弦 2.瘀血阻络 3.痰湿痹阻 4.气机郁滞 5.寒邪犯心 1.阳微阴弦 金匮要略把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之病。并记载了瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸诸方。这些方基本上均是遵循通胸阳、泄浊阴的法则组方。2.瘀血阻络 强调用活血化痰为主治疗心痛，明 秦昌明症因脉治胸痛论：“内伤胸痛之治，血积上焦者，红花当归汤加桃仁、牡丹皮。”至清代，陈修园之丹参饮，王清任之血府逐瘀汤皆为治疗胸痹

6、心痛有效之方。3.痰湿痹阻 秦昌明症因脉治胸痛论：“内伤胸痛之治，痰气不清，瓜萎仁汤，加青黛、海石。”近代亦多有主痰者，冉雪峰论治本病，每重痰热内阻，主张先通后补，用小陷胸汤加味。4 气机郁滞 何梦瑶医碥认为：心痛气滞病者多，他说：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多，实亦滞，虚 亦滞。”5.寒邪犯心 林琴类证治裁心痛论治：“由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂、附、干姜之属，温散其寒，亦死中求活也”，“凡暴痛非热，久痛非寒。宜审”。一般认为冠心病为本虚标实之病，亦有认为属标实本虚者。其标为寒凝气滞，痰瘀痹阻；其本为心气亏虚，阴阳不足。心痛病机从虚、实两方面论述，即不通

7、则痛和不荣则痛。李杲在医学发明泄可去闭葶苈大黄之属明确 提出“通则不痛，痛则不通”。若心脉气机不畅，或痰瘀等有形之邪闭阻，不通则心痛发作。“不荣则痛”是因虚而痛，是指某种因邪气侵袭或脏腑功能低下，致使气血阴阳、精津不足或亏损，脏腑、经脉失于温养、濡润所致疼痛发作。心痛有关问题思考：劳力型心绞痛和卧位型心绞痛：两者发作状况不同，病因病机有所区别。动脉斑块：认为动脉粥样硬化斑块为有形之物，中医辨证多有“痰”邪，且多痰瘀相杂。心病用肝药问题：清陈士铎认为：“诸痛属肝。”本人常用柔肝药或熄风通络药治疗冠心病心绞痛。中医治疗 目前以分证论治为主 辨病论治 单味中药 常用药对 常用中成药分证论治常见证治为

8、 阴寒凝结：辛温散寒，温振心阳，枳实薤 白桂枝 汤合乌 头赤石脂丸。现代研究认为，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，加强心肌收缩力；瘀阻脉络：活血化瘀、通络止痛，血府逐瘀汤加减。一般活血化瘀久治效差者 可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜除经络瘀阻；痰热壅塞：清热化痰、宣通脉络，黄连温胆 汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若痰热挟瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之类；心气不足：补益心气、养心通脉，生脉散合保元汤加减。可用生脉注射液静滴。实验证 明。生脉注射液有正性肌力作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张；心肾阴虚：育 阴潜阳、养心安神，加减复脉

9、汤。据报道复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导作用；心肾阳微：益气温阳、活血通络，参附汤或全真一气汤(附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝)或参附龙牡汤。辨病论治 初发型劳力心绞痛：患者多数年龄较轻，病程短，正气未衰，此时以标实为主，多从通法，以行气活血、化痰顺气等法为主，但既然因劳而发，正气不足，亦当兼顾；稳定型劳力心绞痛：病程较长，病情较稳定。此时以正气亏虚，或因病而郁为主。治疗应以补为主，祛实为辅；或疏肝解郁，条达气机；恶化型劳力心绞痛：心绞痛发作频繁，程度较重。此时寒热虚实错杂，但止痛仍为关键。须补虚泻实，寒热共施卧位型心绞痛：不因劳力，多于夜间发作。其证多血虚，或有形

10、之邪凝滞。应调补心血，或化痰化瘀；冠脉痉挛：冠脉痉挛为冠状动脉的功能性改变，西药以钙拮抗剂治疗。本人认为其病变有类风证、痉证，故宜熄风止痉，虫类药有效；冠脉斑块：本人主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。单味中药 具有扩冠作用：延胡索、丹参、川芎：胡、瓜蒌；人参、党参、当归、鹿茸、淫羊藿、仙 茅、补骨脂、益智仁、菟丝子、麦冬、黄精、玉竹；葛根、荜茇。抗心绞痛：麝香、冰片、苏合香、延胡索、五灵脂。常用药对 常用药对：1.元胡合冰片：其能辛温行气，化瘀止痛。冰片辛苦微寒。通窍止痛。二药合用，止痛明显。2.五灵脂合蒲黄：蒲黄与五灵脂同用，能治一切胸腹诸痛。”3.蜈

11、蚣合全蝎：均为搜络祛风要药，合用解痉止痛，对冠脉痉挛及顽固心绞痛有效。4.檀香合丹参：丹参功兼四物，二药合用，调气活血，平和有效。5.人参合三七：益气活血，对气虚血瘀的冠心病者，药简而力专。6.人参合丹参：谓之二参丹。益气活血，对气虚血瘀的冠心病者，平稳有效。7.瓜壳合枳壳：宽胸调气，用于胸心气滞者。8.乳香合没药：二 味为血中气药，其香能窜人心经，合用止痛颇佳。中成药应用现状 中成药的功效主要围绕活血化瘀，根据辨证与病机之不同，又分为：益气活血类 行气活血类 益气养阴活血类 化瘀通脉类 化痰活血类 温阳活血类 1.益气活血类 1.1 通心络胶囊 1.2 麝 香保心 丸 1.3 脑心通胶囊 1.4 补心 气口服液 1.5 参芍片(胶囊)1.6 诺迪康胶囊 1.7 养心氏片 2.行气活血类 2.1 复方丹参滴丸 2.2 速效救心 丸 2.3 地奥心血康 3.益气养阴活血类 3.1 心元胶囊 3.2 稳心颗粒 3.3 益心 舒胶囊 3.4生脉胶囊 4.化瘀通脉类 41 心脑舒通胶囊 42 银杏叶片 44 心 可宁胶囊 45 血塞通胶囊 5 活血化痰类 5.1 心通口服液 6 温阳活血类 61 心宝丸 62 右归胶囊(丸)结 语 中西结合治疗冠心病任重道远，大家共同努力！