最新妇科护理病历的书写PPT课件.ppt

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1、妇科护理病历的书写妇科护理病历的书写l病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。l病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。l月经周期的表示方法月经周期的表示方法l生育史的表示方法生育史的表示方法 l 月经期月经期初潮年龄初潮年龄 绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数足足-早早-流流-存存1-0-1-1孕

2、孕2产产1G2P1妇科护理病历妇科护理病历妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕妇科护理病历妇科护理病历阴道流血l是妇科最常见的主诉l记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。l妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。阴道流血原因阴道流血原因l内分泌失调引起功血l与妊娠有关的子宫出血l生殖道炎症l生殖道肿瘤l损伤、异物l血液系统疾病阴道流血形式阴道流血形式l经量增多l不规则阴道流血l绝经后阴道流血l性交后阴道流血l经间期阴道流血l

3、新生女婴阴道流血白带异常l包括白带的颜色、性质、与月经的关系及伴随症状l常见病理性白带：l1黄色泡沫状白带l2豆渣样白带l3脓性白带l4鱼腥样白带腹痛腹痛l1起病缓急l2腹痛部位l3腹痛性质l4腹痛时间l5腹痛放射部位及伴随症状外阴瘙痒外阴瘙痒l妇科患者常见症状l原因：局部和全身l表现：外阴皮肤变化及瘙痒的部位下腹部包块下腹部包块l妊娠子宫l子宫病变l卵巢、输卵管病变l其它部位肿瘤记录发现时间、部位、大小、活动度、质地、增大情况、有无疼痛及伴随症状3现病史现病史l围绕主诉扩展，包括疾病演变过程、治疗经过、采取的护理措施及效果。l疾病的伴随症状l患者饮食、睡眠、体重变化妇科护理病历妇科护理病历第

4、二节护理评估第二节护理评估l护理程序：l1护理评估：资料采集分析，提出护理问题l2护理诊断l3护理计划l4护理措施l5护理评价以护理问题为基础，采取以护理问题为基础，采取有效的护理措施有效的护理措施护理评价：承上启下的过程护理评价：承上启下的过程 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加妇科护理病历妇科护理病历生理评估内容生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查l外阴检查外阴检查l阴道窥器检查阴道窥器检查l直肠直肠-腹部检查腹部检查l双合诊、三合诊双合诊、三合诊妇科护理病历妇科护理病历 盆腔检查盆腔检查(重

5、点）重点）注意事项：注意事项：l先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔，经期需要检查的要消毒外阴，男医生检经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场查病人应有其他医护人员在场。妇科检查方法妇科检查方法l（一）外阴检查（一）外阴检查l（二）阴道窥器检查（二）阴道窥器检查l（三）双合诊（三）双合诊l（四）三合诊（四）三合诊l（五）肛腹诊（五）肛腹诊外阴检查外阴检查目的：目的：l观察外阴的发育观察外阴的发育l阴毛多少及分布阴毛多少及分布l有有无无畸畸形形、皮皮炎炎、溃溃疡疡、损损伤伤、赘赘生生物物、肿肿块块，皮皮肤和粘膜色泽肤和粘膜色泽l前庭大腺是

6、否肿大前庭大腺是否肿大l有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 阴道窥器检查阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。未婚妇女禁作此检查。l观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿l粘膜有无充血、出血、溃疡粘膜有无充血、出血、溃疡l分泌物量、色、质，有无臭味分泌物量、色、质，有无臭味l观观察察宫宫颈颈是是否否光光滑滑，大大小小、有有无无糜糜烂烂、裂裂伤伤、息肉或肿物。息肉或肿物。阴道窥器检查阴道窥器检查l方方法法：湿湿润润阴阴道道窥窥器器，将将窥窥器器两两叶叶合合拢拢，倾倾斜斜45，沿沿阴阴道道侧侧后后壁壁轻轻轻轻插插入入，然然后后转转成成正正位位，

7、张张开开窥窥器器两两叶叶直直至至完完全全暴暴露露宫颈。宫颈。放松此螺丝 拧紧此螺丝合拢 双叶，倾斜45。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧 此螺 丝。妇科护理病历妇科护理病历双合诊双合诊l了解盆腔情况了解盆腔情况l子子宫宫位位置置、大大小小、活活动动度度、是是否否有有触触痛痛或或压痛压痛l了了解解附附件件区区有有无无肿肿块块、肿肿块块质质地地、活活动动度度、边边界界是是否否清清楚楚，输输卵卵管管卵卵巢巢是是否否有有压压痛痛、增厚。增厚。双合诊双合诊l方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后

8、将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件情况。则检查附件情况。双合诊双合诊三合诊三合诊l经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。诊。l了解后位子宫的大小形态了解后位子宫的大小形态l了解附件肿块的大小、活动度、与子宫了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。及盆壁的关系。三合诊三合诊l方法：检查者一手方法：检查者一手戴手套，将食指伸戴手套，将食指伸入阴道内，中指

9、伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫入直肠，了解子宫或附件与直肠的关或附件与直肠的关系，及直肠的情况系，及直肠的情况。三合诊三合诊妇科护理病历妇科护理病历 肛腹诊肛腹诊l适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。阴道、经期妇女。l方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。记记录录l外阴外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；l阴道阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味l子宫颈子

10、宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。囊肿、接触性出血、举痛等。l子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等l附件附件：有无块状物、增厚、压痛等：有无块状物、增厚、压痛等妇科护理病历妇科护理病历正常情况记录正常情况记录l外阴：发育正常，已婚已产型；外阴：发育正常，已婚已产型；l阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；l宫颈：光滑，正常大小；宫颈：光滑，正常大小；l宫宫体体：前前位位，正正常常大大小小，活活动动好好，压压痛痛（-）；）；l附件：双侧未触及异常，压痛

11、（附件：双侧未触及异常，压痛（-）。）。心理社会评估心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态妇科护理病历妇科护理病历1.1.初诊格式：初诊格式：l科、科、年年月月日日l主诉主诉:l现病史现病史l既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）关的病史或其他有意义的病史）l体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）l实验室检查结果实验室

12、检查结果l特殊检查结果特殊检查结果l初步诊断初步诊断l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签字医师签字妇科护理病历妇科护理病历2.复诊格式：复诊格式：l科、科、年年月月日日l病史：（病史：（1 1）上次诊治后的情况）上次诊治后的情况 l （2 2）上次建议检查的结果）上次建议检查的结果l体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）l实验室检查及其他特殊检查结果实验室检查及其他特殊检查结果l初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）者，应再写诊断。）l处理与建议：处理与建议：（1 1）l （2 2）l 医师签名：医师签名：妇科护理病历妇科护理病历l l 谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！50