一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论教学教材.ppt

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1、一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论目录目录病病 史史 摘摘 要要分分 析析 讨讨 论论 总总 结结010203Abstract of medical historyResearch PurposeResearch Process主诉现病史既既往往史史辅 助 检 查入 院 诊 断治 疗 经 过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history高血压史30余年，血压最高达150/90mmHg，先后口服“硝苯地平缓释片、缬沙坦片”等药物治疗，血压控制在90-110/70-80mmHg之间，后自行停药，目前血压可既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年痛风病

2、史10余年30余年前行阑尾炎手术20余年前行鼻息肉切除术主诉现病史既往史辅辅 助助 检检 查查入 院 诊 断治 疗 经 过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history心电图示V1-V6 T波低平倒置。胸部正位片示心影明显增大。BNP 2010.00pg/ml。主诉现病史既往史辅 助 检 查入入 院院 诊诊 断断治 疗 经 过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history1.急性心力衰竭心功能III级2.高血压3级，极高危高血压性心脏病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛风6.慢性胃炎7.阑

3、尾术后8.鼻息肉术后主诉现病史既往史辅 助 检 查入 院 诊 断治治 疗疗 经经 过过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history患者入院后完善相关检查，血常规示血小板计数106*109/L（125-350），白细胞、中心粒细胞无明显异常。葡萄糖10.63mmol/L（3.9-6.1）、尿素氮11.83mmol/L（3.1-8.8）、肌酐111.86umol/L（41-81）。D-二聚体定量0.57ug/ml（0-0.5）、凝血酶原时间14.9s（11-14.3）。治疗上予利尿（螺内酯、呋塞米、托拉塞米）、补钾（氯化钾缓释片）、平喘（二羟丙茶碱）

4、、抗感染（头孢曲松）治疗。主诉现病史既往史辅 助 检 查入 院 诊 断治治 疗疗 经经 过过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history入院第2天患者仍有胸闷及憋气感，辅助检查：心脏超声示左心大；左室收缩功能减低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）。乙肝表面抗原定量77.69IU/ml。总蛋白64.89g/L，白蛋白37.81g/L，前白蛋白208.00mg/L，葡萄糖6.69mmol/L，尿素氮12.29mmol/L，肌酐124.97umol/L，尿酸432.11umol/L（155-357），脂蛋白（a）33.

5、75mg/dl（0-30），高密度脂蛋白0.99mmol/L（1.04-1.55）。患者尿酸水平明显升高，但未出现痛风相关症状，继续间断利尿治疗，监测尿酸水平。主诉现病史既往史辅 助 检 查入 院 诊 断治治 疗疗 经经 过过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history患者入院第7天诉右侧膝关节红肿热痛，关节明显肿胀，考虑痛风急性发作。停用静脉利尿剂，加用碳酸氢钠片0.5g po tid碱化尿液，促进尿酸排泄；秋水仙碱片0.5mg po tid抗炎止痛治疗。入院第10天患者诉胸闷、憋气较前好转，右膝关节疼痛缓解，辅助检查：BNP 731.00pg

6、/ml，尿酸456.12 umol/L。主诉现病史既往史辅 助 检 查入 院 诊 断治治 疗疗 经经 过过出 院 诊 断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history入院第12天患者未诉明显胸闷、憋气，心功能好转，关节部位无明显红肿，疼痛症状明显缓解，双下肢无明显水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者病情稳定，予以明日出院，嘱院外继续治疗。主诉现病史既往史辅 助 检 查入 院 诊 断治 疗 经 过出出 院院 诊诊 断断1病病 史史 摘摘 要要Abstract of medical history1.急性心力衰竭心功能III级2.高血压3级，极高危高血压性心脏

7、病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛风6.慢性胃炎7.阑尾术后8.鼻息肉术后问题问题1 1患者痛风发作的原因考虑与哪些因素有关？问题问题2 2心衰合并高尿酸血症的治疗可采取的措施有哪些？问题问题3 3该患者心衰合并痛风急性发作可采取的治疗措施有哪些？2病病 例例 讨讨 论论Case discussion2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心衰患者高尿酸血症发生率高尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；尿酸排泄减少：肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤

8、过率减低；无氧代谢增加，乳酸增多，尿酸通过URAT1分泌入肾小管减少；血管紧张素II和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长期应用利尿剂，水钠减少，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸的心血管常用药物的使用，例如阿司匹林等。有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心力衰竭患者在应用利尿药过程中极易伴发高尿酸血症，或导致痛风性关节炎的发作，约有25%以上的心力衰竭患者伴发高尿酸血症最新心力衰竭指南中指出利尿药作为心力衰竭治疗的基石，更坚定了其治疗力衰竭的一线用药地位虽然利尿药可

9、以改善和缓解病情，但同时也会增加尿酸水平，使得痛风发作的危险因素大大增加故对于此类患者痛风发作时的治疗策略、药物选择方面，需要考虑多重因素2病病 例例 讨讨 论论Case discussion既往史患者既往有痛风病史10余年心力衰竭心力衰竭导致尿酸生成及排泄异常利尿剂利尿药可以引发电解质紊乱，水盐不平衡，导致血尿酸急剧升高血尿酸水平持续升高，局部组织中沉积的尿酸盐结晶受到外界刺激，使其松动或不稳定，进而从沉积的部位释放，这种化学炎症的刺激导致痛风急性发作2病病 例例 讨讨 论论Case discussion药物降尿酸治疗原则临床表现药物降尿酸起始治疗时机治疗目标（1）痛风性关节炎发作2次；或（

10、2）痛风性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项：年龄40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全开始治疗SUA360umol/L；出现痛风石、慢性痛风性关节炎、或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标SUA300umol/L；不建议SUA降至180umol/L以下（1）痛风性关节炎发作1次；或（2）无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全SUA480umol/L同上无SUA540umol/LSUA420um

11、ol/L；不建议SUA降至180umol/L以下2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心衰合并高尿酸血症的治疗饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标荟萃分析显示，严格的饮食控制可以使血尿酸降低7090 mol/L。1.饮食干预2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心衰合并高尿酸血症的治疗戒烟，避免被动吸烟戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白酒，红酒存争议减重，BMI 18.523.9 kg/m2适量中等强度有氧运动，避免突然受凉2.改善生活方式2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心衰合并高尿酸血症的治疗噻嗪类利尿剂：心衰患者首选非噻嗪类利尿剂小剂

12、量阿司匹林：ASCVD或高危患者不建议停用果糖烟酸3.慎用致尿酸升高的药物2病病 例例 讨讨 论论Case discussion抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功能不全患者（根据eGFR选择剂量）；成人初始剂量50100 mg/d，每25周测血尿酸，未达标者递增50100 mg/d，最大剂量600 mg/d；副作用包括超敏反应综合征，其危险因素包括HLA-B*5801基因阳性（中国汉族人群基因突变阳性率10.5%）、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全。推荐在用药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。高选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，高效，相对安全，轻中度肾脏或肝脏损害患

13、者不需要改变剂量；初始剂量2040 mg/d，25周后血尿酸不达标者逐渐加量，最大剂量80 mg/d。别嘌呤醇非布司他2病病 例例 讨讨 论论Case discussion促进尿酸排泄的药物eGFR20 ml/min1.73m2或尿酸600 mg/24h不宜使用；尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患者禁用；碱化尿液，保持尿量；起始剂量2550 mg/d，25周后根据血尿酸水平调整剂量至75100 mg/d，早餐后服用推荐将尿PH值维持在6.26.9，增加尿酸溶解度碳酸氢钠：起始剂量0.51.0 g tid，口服，长期应用需警惕钠负荷过重和高血压枸橼酸盐制剂：起始剂量2.55.0 g/d苯溴马隆碱

14、化尿液2病病 例例 讨讨 论论Case discussion氯沙坦：使血尿酸进一步降低7%15%非诺贝特：使血尿酸进一步降低15%30%阿托伐他汀：使血尿酸进一步降低6%10%兼有促尿酸排泄的药物促进尿酸分解：尿酸酶2病病 例例 讨讨 论论Case discussion心衰合并痛风急性发作的治疗控制症状1.非甾体类消炎药和秋水仙碱的痛风急性发作期的一线用药；非甾体类消炎药和秋水仙碱治疗无效或使用受限的患者可选用糖皮质激素；2.非甾体类消炎药可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性，可能加重心衰症状；糖皮质激素类可引起水钠潴留，加重心衰，对于心衰患者不宜使用；3.心衰

15、合并痛风发作时可选用秋水仙碱，避免使用非甾体类消炎药。3总总结结Research Process有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达50%。高尿酸血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益心衰患者血尿酸480 mol/L或有痛风性关节炎发作史者，需要药物降尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值急性痛风治疗的目的是迅速控制关节炎症状，尽早给予药物控制急性发作。心衰合并痛风急性发作发作时可选用秋水仙碱，避免使用非甾体类消炎药3总总结结Research Process1.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识J.中华内科杂志,2017,56(3):22-22.2.心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家共识小组.心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版)J.中国心血管病研究,2012,10(4):241-249.3.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会,中国药师协会).心力衰竭合理用药指南J.中国医学前沿杂志:电子版,2016,8(9):19-66.4.汪荣华,徐慧敏,袁玉梅.临床药师对1例心力衰竭加重合并痛风发作患者的药学监护J.中国临床药学杂志,2016(2):127-131.参考文献请各位老师批评指正请各位老师批评指正结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！29