中医内科学肺系病症__肺痈备课讲稿.ppt
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1、肺系病证肺系病证第五节第五节 肺痈肺痈第一页,共70页。【概说】【概说】概念概念 肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,胸肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。这里明确指出:这里明确指出:“痈痈”发生发生(fshng)的部位在肺,的部位在肺,那么它的这些症状也是围绕那么它的这些症状也是围绕“肺肺”和和“痈痈”的病变而表的病变而表现出来的。但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。现出来的。但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。首先谈一下中医对首先谈一下中医对“痈痈”的认识。的认识。凡肿疡表现为
2、红肿高起,灼热疼痛,周围界限清楚,凡肿疡表现为红肿高起,灼热疼痛,周围界限清楚,在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃,溃后脓在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃,溃后脓液稠粘,疮口易收敛者。都称为液稠粘,疮口易收敛者。都称为“痈痈”。第二页,共70页。“痈痈”又有又有“外痈外痈”和和“内痈内痈”之分。之分。外痈外痈多发于躯干、四肢等体表部位,多发于躯干、四肢等体表部位,如颈痈、腋痈、乳痈等。如颈痈、腋痈、乳痈等。内痈内痈多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。释名痈,释名痈,“痈也,气壅否结裹而溃也痈也
3、,气壅否结裹而溃也”说文:痈,说文:痈,“肿也肿也“。尤在泾金匮要。尤在泾金匮要略心典略心典肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治:肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治:“痈痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。”肺叶生疮:医门法律肺叶生疮:医门法律肺痿肺痈门:肺痿肺痈门:“卫中之风,得荣中之热,留恋卫中之风,得荣中之热,留恋(lilin)固结固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。”第三页,共70页。二、沿革 (一)汉张仲景首创“肺痈”病名,用桔梗汤治疗。张仲景所著金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇对本病论述甚为精要,认为病因是
4、:“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病机理在于热壅血瘀。临床表现,“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤。并提出:“始萌可救,脓成则死”的预后(yhu)判断,强调早期诊治的重要性。第四页,共70页。(二二)汉代以后,对肺痈的认识续有发展。汉代以后,对肺痈的认识续有发展。隋诸病源隋诸病源(bn yun)(bn yun)候论候论肺痈肺痈候说:候说:“肺痈者肺痈者寒乘虚伤肺,寒搏寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,
5、热又加之,积热不散,于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓血败为脓”,认为风寒伤肺化热亦可成痈,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。并强调正虚是本病的重要内因。唐备急千金要方创用苇茎汤以唐备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。之要方。外台秘要列肺痈方凡九首,寓有外台秘要列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。排脓,用之得当确有效验。第五页,共70页。(三三)迄
6、至明清,对本病的认识更趋深入、全面。迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。明医学纲目明医学纲目卷十九有卷十九有“肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载,的记载,认为饮食不节为病因之一。认为饮食不节为病因之一。李梃医学入门李梃医学入门卷五载验痰之法,如卷五载验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉咳唾脓血腥臭,置之水中则沉”为为肺痈,对诊断本病颇有帮助。肺痈,对诊断本病颇有帮助。病机演变分阶段论治见于外科正宗病机演变分阶段论治见于外科正宗肺痈论,初起肺痈论,初起“宜解散风邪宜解散风邪”,继则,继则“降火抑阴降火抑阴”,而后,而后(r hu)“(r hu)“平肺排
7、脓平肺排脓”,终用,终用“补肺健脾,补肺健脾,”对后世分期论治影对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡响甚大。在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡“呼吸调匀者顺呼吸调匀者顺”、“形色鲜形色鲜明,语声清朗者吉明,语声清朗者吉”、“饮食知味者顺饮食知味者顺”,而,而“已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。咯吐再兼白血胶粘固,唇反终亡。咯吐再兼白血(白血(最早见于素问白血(最早见于素问至真要大论:王冰谓:至真要大论:王冰谓:“咳出浅红色血,似肉似肺咳出浅红色血,似肉似肺”),气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如),气急多烦,指甲
8、紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。”景岳全书载如金解毒散,倡用景岳全书载如金解毒散,倡用“降火解毒降火解毒”之剂,于热甚成痈时用之甚为合之剂,于热甚成痈时用之甚为合拍。本草经疏拍。本草经疏卷二卷二肺实有治疗六忌、八宜,曰:肺实有治疗六忌、八宜,曰:“忌敛涩、补气、升、燥、忌敛涩、补气、升、燥、热、咸热、咸”,“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”,临床上应,临床上应用可资为法。用可资为法。第六页,共70页。清代医家,亦多有见地。医门法律清代医家,亦多有见地
9、。医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门认为肺痈由认为肺痈由“五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以,认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热,清肺热,救肺气救肺气”为要著。张氏医通为要著。张氏医通肺痈强调肺痈强调“肺痈危证,肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗。乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”柳选四家医案柳选四家医案环环溪草堂医案论治本病:溪草堂医案论治本病:“初用疏瘀散邪泻热初用疏瘀散邪泻热继用通继用通络托脓络托脓再用排脓泻热解毒再用排脓泻热解毒终用清养补肺,终用清养补肺,”切合切合临床实际。临床实际。(一一)解
10、放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效主张按病和演变分期论治,在有效(yuxio)(yuxio)古方的基础上,古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。第七页,共70页。三,讨论范围三,讨论范围本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血败肉腐形成痈疡的病变。败肉腐形成痈疡的病变。据其病理演变及临床表现,与西医学所称据其病理演变及临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎(fiy
11、n)(fiyn)、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者,核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者,亦可参考本节内容辨证论治。亦可参考本节内容辨证论治。第八页,共70页。【病因病机】病因(一)感受风热风热病(r bn)邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼所致,如类证治裁肺痿肺痈:“肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈”。张氏医通肺痈:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。第九页,共70页。(二二)痰热素盛痰热素盛因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸
12、灼于肺,形成痈疡。因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。1.1.饮食不节饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,薰灼于肺。医学热,薰灼于肺。医学(yxu)(yxu)纲目纲目卷十九即指出卷十九即指出:“:“肺痈者,肺痈者,由食啖辛热炙煿由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。”2.2.原有宿痰原有宿痰 肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,如张氏医通如张氏医通肺痈说:肺痈说:“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能或夹湿
13、热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此致此”。医门法律。医门法律肺痿肺痈门明确指出:肺痿肺痈门明确指出:“肺痈由五脏蕴崇肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热薰灼,即血为之凝,之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热薰灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。血凝即痰为之裹,遂成小痈。”西医学西医学(yxu)(yxu)所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。风热风热 外因外因 郁而化热郁而化热 邪热壅肺邪热壅肺 风寒风寒 嗜酒过度,过食辛辣厚味嗜酒过度,过食辛辣厚味 内因内因 肺经痰热素盛肺经痰热素盛 肺有宿痰(咳喘)肺有宿痰(咳喘)第十页,共70页
14、。第十一页,共70页。(三)内外因的相互关系(三)内外因的相互关系 内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内外合内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内外合邪,则更易引发本病,正如医宗金鉴邪,则更易引发本病,正如医宗金鉴外科心法要诀外科心法要诀肺痈所说:肺痈所说:“此症系肺脏蕴热,复伤风邪,郁而成此症系肺脏蕴热,复伤风邪,郁而成痈。痈。”正虚邪乘:如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,则外正虚邪乘:如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,则外邪乘虚内侵;或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。如邪乘虚内侵;或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。如寿世保元寿世保元肺痈说:肺痈说:“盖因调理失宜,劳伤血气,盖因调理失宜,
15、劳伤血气,风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈痈”。辨证录。辨证录肺痈门又说:肺痈门又说:“盖肺之所以生痈者,盖肺之所以生痈者,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,火盛而后结为痈。火盛而后结为痈。”西医学认为,约有西医学认为,约有232329.329.3的肺脓肿患者无明显的肺脓肿患者无明显的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御身免疫状态与呼吸道防御(fngy)(fngy)机能低落,在深睡时机
16、能低落,在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。吸入口中的污染分泌物所致。第十二页,共70页。二、病机 (一)病位在肺,病理性质主要属实、属热(痰热、瘀血郁结,血败肉腐,或痈化为脓)本病病位在肺,总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候,脓疡溃后,方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则生热,血败肉腐而成脓。正如灵枢痈疽篇所说:“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得(bu de)行,故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓”。医门法律肺痿肺痈门亦谓:“肺
17、痈属在有形之血”,柳选四家医案环溪草堂医案明确指出“瘀热”的病理概念:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。”(二)病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段第十三页,共70页。1 1、初期(表证期)、初期(表证期)风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期,病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病之侯。与西医学所指炎症期,病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一
18、致。理变化相一致。肺失清肃肺失清肃发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)邪热壅肺邪热壅肺 炼液成痰炼液成痰 肺受热肺受热(shu r)(shu r)灼灼 痰热血瘀壅肺(成痈期)痰热血瘀壅肺(成痈期)热壅血瘀热壅血瘀即金匮要略所说:即金匮要略所说:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,热之所热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。第十四页,共70页。第十五页,共70页。2 2、成痈期、成痈期 邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成脓,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,
19、蕴酿成脓,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候,进入毒蕴肺的证候,进入(jnr)(jnr)肺,肺组织坏死,肺,肺组织坏死,形成脓肿阶段。形成脓肿阶段。肺经痰热素盛肺经痰热素盛 蒸薰于肺蒸薰于肺 痰痰热血瘀壅肺(成痈期)热血瘀壅肺(成痈期)日久日久(r ji)热毒热毒及血及血复感外邪(风热)复感外邪(风热)第十六页,共70页。第十七页,共70页。3 3、溃脓期、溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出(pi ch)(pi ch)大量腥臭脓痰或
20、脓血痰。此期坏死组织液化,大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出脓腔破溃,脓液通过气道排出(pi ch)(pi ch)。第十八页,共70页。4 4、恢复期、恢复期 脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好转,脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,气耗的病理过程,随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。此期坏死组织合。此期坏死组织(zzh)(zzh)逐渐排净,脓逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织腔消失,健全肺组织(zzh)(zzh)膨胀填补缺膨胀填补缺损。损。第十九页,共70页。
21、(三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候(三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候脓脓毒不净,阴伤气耗毒不净,阴伤气耗 溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。此时转为慢性。此时(c sh)(c sh)脓疡部位仍然有炎症存脓疡部位仍然有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合。愈合。张氏医通张氏医通肺痈曾说:肺痈曾说:“肺痈溃后,脓肺痈溃后,脓疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发,尽,内
22、气复发,但虽屡发,而势渐轻,可但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。成不起也。”第二十页,共70页。肺痈病因肺痈病因(bngyn)(bngyn)病机示意图病机示意图 外感外感 风热(寒)风热(寒)痰热(湿)痰热(湿)素盛素盛内外内外(niwi)(niwi)合邪合邪 肺卫不和肺卫不和 痰痰壅热壅热 血败肉腐血败肉腐 瘀瘀 阴伤气耗阴伤气耗 恢恢复复(huf)(huf)正虚邪恋正虚邪恋 慢慢性性初期初期成痈成痈溃脓溃脓第二十一页,共70页。第二十二页,共70页。(四)预后(四)预后1 1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治
23、是否及时有效等因、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。素有关。凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致成凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致成痈;或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老人、痈;或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,须防其儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期 而进入溃而进入溃脓期,此期为病情顺逆的转折点,其关键在于能否通畅排出。凡脓期,此期为病情顺逆
24、的转折点,其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,症状加重者逆;脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,症状加重者逆;若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。(1 1)顺证)顺证溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸胁少溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸胁少痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。如外科正宗痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。如外科正宗肺痈论肺痈论说:说:“初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺;已初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺;已成脉浮微数,咳吐脓痰,形色成脉浮微
25、数,咳吐脓痰,形色(xn s)(xn s)鲜明,语声清朗者吉;溃鲜明,语声清朗者吉;溃后咯吐脓痰,间吐鲜血,时发时止,饮食知味者顺。后咯吐脓痰,间吐鲜血,时发时止,饮食知味者顺。”第二十三页,共70页。(2 2)逆证)逆证溃后音嘎无力,脓血如败卤,恶臭异常,气喘,鼻煽,溃后音嘎无力,脓血如败卤,恶臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候,指示转青紫带弯,脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候,指示转归慢性肺痈,或肺坏疽。如张氏医通归慢性肺痈,或肺坏疽。如张氏医通肺痈即曾肺痈即曾指出:指出:“若喘
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