人感染h7n9禽流感诊疗方案课件备课讲稿.ppt

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1、2017最新人感染H7N9禽流感诊疗方案ppt课件 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控目前，我国处于人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例 和新发疫情地区持续出现。为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视医疗救治工作；二、科学开展医疗救治；三、加强医务人员培训；四、进一步加强医院感染管理工作。国家卫生计生委办公厅 2017年1月24日通通 知知容易发生显著容易发生显著变异；变异；易造易造成暴

2、发流行或成暴发流行或大流行大流行可感染人、禽、可感染人、禽、畜畜较少发生重大较少发生重大变异；变异；引起中引起中等流行或小流等流行或小流行行仅可感染人仅可感染人一般不发生变一般不发生变异；异；主要以主要以散发形式，散发形式，一一般不引起流行般不引起流行可感染人、猪可感染人、猪神经氨酸酶神经氨酸酶1(N,11种亚型）种亚型）血凝素血凝素1(H,18种亚种亚型型)流感亚型2H5N1死亡率死亡率60%H7N9死亡率死亡率39%流感病毒流感病毒甲型甲型(A型型)乙型乙型(B型型)丙型丙型(C 型型)l禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。lH7N9禽流感病毒对禽类的致病

3、力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。l普遍对热敏感，加热至6530分钟或1002分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。病原学8流行病学l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据。l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。9人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较Lei Zhou,Ruiqi

4、Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期l本次病例数增幅速度高于以往l影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道102016-20172016-2017 人感染人感染H7N9H7N9禽流感流行趋势变化禽流感流行趋势变化l2016年9月-2016年11月均为散发病例l2016年12月至2017年1月病例集中出现l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例11人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史l四分之一感染者为农民l禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染

5、H7N9禽流感的最重要危险因素12兰州大学第一医院 自2016年10月1日起，采集流感样病例标本263份CDC 流感实验室，流感病毒核酸检测阳性标本56份，均为季节 型H3N2流感病毒 2015年同期采集流感样病例标本292份，阳性标本18份，其中B型流感8份、甲型H1N1流感6份、季节型H3N2流 感4份 2014年同期采集流感样病例标本262份，阳性标本98份，均为季节型H3N2流感病毒 2017-4-25我省确诊我省确诊3例例H7N9病例病例 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断与治疗 H7N9防控临床表现临床症状15u少数为轻症(

6、n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现u多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现临床表现人感染H7N9禽流感的两种临床类型16人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。17临床表现实验

7、室检查18临床表现并发症及转归19影像学表现l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液20影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天21 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断和治疗 H7N9防控病原学检查lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留

8、取后应及时送检。23诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。24易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。l人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响

9、预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等 25鉴别诊断主要依靠病原学检查l与其他流感病毒表现有细微差别26H7N9禽流感感染患者需要综合治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。27 应尽早进行抗病毒治疗 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。抗病毒药物应尽早使用，无需

10、等待病原学检测结果。即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗被批准的抗流感病毒药物注：1 H3N2,pH1N1,部分 H5N1 和 H7N9;2 除了季节性H1N1,2008-929抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物l抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物l金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗30重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间l虽然在有限的研究中高剂量(150 mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂

11、量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗l目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d)31目前尚无联合治疗可更多获益的证据l考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗不宜使用大剂量激素治疗纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数 58(45-68)岁，男性占69.8%，

12、住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗lCOX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率l小剂量激素无明显影响33治疗l加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治：l热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳l热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱 34 主要内容 H7N9概述 H7N9的流行概况及病原学特点 H7N9的主要临床表现 H7N9诊断治疗 H7N9防控防控与隔离l根据呼

13、吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定执行。l人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。36传染源传染源传染源传染源传播途径传播途径传播途径传播途径易感人群易感人群易感人群易感人群预检分诊预检分诊预检分诊预检分诊咳嗽礼仪咳嗽礼仪咳嗽礼仪咳嗽礼仪隔离病人隔离病人隔离病人隔离病人口罩的使用口罩的使用口罩的使用口罩的使用规范转诊规范转诊规范转诊规范转诊环境的管理环境的管理环境的管理环境的管理标准预防措施

14、标准预防措施标准预防措施标准预防措施接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离飞沫隔离飞沫隔离飞沫隔离飞沫隔离手卫生手卫生手卫生手卫生开窗通风开窗通风开窗通风开窗通风疫点消毒疫点消毒疫点消毒疫点消毒规范使用防护用品规范使用防护用品规范使用防护用品规范使用防护用品口罩口罩口罩口罩护目镜护目镜护目镜护目镜隔离衣隔离衣隔离衣隔离衣手套手套手套手套手卫生手卫生手卫生手卫生1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。触隔离的防护措施。2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。医务人员使用的防护用品应当符合国

15、家有关标准。3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。确进行手卫生。4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。戴清洁手套，脱手套后洗手。（2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔

16、离衣。者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。（3）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目）对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。镜、穿隔离衣。（4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。体液、分泌物等污染时应当及时更换。（5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。（6）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。）处理所有的锐器时应当防止被刺伤。（7）每个患

17、者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范）每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。的要求进行清洁与消毒。医务人员的防护医务人员的防护1.医用防护口罩效能可持续应用6h8h，遇污染或潮湿，应及时更换。2.离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒3.医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用；接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。4.防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。5.戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。防护用品使用注意事项防护用品使用注意事项标准预防的具体措施标准预防的具体措施1.手卫生2.戴手套3.正确使

18、用口罩、防护镜和面罩；4.适时穿隔离衣、防护服、鞋套；5.污染的医疗仪器设备或物品的适当处理 6.急救场所需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法；7.医疗废物无害化处理 8.物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒 洗手要点洗手要点1.七步洗手法清洗双手，保证揉搓时间。2.流动水下彻底冲洗，然后用纸巾擦干，或者用干手机干燥。3.如水龙头为手触式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。4.使用皂液洗手 用时用时40-60sec40-60sec手手手手腕腕腕腕在在在在掌掌掌掌中中中中转转转转动两手互换动两手互换动两手互换动两手互换掌掌掌掌心心心心相相相相对对对对，

19、手手手手指指指指并拢相互摩擦并拢相互摩擦并拢相互摩擦并拢相互摩擦 。手心对手背沿手心对手背沿手心对手背沿手心对手背沿指缝相互搓擦。指缝相互搓擦。指缝相互搓擦。指缝相互搓擦。掌心相对，双手交掌心相对，双手交掌心相对，双手交掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦叉沿指缝相互摩擦叉沿指缝相互摩擦叉沿指缝相互摩擦 双双手手指指交交锁锁，指指背背在对侧掌心揉搓。在对侧掌心揉搓。一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行。旋转搓擦，交换进行。旋转搓擦，交换进行。旋转搓擦，交换进行。指指指指尖尖尖尖在在在在对对对对侧侧侧侧掌掌掌掌心心心心前前前前后擦洗。后擦洗。后擦

20、洗。后擦洗。内外夹弓大立腕腕手套手套作用：预防医务人员变成传播微生物的媒介，既作用：预防医务人员变成传播微生物的媒介，既防止医务人员将病人或环境中污染的病原在人群防止医务人员将病人或环境中污染的病原在人群中传播；也可以防止医务人员把自身手上的菌群中传播；也可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；转移给病人；戴手套不能替代洗手、脱去手套后应按程序洗手。戴手套不能替代洗手、脱去手套后应按程序洗手。根据不同的操作需要选择合适种类和规格的手套根据不同的操作需要选择合适种类和规格的手套当接触患者血液、体液、分泌物、呕吐物及污染当接触患者血液、体液、分泌物、呕吐物及污染物品时，应带清洁手套。物品时，应

21、带清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时应戴无菌手套。时应戴无菌手套。戴手套注意事项戴手套注意事项一次性手套应一次性使用诊疗不同的患者之间应更换手套注意正确脱戴无菌手套，防止手套污染。手套破损时应及时更换口罩口罩ff医医用用防防护护口口罩罩 能能阻阻止止经经空空气气传传播播的的直直径径5um5um感感染染因因子子或或近近距距离离（1m1m）接接触触经经飞飞沫沫传传播播的的疾疾病病。N95N95（对对非非油油性性0.3m0.3m颗颗粒粒的的过过滤滤效效率率大大于于95%95%）防护效果最好防护效果最好 用用于于空空气气隔隔离离的的防防护护

22、，一一般般要要求求肺肺结结核核门门诊诊和和收收治治病病区区的的医医务务人人员员佩佩戴医用防护口罩。戴医用防护口罩。ff纱纱布布口口罩罩 保保护护呼呼吸吸道道免免受受有有害害粉粉尘尘、气气溶溶胶胶、微微生生物物及及灰灰尘尘伤伤害害。普普普普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理。注意方向注意方向内外分开内外分开上下分开上下分开外科口罩外科口罩外科口罩外科口罩 能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医务人员在有创操能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医务人员在有创操能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医务人员在有创

23、操能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医务人员在有创操作过程中佩戴的口罩作过程中佩戴的口罩作过程中佩戴的口罩作过程中佩戴的口罩避免感染的功效不及医用防护口罩。避免感染的功效不及医用防护口罩。避免感染的功效不及医用防护口罩。避免感染的功效不及医用防护口罩。标准的外科口罩分标准的外科口罩分标准的外科口罩分标准的外科口罩分3 3 3 3层层层层外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层为过滤层，可阻隔中层为过滤层，可阻隔中层为过滤层，可阻隔中层为过滤层，可阻隔5m5m5m5m的颗粒，过滤效果

24、的颗粒，过滤效果的颗粒，过滤效果的颗粒，过滤效果90909090%；近口鼻的内层用于吸湿近口鼻的内层用于吸湿近口鼻的内层用于吸湿近口鼻的内层用于吸湿用于用于用于用于飞沫隔离飞沫隔离飞沫隔离飞沫隔离的防护的防护的防护的防护，感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病，感染性疾病科以及发热门诊科以及发热门诊科以及发热门诊科以及发热门诊等应佩戴等应佩戴等应佩戴等应佩戴医用外科医用外科医用外科医用外科口罩。口罩。口罩。口罩。口罩选用原则口罩选用原则根据不同的操作要求选择一般诊疗活动中可佩戴一次性医用口罩在手术室工作或护理免疫功能低下的病人时、进行体腔穿刺时应戴医用外科口罩。在感染性疾病科以及发热门诊，应佩戴医

25、用外科口罩。肺结核门诊以及收治病区的医务人员应佩戴医用防护口罩口罩的正确佩戴方法口罩的正确佩戴方法.将口罩戴上，金属软条应该向上。将口罩戴上，金属软条应该向上。.头带分别绑于头顶后及颈后。头带分别绑于头顶后及颈后。.将金属软条向内按压至该部份压将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状成鼻梁形状.完成时，口罩必须覆盖鼻至下完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。巴，紧贴面部。N95口罩佩戴方法口罩佩戴方法.按面型选择普通按面型选择普通/细码型号，拉松细码型号，拉松头带。金属软条向上，将手穿过头带。头带。金属软条向上，将手穿过头带。.戴上口罩，头带分别置于头顶后及戴上口罩，头带分别置于头顶后及颈后。

26、颈后。.将双手的食指及中指由中央顶部将双手的食指及中指由中央顶部向两旁同时按压金属软条。向两旁同时按压金属软条。.检查检查 正正确确检检查查：以以双双手手轻轻按按口口罩罩，然然后后刻刻意意呼呼气气，空空气气应应该该不不会会从从口口罩罩边边缘缘泄泄漏。漏。负负压压检检查查：以以双双手手轻轻按按口口罩罩，然然后后刻刻意意吸气，口罩中央会稍凹陷。吸气，口罩中央会稍凹陷。摘口罩方法摘口罩方法1.1.1.1.不要接触口罩前面（污染面）不要接触口罩前面（污染面）不要接触口罩前面（污染面）不要接触口罩前面（污染面）2.2.2.2.先解开下面的系带，再解开上面的系带。先解开下面的系带，再解开上面的系带。先解开下面的系带，再解开上面的系带。先解开下面的系带，再解开上面的系带。3.3.3.3.用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。4.4.4.4.必须在安全区域必须在安全区域必须在安全区域必须在安全区域 摘除口罩摘除口罩摘除口罩摘除口罩谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！52