最新如何识别车险虚假赔案PPT课件.ppt

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1、如何识别车险虚假赔案如何识别车险虚假赔案 保险诈骗历来都是保险领域最主要的犯罪活动，特别是成立假机构、印制假保单、制作假赔案等活动，严重威胁着保险公司的利益，给公司经营带来了极大的风险隐患。因此，“打假”已成为各家保险公司理赔工作中的重要内容。2一、虚假赔案常见类型一、虚假赔案常见类型 4、伪造索赔资料，故意扩大损失 常见类型如：伪造事故调解书、司法鉴定书、户籍证明、医疗证明等索赔资料，扩大损失；串通修理厂，偷梁换柱，重装已损环配件，扩大损失等。5、套用保险标的 没有保险或投保险种不全的车辆套用投保险种较全车辆保单进行索赔。以营业性车队或一个被保险人拥有多辆机动车套牌使用的情况居多。9一、虚假

2、赔案常见类型一、虚假赔案常见类型 6、更换驾驶员 常见类型如：酒后驾驶或无证驾驶的人员，出险后找其他驾驶员代替自己向保险公司和交管部门报案，逃避法律制裁的同时骗取保险金。7、套用保险责任 事故原因不属于保险责任，通过改变事故原因套用保险责任骗取保险金。10一、虚假赔案常见类型一、虚假赔案常见类型 8、重复索赔 常见类型如：发生保险事故，经保险公司理赔后不修理，重复向保险公司索赔。这种类型以小额案件居多。9、重复保险 同一保险标的，同时在多家保险公司投保，出险后分别进行索赔，获取多家保险公司的赔偿。这种类型以单方肇事案件居多。11一、虚假赔案常见类型一、虚假赔案常见类型 随着社会的发展，各地环境

3、日益复杂，保险诈骗案件并非以单一的类型存在，它们往往是各种类型相互交错，各种因素相互并存，需要我们在理赔工作中，仔细辨认。同时，也要求我们的“打假”工作必须向法制化、专业化迈进。12二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（一）成立（一）成立“打假打假”工作组，开展制度化、专业化工作工作组，开展制度化、专业化工作 在收到保监会印发的保险业打击“三假”工作方案后，河南分公司成立了打击“三假”工作领导小组，制定了河南分公司打击“三假”工作方案及关于明确各级机构和高管人员对打击“三假”违法犯罪的管控责任和领导责任的通知等制度，明确了打击“三假”工作的具体方案以及主要领导负总责，分管领导具体抓

4、的管控责任和领导责任。13二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（二）加强集中管理，合理控制理赔流程（二）加强集中管理，合理控制理赔流程 集中管理能够真正实现理赔操作规范化、标准化，合理配置权限，控制流程，实现权力制衡，是打击虚假赔案的有效防范措施。如在理赔流程中建立的大案二十四小时上报制度、专人跟踪定核损制度、重大案件调查制度、规范使用易保短信通知制度、赔款集中零现金主动支付制度等。14二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（三）建立客户回访和举报奖励监督机制（三）建立客户回访和举报奖励监督机制 分公司客服中心定期向客户进行电话回访，核实保险理赔情况，同时，分公司理赔中心

5、集中处理理赔纠纷投诉和举报，举报虚假赔案属实，依法严肃处理涉案人员，并追回赔款，对举报人信息保密和奖励。对一个保险年度内多次出险或赔付金额较大的案件，公司不定期安排专人对被保险人进行当面回访，防止不法维修机构利用保险车辆扩大损失制造虚假赔案。15二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（四）建立车险保单信息查询和理赔信息查询系统（四）建立车险保单信息查询和理赔信息查询系统 通过保单信息查询系统和理赔信息查询系统，理赔工作人员可查询事故车辆保单信息；被保险人可查询车险报案、理赔进度、理赔次数和理赔金额等，提高了保险理赔工作的透明度和社会监督力度。16二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔

6、案采取措施（五）建立与外部法制部门协作机制（五）建立与外部法制部门协作机制 公司通过与当地经济侦查、检察院等相关部门联系，建立长期合作机制，借助其力量参与对于虚假赔案的侦破和查处力度，工作中，涉嫌犯罪、性质恶劣、影响较大的案件，坚决移交相关司法部门处理，有效提高了“打假”工作的法制性和专业性，对犯罪人具有很强的震慑力。另外，对于涉嫌假案的修理单位及人员，建立了事故车修理单位“黑名单”，中断合作，备案查询。17二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（六）建立虚假赔案稽核排查机制（六）建立虚假赔案稽核排查机制 公司建立了虚假赔案稽核排查监督机制，要求各级中心支公司和支公司，定期通过自查、

7、自纠、联合调查、稽核审计等形式，认真排查公司赔案，取得了一定的成效。如：通过排查发现南阳虚增赔款30起，金额46万余元，用于违规购买固定资产及办公费用开支；信阳虚增赔款56起，金额12万余元，用于套取公司办公费用。18二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施（七）部署（七）部署“十查十防十查十防”工作，提高识假打假能力工作，提高识假打假能力 第一现场查勘是识别虚假赔案的关键环节，为提高查勘定损环节识假打假能力，分公司根据以往经验，总结出了“十查十防”，落实到查勘定损工作中。一查被辆实际权属，防止张冠李戴；二查车辆厂牌型号、VIN码、号牌号码，确认保险标的，防止冒名顶替；19二、打击虚假

8、赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施 三查事故发生时间、地点、原因，防止伪造现场；四查投保情况，防止错误赔款；五查有无指定驾驶人、行驶区域，防止理算错误；六查事故损失及现场证据，通过查验、测量损失部位与事故现场痕迹、旁证是否吻合，是否属于逃离现场和损失扩大，防止伪造现场、制造假案、欺诈骗赔；七查驾驶员及证件，防止驾驶员冒名顶替和无有效驾驶资格；20二、打击虚假赔案采取措施二、打击虚假赔案采取措施 八查事故发生近因、损失项目、损失金额，明确施救范围和费用，防止估损金额不切实际和损失扩大；九查事故发生前，车辆起行时间、去向、车载人员、事由、餐饮过程等，防止摆设假现场；十查是否单车事故或无法找到第三

9、方，是否违反安全装载规定，是否选择了自行协商方式处理事故或不能证明事故原因，防止错误计算免赔率和错误赔款发生。21三、现阶段工作思考三、现阶段工作思考 （一）随着社会的发展和人们知识体系的变化，保险诈骗活动趋向更加隐蔽化、专业化，这就要求我们迫切需要建立更加高素质的理赔队伍。（二）保险公司做为保险合同当事人之一，非执法部门，技术有限，调查取证困难，这就要求我们必须引入公安、司法等执法部门的力量，建立协作机制。22四、现阶段工作思考四、现阶段工作思考 （三）目前，社会环境和法律环境日益复杂化，保险“打假”工作任重而道远，这就要求我们必须时刻保持高度的警惕性，把保险“打假”工作做为日常一项重要工作

10、来抓，不断总工作经验，提高公司识假打假能力。23五、下一步工作安排五、下一步工作安排 （一）严格控制理赔流程，加大制度落实力度（一）严格控制理赔流程，加大制度落实力度 将“打假”工作落在理赔流程各个环节，做好“五抓”。一抓源头，抓第一现场查勘率；二抓过程，对大案、疑案全程跟踪；三抓核价，严格按照维修方案确定报价标准；四抓核损，严格换件和工时费标准；五抓人伤核损，从人伤赔偿项目及赔偿标准着手。同时，做好风险排查工作和绩效考核工作。24五、下一步工作安排五、下一步工作安排 （二）继续加强集中管理，合理配置权限（二）继续加强集中管理，合理配置权限 全面推进集中管理工作，严格核价、核损、核赔工作，科学

11、配置各岗位权限，实现相互制约，强化考核监督机制。加强对理赔人员准入、培训、考核和退出的管理。严禁将车险核损、核赔权授予修理单位等非本公司系统内的各类机构或人员。25五、下一步工作安排五、下一步工作安排 （三）继续加强理赔监督，提高理赔工作透明度（三）继续加强理赔监督，提高理赔工作透明度 加大客户回访工作力度，善保存相关回访录音及记录；加大车险理赔信息网上查询系统宣传力度，引导客户通过网站自助查询车险保单基本信息、理赔进度、理赔次数和赔款金额等，提高保险理赔工作的透明度和社会监督力度。26五、下一步工作安排五、下一步工作安排 （四）加大与司法部门的联合打击力度（四）加大与司法部门的联合打击力度

12、继续加深与公安、司法等部门的协作关系，建立长期合作关系，取长补短，充分利用执法部门的执法优势，对于编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等骗取赔款行为要严肃查处，对涉嫌犯罪的要及时移交司法部门处理。27六、成功案例介绍六、成功案例介绍案例一：非现场报案，虚构保险事故案例一：非现场报案，虚构保险事故 二九年七月十一日，我公司接到报案，称：其驾驶车辆发生碰撞事故，交警处理现场，事故车辆已拖至停车场。事故重要线索：天气情况。保户报案前一天至当日，当地天气一直是雨天。28六、成功案例介绍六、成功案例介绍29六、成功案例介绍六、成功案例介绍30六、成功案例介绍六、成功案例介绍31六、

13、成功案例介绍六、成功案例介绍 经查勘发现该案三点可疑之处：（1）该案出险时间与保险起期接近；（2）事故车辆底部路面干燥，与天气情况不符；（3）刹车盘等部分损失配件锈迹严重。结果：在我公司和公安部门的综合压力之下，保户放弃索赔。32六、成功案例介绍六、成功案例介绍案例二：制造假现场，虚构保险事故案例二：制造假现场，虚构保险事故 二九年二月十六日，我公司接到报案，称：其驾驶车辆撞一摩托车，一人受伤，现场尚在。事故重要线索：伤者对事故描述与驾驶员描述不一致。33六、成功案例介绍六、成功案例介绍34六、成功案例介绍六、成功案例介绍35六、成功案例介绍六、成功案例介绍 本案在后期查勘调查中发现：伤者对事

14、故描述与驾驶员描述不一致而产生嫌疑。经许昌市检察院参与调查，该案系伤者在其他事故中受伤，故意伪造现场后向我公司报案。此案系车主姐夫和禹州支公司业务员杨某具体操办的假案件。36六、成功案例介绍六、成功案例介绍案例三：制造假现场，虚构保险事故案例三：制造假现场，虚构保险事故 二九年七月六日，我公司接到报案，称：其驾驶车辆发生撞树事故，已向交警报案，现场尚在。事故重要线索：损失情况与碰撞痕迹不符，个别散落部件现场缺失。37六、成功案例介绍六、成功案例介绍38六、成功案例介绍六、成功案例介绍39六、成功案例介绍六、成功案例介绍40六、成功案例介绍六、成功案例介绍41六、成功案例介绍六、成功案例介绍该案

15、经查勘调查发现：（1）车辆损失程度与现场碰撞痕迹不符；（2）车标等个别部件现场无法获得；（3）案件与单方事故不愿报交警的常理不符；（4）保户不配合做询问笔录；该案出险时间在深夜，地点偏僻，嫌疑较大。后在检察院调查下，保户迫于压力，承认造假，放弃索赔。42六、成功案例介绍六、成功案例介绍案例四：勾结他方机构，扩大事故损失案例四：勾结他方机构，扩大事故损失 二九年一月二十七日，我公司接到报案，称：其驾驶车辆与一别克车发生碰撞事故，交警处理现场，事故车辆已拖至停车场。事故重要线索：三者车辆估价金额明显与实际损失不符。43六、成功案例介绍六、成功案例介绍44六、成功案例介绍六、成功案例介绍45六、成功

16、案例介绍六、成功案例介绍46六、成功案例介绍六、成功案例介绍 该案因保户提供物价局估价书金额为8万余元，与我公司定损差额巨大而进入诉讼程序。因保户提供损失与车辆实际损失明显不符，经我公司调查，在该车维修的4S店调取维修记录，发现该车实际修车费用39,383元。因证件确凿，最终法院判决我公司按照39,383元赔付，我公司胜诉。47六、成功案例介绍六、成功案例介绍案例五：掉包驾驶员，骗取保险金案例五：掉包驾驶员，骗取保险金 二七年六月二十九日凌晨，我公司接到报案，称：其驾驶车辆因躲避行人，与护栏发生碰撞事故，报交警处理，现场尚在。事故重要线索：驾驶员对事故时间、原因等描述不详，与目击者描述不符。48六、成功案例介绍六、成功案例介绍49六、成功案例介绍六、成功案例介绍50六、成功案例介绍六、成功案例介绍51六、成功案例介绍六、成功案例介绍 该案经过查勘调查，询问驾驶员出险经过，其所述经过与实际不完全吻合，产生疑问。后经过复查现场和走访调查，发现该事故是驾驶员酒后驾驶，报案时驾驶员已被替换。掌握了充分的证据后，我司成功拒赔了该案。52结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53