休克的液体复苏-陆一鸣培训资料.ppt

《休克的液体复苏-陆一鸣培训资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克的液体复苏-陆一鸣培训资料.ppt（87页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、休克的液体休克的液体(yt)(yt)复苏复苏上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属(fsh)(fsh)瑞金医院瑞金医院 陆一鸣陆一鸣第一页，共87页。提纲(tgng)1.为什么治疗(zhlio)休克必须要液体复苏?2.如何选择液体复苏药物?3.创伤性休克液体复苏4.感染性休克液体复苏5.怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?第二页，共87页。为何要关注休克与液体复苏(f s)问题休克休克(xik)(xik)时急诊科最常见问题时急诊科最常见问题随着休克随着休克(xik)(xik)的进展，各种类型的休克的进展，各种类型的休克(xik)(xik)都存在容量丢失的问题都存在容量丢失的问题纠正休克纠

2、正休克(xik)(xik)和液体治疗是急诊科的最基本技术和液体治疗是急诊科的最基本技术目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度第三页，共87页。休克(xik)的定义休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素重创伤等强烈致病因素(yn s)(yn s)作用下，组织作用下，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要障碍，导致细胞受损的病理过程。临

3、床上主要表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。代谢障碍及重要生命器官功能损害。第四页，共87页。休克(xik)的定义组织血液灌流不足组织缺氧无氧代谢,酸中毒炎性介质循环重分布早期改变内脏(nizng)血液循环细胞损伤感染并发症MODS 第五页，共87页。各型休克发生(fshng)发展的共同点（1）1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少第六页，共87页。各型休克发生(fshng)发展的共同点（2）4组织缺氧细胞因子细胞代谢

4、障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS第七页，共87页。液体(yt)复苏的目的迅速恢复有效循环血容量迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器改善微循环及脏器(znq)灌注灌注减轻全身性炎症反应综合征（减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器减少多脏器(znq)功能不全综合征（功能不全综合征（MODS）第八页，共87页。液体复苏终点(zhngdin)标准以往的观点血压(xuy)正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏仍存在内脏(nizng)缺氧缺氧可能发生可能发生MODS第九页，共87页。氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克

5、氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克(xik)(xik)复苏的终点之一复苏的终点之一新增指标(zhbio)-1心脏心脏(xnzng)指数指数4.5L/（min.m2）氧供指数氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/（min.m2）液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（1）第十页，共87页。血乳酸(r sun)新增指标(zhbio)-2组织氧供和氧需求(xqi)失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标2mmol/L。液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（2）第十一页，共87页。碱缺失碱缺失(qush)(qush)反映全身(qunshn)组织灌流和酸中毒情况-15

6、mmol/L，则有生命危险-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加新增指标(zhbio)-3液体复苏终点标准（液体复苏终点标准（3）第十二页，共87页。混和静脉混和静脉(jngmi)血氧饱和度血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉静脉(jngmi)高碳酸血症（高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他(qt)指标液体复苏液体复苏(fs)终点标准终点标准（4）第十三页，共87页。胃粘膜内pH(pHi)反映内脏(nizng)血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi7.30pHi7.30新增指标

7、(zhbio)-4液体复苏终点液体复苏终点(zhngdin)标准（标准（5）第十四页，共87页。如何选择(xunz)复苏液体？应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用(zuyng)，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南)第十五页，共87页。生理盐水(shnglynshu)林格氏液羟乙基淀粉(dinfn

8、)明胶右旋糖酐晶体(jngt)全血红细胞血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类第十六页，共87页。急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容单纯扩容(ku rn)(ku rn)，严禁使用血浆制品，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南”扩容效果不理想全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)全血输入后血浆粘滞度增加(zngji)，不利于改善微循环灌注并发(bngf)危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV免疫抑制血制品不可单纯用于扩容！血制品不可

9、单纯用于扩容！第十七页，共87页。晶体(jngt)还是胶体？复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定(ydng)的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选第十八页，共87页。晶胶之争焦点(jiodin)晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一(wny)过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低(jingd)肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿第十九页，共87页

10、。生理盐水(shnglynshu)林格氏液羟乙基淀粉(dinfn)明胶右旋糖酐晶体(jngt)全血红细胞血浆血及血制品胶体胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类第二十页，共87页。优点优点晶体晶体(jngt)液低廉液低廉扩容有效（静脉输注后扩容有效（静脉输注后即达峰）即达峰）能更好保护肾功能能更好保护肾功能万一过量能很快在组织万一过量能很快在组织和血管之间重分布和血管之间重分布等渗晶体等渗晶体(jngt)的优缺的优缺点点缺点缺点只有一过性血流动力只有一过性血流动力学稳定学稳定组织水肿组织水肿增加血管外肺水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良降低组织氧合降低组织氧合

11、扩容扩容(ku rn)(ku rn)时，时，须输注须输注4 4到到5 5倍的液倍的液体才能满足血管内体才能满足血管内容量的扩充容量的扩充大量输入降低血浆胶大量输入降低血浆胶体渗透压体渗透压7575 80%80%输注的液体迅输注的液体迅速进入血管外的细速进入血管外的细胞间隙胞间隙第二十一页，共87页。液体支持(zhch)还是容量支持(zhch)？液体(yt)疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗(zhlio)胶体+晶体低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效第二十二页，共87页。生理盐水(shng

12、lynshu)林格氏液羟乙基淀粉(dinfn)明胶右旋糖酐晶体晶体(jngt)(jngt)全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类第二十三页，共87页。胶体(jio t)20042004年的年的NATANATA会议在评论有关胶体扩容问题时指会议在评论有关胶体扩容问题时指出出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯选择何种胶体溶液还存在着习惯(xgun)(xgun)与个人与个人爱好爱好明胶和羟乙基淀粉（明胶和羟乙基淀粉（HESHES）是临床上最常用的人工）是临床上最常用的人工胶体胶体第二十四页，共87页。天

13、然(tinrn)胶体白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该(ynggi)治疗第二十五页，共87页。低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险(wixin)增加ICU停留时间延长医疗费用增加第二十六页，共87页。赞成不用者：白蛋白可造成(zo chn)有害作用引起液体负荷(fh)过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制第二十七页，共87页。赞成(znchng)使用者：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合

14、能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节(tioji)凝血功能（通过影响血小板功能）第二十八页，共87页。国内目前临床(ln chun)比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当(yngdng)重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？第二十九页，共87页。SAFE study任何死亡原因的相对任何死亡原因的相对(xingdu)风险度风险度0.5 1.0 2.0AlbuminBetterSalineBetter0.99(0.91-1,09)1.36(0.99-1.86)0.96(0.88-1.06)0.87(0.

15、74-1.02)1.05(0.94-1.17)0.93(0.61-1.41)1.00(0.91-1.09)总数总数(zngsh)726/3473729/3460创伤创伤 是是81/59659/590 否否641/2831666/2830重度脓毒血症重度脓毒血症 是是185/603217/615 否否518/2734492/2720ARDS 是是24/6128/66 否否697/3365697/3354适应症适应症 白蛋白白蛋白 生理盐水生理盐水(shnglynshu)风险比值风险比值(CI)死亡例数死亡例数/总例数总例数N Engl J Med 2004;350:2247第三十页，共87页。三

16、大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶扩容维持时间扩容维持时间(shjin)相对较短相对较短副反应较少，对肾功能、凝血影响最小副反应较少，对肾功能、凝血影响最小明胶(mn jio)人工胶体人工胶体(jiot)发展简史发展简史（1）第三十一页，共87页。蔗蔗糖糖经经肠肠膜膜状状明明串串珠珠菌菌发发酵酵(f(f jio)jio)后后生生成成的的高高分分子葡萄糖聚合物子葡萄糖聚合物 临床有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明明显显减减少

17、少凝凝血血因因子子和和损损害害血血小小板板功功能能，引引起起凝凝血血功功能能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 造成肾功能障碍（造成肾功能障碍（2424小时不超过小时不超过10001000毫升）毫升）右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷(tnggn)人工胶体人工胶体(jiot)发展简史发展简史（2）第三十二页，共87页。玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率低结构和糖原相似，过敏发生率低 扩扩容容强强度度主主要要决决定定于于分分子子量量的的大大小小(d

18、xio)(dxio)，取取代代级级的的高高低低 无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 羟乙基淀粉(dinfn)人工人工(rngng)胶体发展胶体发展简史（简史（3）第三十三页，共87页。Schorgenstudy328例脓毒血例脓毒血症患者症患者(hunzh)166例不合格例不合格(hg)162例合格例合格(hg)33例未登记例未登记:未获同意未获同意129例随机分组例随机分组65例羟乙基淀粉组例羟乙基淀粉组64例明胶组例明胶组明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比第三十四页，共87页。Schortgen F.et al.Lancet 2001;357:911

19、-916Schorgenstudy没有肾功能衰竭的群体没有肾功能衰竭的群体DaysN=64N=65P=0.018第三十五页，共87页。GRenalthreshold:30.000-40.000Frster1998GAA7070130130第三十六页，共87页。ObservationperiodsofHESstudiesw/orenalimpairment1 dayLondon et al.(J Cardiothoracic Anesth 1989)14 daysDeman et al.(Nephrol Dial Transplant 1999)6 hoursVogt et al.(Anesth

20、 Analg 1996)5 daysBoldt et al.(Intense Care Med 1998)1 dayAllison et al.(J Trauma 1999)3 daysKumle et al.(Anesth Analg 1999)perioperative-1 dayBoldt et al (J Cardiothoracic Anesth 2000)perioperative Dehne et al.(J Clin Anesth 2001)3 days(blood);4 days(urine)Jungheinrich et al.(Anesth Analg 2002)2 da

21、ysBoldt et al.(Intens Care Med 2003)8 days;FU 3 days after infusion Neff et al.(Anesth Analg 2003)Observation periodAuthor第三十七页，共87页。volume replacementhemodynamichemodynamicstabilizationfluid-homeostasishomeostasiscoagulationsideeffectseffects第三十八页，共87页。暴力(bol)打击组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克

22、的重要(zhngyo)(zhngyo)病病生问题生问题重要(zhngyo)脏器损伤大出血有效循环血量锐减创伤性创伤性休克休克休克休克休克休克剧烈疼痛恐惧等第三十九页，共87页。低排血量综合征低排血量综合征组织灌注组织灌注(gunzh)不足不足氧输送氧输送(sh sn)降低降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀细胞肿胀(zhngzhng)损伤损伤炎性介质炎性介质感染内皮损伤低血容量低血容量创伤低血容量的后果创伤低血容量的后果第四十页，共87页。传统的复苏概念：传统的复苏概念：努努力力尽尽早早、尽尽快快地地充充分分进进行行液液体体复复苏苏，恢恢复复有有效效血血容容量量和和使使血血压压恢恢复复至至

23、正正常常水水平平，以以保保证证脏脏器器和和组组织织的的灌灌注注，阻阻止止休休克克的的进进一一步步发发展展。这这被被称称为为(chnwi)充充分分液液体体复苏或积极（正压）液体复苏。复苏或积极（正压）液体复苏。严重创伤液体严重创伤液体(yt)(yt)复苏观点复苏观点（1 1）第四十一页，共87页。限制性、延迟性液体复苏：限制性、延迟性液体复苏：近年来，动物和临床近年来，动物和临床(lnchun)研究研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液率增加。即在活动

24、性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。体复苏。称为限制液体（低压）复苏。急性创伤病人限制性、延迟性液体急性创伤病人限制性、延迟性液体(yt)复苏好复苏好严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏(fs)观点（观点（2）第四十二页，共87页。实验(shyn)证实活动性出血存在的情况下，应限制活动性出血存在的情况下，应限制(xinzh)(xinzh)大量液体输入大量液体输入开开放放的的血血管管口口的的出出血血量量与与主主动动脉脉根根部部和和此此部部位位的的压压力力明明显显相关相关血血压压恢恢复复后后，小小血血管管内内已已形形成成的的栓栓塞塞被被冲冲掉掉，导导致致重重新新出出血血随着血压的回升

25、，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液输入的液体降低了血液(xuy)(xuy)粘稠度，增加了出血量粘稠度，增加了出血量严重创伤液体复苏观点（严重创伤液体复苏观点（3）第四十三页，共87页。高渗液疏通微循环的作用高渗液疏通微循环的作用解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题 增加组织增加组织(zzh)(zzh)供氧，细胞功能改善和提高氧利用率供氧，细胞功能改善和提高氧利用率高渗盐液高渗盐液组织组织(zzh)(zzh)脱水脱水组织组织(zzh)(zzh)水肿水肿激活激活Na-K ATPNa-K

26、ATP酶酶 泵出进入细胞内的泵出进入细胞内的NaNa并带出水并带出水 细胞水肿细胞水肿 高渗液治疗高渗液治疗(zhlio)创伤性休克创伤性休克 第四十四页，共87页。非正常时非正常时休克休克(xik)时时正常正常(zhngchng)时时细胞内液细胞外液第四十五页，共87页。高渗液的药理作用高渗液的药理作用改善微循环，减轻组织水肿改善微循环，减轻组织水肿扩充血容量扩充血容量(rngling)，升高血压，增，升高血压，增加心肌收缩力加心肌收缩力通过血液稀释改善血液粘滞度通过血液稀释改善血液粘滞度扩张内脏及冠状动脉扩张内脏及冠状动脉收缩静脉，使血液重新分布收缩静脉，使血液重新分布利尿，纠正酸中毒利尿

27、，纠正酸中毒高渗液治疗高渗液治疗(zhlio)创伤性休克创伤性休克 第四十六页，共87页。高张盐水高张盐水(7.5%)容积渗克分子浓度高容积渗克分子浓度高(2400mOsm/l)小容量小容量(rngling)复苏复苏减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流-FischerMResuscitation1996减少头部损伤后脑水肿减少头部损伤后脑水肿-SheikhAACrit.CareMed.1996有效作用仅持续有限的一段时间有效作用仅持续有限的一段时间-FavreSchweiz.Med.Wochenschr.1996逆转由创伤所引起的免疫抑制逆转由创伤所引起的免疫抑制-Co

28、imbraRJ.Surg.Res.1996第四十七页，共87页。国外高渗液的缺点氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以(ky)引起中枢 神经系统的功能障碍、肾衰、低钾高渗液研究和应用中存在的问题高渗液研究和应用中存在的问题(wnt)(wnt)及对策及对策第四十八页，共87页。创伤(chungshng)性休克的复苏传统观点低血压应尽快提升血压现代观点延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术(shush)室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-9

29、0mmHg），意识清楚在手术(shush)彻底止血后再进行充分复苏第四十九页，共87页。Meta-analysis Art.Colloids vs.Crystalloids Schierhout&Roberts BMJ 1998;316:961.48 studies(37 meeting incl.criteria,26 eligible studies,mortality 19 trials-1315 pat.)Coll.vs Cryst.-Relative riskTrauma(6)1.30(0.95-1.77)Surgery(7)0.55(0.18-1.65)Burns(4)1.21(0

30、.88-1.66)Other(2)1.08(0.73-1.61)Colloids increased the risk of mortality!第五十页，共87页。在循证基础在循证基础(jch)上应用胶体上应用胶体Evidence-basedcolloiduseinthecriticallyill:ATSConsensusStatement.AmJRespirCritCareMed20041.1.非失血性休克的复苏过程中首选胶体非失血性休克的复苏过程中首选胶体(III)(III)2.2.HESHES在体外循环的病人在体外循环的病人(meta-analysis)(meta-analysis)和

31、脓毒血症病人应慎用和脓毒血症病人应慎用 (II-A)(II-A)3.3.在创伤性脑损伤的病人避免在创伤性脑损伤的病人避免(bmin)(bmin)应用胶体应用胶体(I)(I)Grades of evidence obtained fromIat least one properly randomized controlled trialII-Awell-designed controlled trials w/o randomization or RCTs w/o blindingII-Bwell-designed cohort or case-control analytic studiesI

32、I-Cmultiple time series,uncontrolled cohort studies,and case seriesIIIExpert opinion第五十一页，共87页。第五十二页，共87页。第五十三页，共87页。Management:guidelinesa.Initial resuscitationb.Diagnosisc.Antibiotic therapyd.Source controle.Fluid therapyf.Vasopressorsg.Inotropic therapyh.Steroidsi.Rh APCj.Blood product administra

33、tionk.Mechanical ventilationl.Sedation m.Glucose controln.Renal replacemento.Bicarbonate therapyp.Deep vein thrombosis prophylaxisq.Stress ulcer prophylaxisDellinger R Int Care Med 2004;30:536-555第五十四页，共87页。早期复苏(f s)治疗EarlyGoal-DirectedTherapy早期目标早期目标(mbio)治疗治疗Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77R

34、ivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77单一中心临床研究 263 个急诊科收治病人有严重感染或感染性休克(xik)随机化:EGDT vs 常规治疗结果:医院死亡率(28d)第五十五页，共87页。第五十六页，共87页。技术(jsh)路线(2)插入(chr)漂浮导管(SwanGanz导管)肺毛压PCWP18mmHg强心药(dobutamine 低容量低容量 积极液体复苏治疗积极液体复苏治疗容量试验容量试验(shyn):500-1000 ml(shyn):500-1000 ml晶体或晶体或 300-500 ml 300-500 ml胶体胶体 30 min30 min

35、内输完，评估病人的反应内输完，评估病人的反应晶体或胶体晶体或胶体?目前尚无循证医学证据支持哪一类目前尚无循证医学证据支持哪一类!Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955第六十页，共87页。第六十一页，共87页。VISEP studyG.Marx,MDG.Marx,MDG.Marx,MDG.Marx,MDDept.of Dept.of Dept.of Dept.of Anaesthesiology and Anaesthesiology and Anaesthesiology an

36、d Anaesthesiology and Intensive Care Intensive Care Intensive Care Intensive Care Medicine,Medicine,Medicine,Medicine,Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-Friedrich-Schiller-University,Jena,University,Jena,University,Jena,University,Jena,Germany(Germany(Germany(Germany(德国耶拿大学德国耶拿

37、大学德国耶拿大学德国耶拿大学(dxu)(dxu)(dxu)(dxu)30303030个中心个中心个中心个中心(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)随机对随机对随机对随机对照临床试验照临床试验照临床试验照临床试验最新的（最新的（20072007年）评价年）评价HESHES治疗重度脓毒血症和治疗重度脓毒血症和感染性休克病人的多中心感染性休克病人的多中心(zhngxn)(zhngxn)试验！试验！第六十二页，共87页。VISEPTrial(HESvs.Crystalloid)-Patient enrolment per site-Patient enrolment per

38、site-第六十三页，共87页。Hemohes10%Fa.B.Braun(HES200/0.5)羟乙基淀粉羟乙基淀粉平均分子量平均分子量200000分子取代级分子取代级0.45-0.55C2/C6比值比值6:1生产商推荐的每日最大用量生产商推荐的每日最大用量20ml/kgBW/日日2.0g/kg(75kg的病人的病人1,500ml/日日)扩容效能扩容效能(xionng)130-150%扩容效果扩容效果:中等中等(3-4hours)容量容量(rngling)治疗用药治疗用药Dieterich H-J.:J Trauma 2003第六十四页，共87页。初级初级(chj)(chj)观察终点：观察终点

39、：28 28天的死亡率天的死亡率 平均平均SOFASOFA评分评分次级观察终点：次级观察终点：达到血流动力学稳定状态的时间达到血流动力学稳定状态的时间急性肾功能衰竭的频率急性肾功能衰竭的频率采用血管加压素治疗的频率采用血管加压素治疗的频率(天数天数)平均平均SOFA SOFA 亚评分之间的差异亚评分之间的差异并发症（含出血事件）的发生率并发症（含出血事件）的发生率机械通气的时间机械通气的时间(天天)ICUICU停留时间停留时间(天天)90-90-天的死亡率天的死亡率 VISEP VISEP 研究研究(ynji)(ynji)第六十五页，共87页。起病起病2424小时之内的重度脓毒血症和感染性休克

40、小时之内的重度脓毒血症和感染性休克(xik)(xik)（发病（发病1212小时之内的小时之内的ICUICU获得性重度脓毒获得性重度脓毒血症血症/感染性休克感染性休克(xik)(xik)）。）。纳入纳入(nr)(nr)标准标准第六十六页，共87页。年龄年龄年龄年龄 18 18 18 1000 ml HES 1000 ml HES 1000 ml HES 1000 ml HES 严重的急慢性肾功能障碍严重的急慢性肾功能障碍严重的急慢性肾功能障碍严重的急慢性肾功能障碍 (既往既往既往既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)已知的肌已知的肌已知的肌已知的肌酐水平酐水平酐水平酐水平 320

41、320 320 320 mol/L mol/L mol/L mol/L 或需或需或需或需要透析治疗要透析治疗要透析治疗要透析治疗)颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 随机化分组时随机化分组时随机化分组时随机化分组时FiO2 0,7FiO2 0,7FiO2 0,7FiO2 0,7 严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿严重头部创伤伴水肿 心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭(shuiji)(NYHA(shuiji)(NYHA(shuiji)(NYHA(shuiji)(NYHA IV)IV)IV)IV)应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 DNR-orderD

42、NR-orderDNR-orderDNR-order 预计生存期预计生存期预计生存期预计生存期 28 days 28 days 28 days 28 days排除排除(pich)(pich)标准标准 第六十七页，共87页。CVP CVP CVP CVP 12 mmHg12 mmHg12 mmHg12 mmHg平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 70 mmHg70 mmHg70 mmHg70 mmHg中心中心中心中心(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)静脉静脉静脉静脉 氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度 70%70%70%70%测定点测定点测定点测定点:第第第第1

43、 1 1 1天天天天:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h:1,2,4,6,8,12 h第第第第2-42-42-42-4天天天天:Q 12 h:Q 12 h:Q 12 h:Q 12 h第第第第4 4 4 4天天天天:Q 24 h:Q 24 h:Q 24 h:Q 24 h 血流动力学目标血流动力学目标(mbio)(mbio)第六十八页，共87页。600例病人例病人(bngrn)随机分组随机分组 297 例例入入 HES组组 303例例入乳酸入乳酸(r sun)林格氏液组林格氏液组27例例没得到知情没得到知情(zh qng)同意同意 34例例没得

44、到知情同意没得到知情同意 1例例违反了合法性标准违反了合法性标准 1例例违反了合法性标准违反了合法性标准 262 ITT275 ITT研究对象研究对象N=537N=537第六十九页，共87页。24h24h12h12h随机化随机化入选入选(rxun)(rxun)病例病例晶体容量替代晶体容量替代(tdi)(tdi)治疗治疗 (Sterofundin)(Sterofundin)胶体胶体(jio t)(jio t)容量替代治疗直至用容量替代治疗直至用量上限量上限(20 mL/kgBW)(HES)(20 mL/kgBW)(HES)2121天天ICUICU前前在在ICUICU研究流程研究流程 第七十页，共

45、87页。10075500%of%of 达到综合达到综合(zngh)(zngh)目标的病人数目标的病人数25100200300400hours500600乳酸林格氏液乳酸林格氏液 n=150HES n=146p=0.024血流动力学目标血流动力学目标(mbio)(CVP,MAP,ScvO2)(mbio)(CVP,MAP,ScvO2)第七十一页，共87页。RingersRingers lactate n=274 lactate n=274p=0.14p=0.141007550250存活率存活率%HES n=261HES n=261020406080100days 感染性休克感染性休克(xik)(x

46、ik)病人存活率病人存活率第七十二页，共87页。平均(pngjn)SOFA评分7.53MeanRingerslactaten=2743.62SD6.75Median8.0MeanHESn=2624.05SD7.29Median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23CNS肝脏肾脏凝血呼吸心血管SOFA-亚评分0.520.840.552.481.90MeanRingerslactate0.801.050.820.581.10SD0.110.420.112.571.76Median0.521.120.752.441.83MeanHES0.781.260.860.601.17

47、SD0.090.670.462.501.80Median1.00.020.00010.580.51p 并发症发病率并发症发病率第七十三页，共87页。0.0010.0016.09.98.74.07.26.6输RBC(nos.)0.00131.02618118.627251血滤(HF)18.335546509.33471321HF天数0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189输血急性肾衰63nRingerslactate272N23.2%91nHES261N34.9%0.003p 并发症并发症第七十四页，共87页。R Renal enal R

48、Replacement eplacement T Therapy herapy and cumulative dose of and cumulative dose of HES or Ringers lactate by various dosage groupsHES or Ringers lactate by various dosage groupsP=0.007 between HES dosesP=0.345 between Ringers lactate doses第七十五页，共87页。57.6%57.6%30.9%30.9%0%0%25%25%50%50%75%75%22.8%

49、22.8%33.0%33.0%0%0%25%25%50%50%75%75%28-day 28-day 死亡率死亡率死亡率死亡率90-day 90-day 死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率死亡率 (%)(%)n=162n=162n=100n=100HES HES 22 ml/kg BW/day*HES 22 ml/kg BW/day*n=162n=162n=99n=99p=0.071p=0.071P0.0001P0.0001*on at least one study dayHES22ml/kgBW/天天亚组死亡率亚组死亡率第七十六页，共87页。1007550250存活率存活率%020

50、406080100daysHES 22 ml/kg BW/day n=162HES 22 ml/kg BW/day*n=99*on at least one study dayP 0.0001 存活率存活率HES22ml/kg/BW第七十七页，共87页。0.003812.710.556.57.2RBCnos0.00059.57.89.8177.713.2 不用血管活性和 正性心肌药物天数0.011167.813.3197.315.7 不用正性心肌药物天数0.003157.712.0187.714.5 不用血管活性药物天数 0.28003.21.802.81.49 不用抗生素天数0.000540