最新妇科肿瘤的人性化治疗PPT课件.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩

2、子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味

3、道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人

4、生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅妇科肿瘤的人性化治疗 “历史洞察力的贫乏历史洞察力的贫乏,科学与人文的断裂科学与人文的断裂,技术进步与人道主义的疏离是近代医学的技术进步与人道主义的疏离是近代医学的三大困境三大困境”-近代医学大师威廉近代医学大师威廉.奥斯勒奥斯勒(1849-1919)(1849-1919)根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式的手术方式他的最大优点是治宫颈癌

5、的同时可以保留患者的生育功能他的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床随着宫颈癌的发病渐趋年轻化，这种手术越来越受到临床的关注，被示为的关注，被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。世纪宫颈癌手术的发展标志。根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术1994年由法国的年由法国的Dargent首次提出，该手术范围包括腹首次提出，该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）。）。先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，先在腹腔

6、镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冰冻病理，如病理阴性则进行根治性宫颈切除术。如病理阴性则进行根治性宫颈切除术。手术要切除部分阴道和穹隆、近端部分主韧带及手术要切除部分阴道和穹隆、近端部分主韧带及80宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进最后对保留的宫颈进行环扎，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。行缝合衔接。这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤

7、专家来实施。根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术迄迄今今，国国外外文文献献报报道道不不足足800例例，大大部部分分在在法法国国，英英国国等等欧欧美美国国家家中中进进行行，国国内内的的工工作作刚刚起起步步（北北京，重庆，长沙，上海）。京，重庆，长沙，上海）。北北京京协协和和医医院院妇妇产产科科在在广广泛泛开开展展腹腹腔腔镜镜手手术术的的基基础础上上，2004年年开开始始进进行行了了这这种种高高技技术术含含量量的的手手术术。已已有有32例例年年轻轻的的宫宫颈颈癌癌患患者者通通过过这这种种手手术术，切切除除了肿瘤，保留了生育功能。了肿瘤，保留了生育功能。随随着着手手术术技技术术的的不不断断成成熟熟，将将

8、会会有有更更多多的的年年轻轻宫宫颈癌患者得到这种手术的人性化治疗。颈癌患者得到这种手术的人性化治疗。手术的指征手术的指征1.渴望生育的年轻患者；渴望生育的年轻患者；2.患者不存在不育的因素；患者不存在不育的因素；3.病灶病灶2CM；4.FIGO分期为分期为IA2IB1；5.鳞癌或腺癌；鳞癌或腺癌；6.阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；7.未发现区域淋巴结有转移。未发现区域淋巴结有转移。北京协和医院手术结果北京协和医院手术结果32例早期宫颈癌患者要求保留生育功能例早期宫颈癌患者要求保留生育功能平均年龄平均年龄29（2635岁）岁）未生育者未生育者27例，已生

9、育者例，已生育者5例例FIGO分期：分期：4例例IA2,28例例IB组织学类型：鳞癌组织学类型：鳞癌29例，腺癌例，腺癌3例例平均手术时间平均手术时间3小时小时20分钟分钟平均出血量：平均出血量：320ML平均平均13个月随诊期内：个月随诊期内：1例复发（例复发（3.1）2例妊娠（例妊娠（6.2）治疗效果与预后治疗效果与预后2年的复发率为年的复发率为5，与根治性全宫切除的，与根治性全宫切除的复发率相近。复发率相近。术后一年内的妊娠率为术后一年内的妊娠率为37-61%。影响预后的主要因素是病灶的大小和影响预后的主要因素是病灶的大小和FIGO分期。分期。宫颈癌保留生育功能治疗的要点宫颈癌保留生育功

10、能治疗的要点宫宫颈颈癌癌患患者者术术前前均均应应进进行行精精确确评评估估，对对于于宫宫颈颈原位癌患者，锥切即可保留患者的生育功能。原位癌患者，锥切即可保留患者的生育功能。对对于于II期期以以下下要要求求生生育育而而没没有有临临床床证证据据不不孕孕的的患患者者，如如肿肿瘤瘤直直径径小小于于2厘厘米米，无无淋淋巴巴转转移移可可以考虑行以考虑行LVRT。术术前前应应行行MRI进进一一步步诊诊断断宫宫颈颈癌癌是是否否有有肌肌层层侵侵润润以以及及与与宫宫颈颈内内口口的的关关系系，有有报报导导其其准准确确率率达达96.7%。术术中中应应保保证证冰冰冻冻病病理理准准确确；保保留留子子宫宫后应考虑到宫体复发的

11、可能性。后应考虑到宫体复发的可能性。宫颈癌保留生育功能治疗的要点宫颈癌保留生育功能治疗的要点作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。作为术者必须同时具有腹腔镜及阴式手术的经验。对对于于肿肿瘤瘤直直径径大大于于2cm和和/或或累累及及血血管管的的IB期期以以上上的的宫宫颈颈腺腺癌患者保留生育功能术后易复发癌患者保留生育功能术后易复发。多多数数学学者者建建议议在在术术后后6个个月月后后妊妊娠娠。如如自自然然受受孕孕失失败败，可可以以采采用用助助孕孕技技术术。但但妊妊娠娠后后早早产产及及流流产产发发生生率率较较高高，可可能能与与宫颈缝合环扎失败有关。宫颈缝合环扎失败有关。建建议议孕孕1828周周

12、时时每每2周周检检查查一一次次，决决定定是是否否再再次次环环扎扎。分娩方式也多选择剖宫产。分娩方式也多选择剖宫产。存在和需要解决的问题存在和需要解决的问题对对于于肿肿瘤瘤直直径径大大于于2cm和和/IIA期期或或累累及及血血管管的的IB期期的的宫宫颈颈癌癌患患者者，能能否否术术前前进进行行先先期期化化疗，以提高手术的彻底性，减少复发。疗，以提高手术的彻底性，减少复发。对于手术后存有高危因素患者如何治疗？对于手术后存有高危因素患者如何治疗？放疗？化疗？再次手术？放疗？化疗？再次手术？术后妊娠和宫颈机能不全问题。术后妊娠和宫颈机能不全问题。子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题子宫内膜癌保留生育器官和

13、功能的问题子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道小于子宫内膜癌发病有年轻化趋势，文献报道小于40岁者所占比例由岁者所占比例由18增至增至13.3。对年轻子宫内膜癌患者的处理颇为棘手，目前还对年轻子宫内膜癌患者的处理颇为棘手，目前还没有规范化的治疗方案可循。没有规范化的治疗方案可循。年轻的内膜癌患者的主要表现为：不育、长期不年轻的内膜癌患者的主要表现为：不育、长期不排卵、阴道不规律出血、肥胖，常合并多囊卵巢排卵、阴道不规律出血、肥胖，常合并多囊卵巢综合征。综合征。子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题随随着着人人们们对对生生活活质质量量的的要要求求逐逐渐渐提提高高，保

14、保留生育功能的手术和治疗日益受到重视。留生育功能的手术和治疗日益受到重视。另另外外,在在病病理理上上,分分化化好好的的子子宫宫内内膜膜癌癌与与子子宫宫内膜高度不典型增生有时很难区别。内膜高度不典型增生有时很难区别。因因此此，在在诊诊断断和和处处理理年年轻轻子子宫宫内内膜膜癌癌时时一一定定要要慎慎重重，采采用用什什么么方方法法治治疗疗要要反反复复权权衡衡以以后后再再做做决决定定，要要多多考考虑虑些些患患者者的的生生活活质质量量和和生生育育功功能能的的问问题题，保保留留功功能能的的治治疗疗应应放在优先考虑的地位。放在优先考虑的地位。子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题子宫内膜癌保留生育器官和功能的问

15、题目目前前主主张张对对于于迫迫切切要要求求生生育育,早早期期,分分化化好好的的年年轻轻子子宫宫内内膜膜癌癌患患者者可可考考虑虑先先给给予予大大剂剂量量孕孕激激素素治治疗疗,但但治治疗疗前前最最好好行行腹腹腔腔镜镜进进行行手手术术分分期期，同同时时辅辅以以彩彩色色多多普普勒勒超超声声显显象象或或MRI检查明确子宫肌层是否有浸润。检查明确子宫肌层是否有浸润。高高效效孕孕激激素素治治疗疗后后，三三月月诊诊刮刮一一次次,了了解解病病情情的的变变化化。如如果果病病情情有有逆逆转转,可可治治疗疗6-12个个月月，停停药药后后继继续续监监测测；如如果果病病变变进进展展或或持持续存在续存在,则应考虑行子宫切除

16、术。则应考虑行子宫切除术。三种影像学检查三种影像学检查对于子宫内膜癌分期价值的比较对于子宫内膜癌分期价值的比较MRIMRI被认为是早期子宫内膜被认为是早期子宫内膜癌诊断和分期最准确的影癌诊断和分期最准确的影像学检查方法像学检查方法 (1)(1)良好的软组织分辨能力、良好的软组织分辨能力、多平面成像方式、注入对多平面成像方式、注入对比剂后动态观察比剂后动态观察 (2)(2)在评估肌层浸润深度、在评估肌层浸润深度、宫颈受累、淋巴结转移方宫颈受累、淋巴结转移方面有较高的准确性面有较高的准确性，为临为临床决定治疗方案提供良好床决定治疗方案提供良好的依据的依据子宫横断面子宫横断面子宫纵断面子宫纵断面子宫

17、内膜癌的评估：子宫内膜癌的评估：病理诊断：病理诊断：类型、分化孕激素受体类型、分化孕激素受体保守治疗前分期评估：保守治疗前分期评估：B B超、超、MRIMRI、CA125CA125、腹腔、腹腔镜检查镜检查醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮（MPAMPA）或己酸孕酮）或己酸孕酮药物剂量（药物剂量（MPAMPA）：）：癌组癌组:250-500mg/d:250-500mg/d可疑癌组可疑癌组:100-500mg/d 100-500mg/d重度不典型增生组重度不典型增生组:50-250mg/d 50-250mg/d子宫内膜癌保留生育治疗方案子宫内膜癌保留生育治疗方案孕激素保留生育功能治疗疗效分析孕激素保留生育功

18、能治疗疗效分析卵巢癌患者保留生育功能治疗的问题卵巢癌患者保留生育功能治疗的问题卵卵巢巢癌癌是是妇妇科科恶恶性性肿肿瘤瘤中中死死亡亡率率最最高高的的一一类类肿肿瘤瘤，不不同同组组织织学学类类型型的的卵卵巢巢癌癌临临床床上上处理和预后亦不尽相同。处理和预后亦不尽相同。卵卵巢巢癌癌保保留留生生育育功功能能的的手手术术和和治治疗疗取取决决于于患者的年龄、组织学类型及分期。患者的年龄、组织学类型及分期。上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌78的的上上皮皮性性卵卵巢巢癌癌I期期患患者者发发病病时时年年龄龄小小于于35岁岁，这这些些患患者者常常常常要要求求保保留留生生育育功功能能，这这样样给给临临床决策带来很大难度。床

19、决策带来很大难度。卵卵巢巢保保留留上上皮皮癌癌患患者者保保留留生生育育功功能能的的手手术术的的一一个个危危险险是是对对侧侧卵卵巢巢存存在在隐隐匿匿性性转转移移，有有文文献献报报导导浆浆液液性性和和粘粘液液性性卵卵巢巢癌癌的的双双侧侧发发生生率率分分别别为为33和和15。对对于于上上皮皮性性卵卵巢巢癌癌患患者者施施行行保保留留生生育育功功能能(保保留留子子宫宫和和对对侧侧附附件件)的的手手术术仍仍有有一一些些争争论论,但但是是,对对未未生生育育的的年年轻轻妇妇女女发发生生卵卵巢巢癌癌后后,尤尤其其是是早早期期卵卵巢巢癌癌,确确实应该考虑保留生育功能实应该考虑保留生育功能.上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌

20、一一般般认认为为,对对于于上上皮皮性性卵卵巢巢癌癌癌癌施施行行保保留留生生育育功功能能(保保留留子子宫宫和和对对侧侧附附件件)的的手手术术应应是是谨谨慎慎和和严严格格选选择择的的,必必须须具具备备以下条件方可施行以下条件方可施行(1)，患者年轻，患者年轻,渴望生育。渴望生育。(2)，Ia期期(3)，细胞分化好，细胞分化好(G1)或交界性瘤或交界性瘤(4)，对侧卵巢外观正常、，对侧卵巢外观正常、1活检阴性活检阴性(5)，腹腔细胞学阴性，腹腔细胞学阴性(6)，“高危区域高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结）探查及活检均阴性。腹膜后

21、淋巴结）探查及活检均阴性。(7)，有随诊条件，有随诊条件(8)，完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件，完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女。卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发生于青少年和年轻妇女。传统的治疗方法为全宫双附件切除术，术后患者即丧失传统的治疗方法为全宫双附件切除术，术后患者即丧失了生育功能。了生育功能。近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞近年来，由于化学治疗的重大进展，化疗在卵巢生殖细胞肿瘤的治疗中起者决定性的作用，并取得了令人鼓舞的满肿瘤的治疗中起者决定性的作用，并取得了令人鼓舞的

22、满意效果。意效果。5年生存率由年生存率由10%提高到提高到90%以上，卵巢生殖细胞肿瘤的以上，卵巢生殖细胞肿瘤的治疗观念发生了根本的改变。治疗观念发生了根本的改变。卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的保留生育功能作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则，而且不受期别的限制。一个基本原则，而且不受期别的限制。多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧，多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧，复发也很少在对侧卵巢和子宫复发也很少在对侧卵巢和子宫对对PEB/PVB化疗很敏感化疗很敏感切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。单侧附件切除术，保

23、留另一侧正常的卵巢和未受单侧附件切除术，保留另一侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分侵犯的子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫的分期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化期手术，尽可能将转移灶切除干净，术后辅以化学治疗。学治疗。AnalysisofprognosticfactorsofmalignantovarianAnalysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatmenttumorafterfertility-preservingtreatmentObjecti

24、ve Objective ToexploretheprognosticfactorsofToexploretheprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment.treatment.Methods Methods 189patientswithmalignantovarian189patientswithmalignantovariantumorwhohadundergonefertility-prese

25、rvingtumorwhohadundergonefertility-preservingmanagementinthepast20yearsweremanagementinthepast20yearswereretrospectivelyanalyzed.Thecorrelativefactorsretrospectivelyanalyzed.Thecorrelativefactorsforsurvival,recurrenceandreproductivestatusforsurvival,recurrenceandreproductivestatuswereevaluatedwereev

26、aluated.Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatmentAmongthepatients,136caseswereovariangermcelltumor(OGCT)31caseswereovariansexcord-stromaltumor(OSCST)22caseswereepithelialovariancancer(EOC)Themedianfollow-uptime50monthsforOGCT,46monthsforOSCST,45monthsforEOC

27、.AnalysisofprognosticfactorsofmalignantAnalysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatmentovariantumorafterfertility-preservingtreatment ResultsThe5-yearsurvivalratesOGCT:94.0%(131/134)OSCST:77.1%(26/30)EOC:64.7%(16/21)Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantum

28、orafterfertility-preservingtreatment ResultsTherecurrentratesOGCT:29.9%(40/134),OSCST:20.0%(6/30)EOC:47.6%(10/21)46babiesweredeliveriedinthefollow-upperiod.Analysisofprognosticfactorsofmalignantovariantumorafterfertility-preservingtreatment Results StandardchemotherapywasthemostStandardchemotherapyw

29、asthemostimportantprognosticfactorforOGCT.importantprognosticfactorforOGCT.FIGOstageandstandardchemotherapyFIGOstageandstandardchemotherapywerefavourablefactorsforprognosisinwerefavourablefactorsforprognosisinOSCSTgroup.OSCSTgroup.TheimportantprognosticfactorsincludedTheimportantprognosticfactorsinc

30、ludedFIGOstageandstandardcomprehensiveFIGOstageandstandardcomprehensivesurgicalstagingforEOC.surgicalstagingforEOC.滋养细胞肿瘤保留生育功能的问题滋养细胞肿瘤保留生育功能的问题滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，治疗滋养细胞肿瘤主要发生在生育年龄的妇女，治疗主要以化疗为主。主要以化疗为主。保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。则。有研究报道，化疗引起的流产率、胎儿畸形率及有研究报道，化疗引起的流产率、胎儿畸形率及产科并发症无增加，

31、长期随访患者治愈后所生婴产科并发症无增加，长期随访患者治愈后所生婴儿染色体畸变率与正常人群无明显差异。儿染色体畸变率与正常人群无明显差异。对晚期已有远处转移，包括神经系统转移的患者，对晚期已有远处转移，包括神经系统转移的患者，只要治疗结果满意，均可保留生育功能。只要治疗结果满意，均可保留生育功能。交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1015。它具有下列特点：它具有下列特点：1.易发生于生育年龄的妇女；易发生于生育年龄的妇女；2.常为早期，常为早期，I-II期患者占期患者占80%，3.

32、在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，在临床上，有一定的恶性上皮卵巢癌的组织学特征，但缺少可确认的间质侵润，恶性程度较低；但缺少可确认的间质侵润，恶性程度较低；4.对化疗不敏感；对化疗不敏感；5.多为晚期复发；多为晚期复发；6.复发后认为卵巢交界瘤。复发后认为卵巢交界瘤。交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育根据上述特点，通常可切除一侧附件而保留生育功能，对于功能，对于I I期患者多不主张进行分期手术，术后期患者多不主张进行分期手术，术后几乎不需用化疗。几乎不需用化疗。交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为3838。对于双侧。对于双侧交

33、界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即交界性卵巢肿瘤，只要有正常卵巢组织存在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种植也可考虑保守治疗。侵润种植也可考虑保守治疗。妇科肿瘤保留器官功能治疗妇科肿瘤保留器官功能治疗妇科肿瘤保留器官功能治疗妇科肿瘤保留器官功能治疗保留卵巢功能保留卵巢功能阴道延长手术阴道延长手术保留神经手术保留神经手术外阴整形手术外阴整形手术盆底重建手术盆底重建手术宫颈癌患者保留卵巢的问题宫颈癌患者保留卵巢的问题宫宫颈颈鳞鳞癌癌卵卵巢巢转转移移的的机机率率很很低低，国国

34、内内外外文文献献报报道道均均1%1%。年年轻轻的的宫宫颈颈鳞鳞癌癌患患者者在在手手术术时时可可考考虑虑保保留留双双侧侧卵卵巢巢，但但应应行行卵卵巢巢悬悬吊吊术术，将将卵卵巢巢远远离离盆盆腔，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。腔，避免术后盆腔放疗对卵巢造成损害。宫宫颈颈腺腺癌癌卵卵巢巢转转移移的的机机率率较较高高，国国内内外外文文献献报报道道均均为为10%10%左左右右，而而且且双双侧侧卵卵巢巢转转移移的的机机会会是是相相等等的的。所所以以，宫宫颈颈腺腺癌癌患患者者在在手手术术时时则则应应切切除除双双侧侧卵卵巢巢。术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。术后根据情况决定是否给予激素替代治疗。卵巢移位

35、的适应症卵巢移位的适应症年龄年龄年龄年龄4040岁；岁；岁；岁；浸润性鳞癌需要术后放疗者，浸润性鳞癌需要术后放疗者，浸润性鳞癌需要术后放疗者，浸润性鳞癌需要术后放疗者，FIGOFIGO分期为分期为分期为分期为B1B1期；期；期；期；肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径3cm3cm；无子宫体侵犯；无子宫体侵犯；无子宫体侵犯；无子宫体侵犯；无宫旁侵犯；无宫旁侵犯；无宫旁侵犯；无宫旁侵犯；无血管或淋巴管浸润；无血管或淋巴管浸润；无血管或淋巴管浸润；无血管或淋巴管浸润；无淋巴结转移。无淋巴结转移。无淋巴结转移。无淋巴结转移。子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题子宫内膜癌保留生育器官和功能的问题符合以下条件者

36、，在行子宫切除时可考虑保留卵巢符合以下条件者，在行子宫切除时可考虑保留卵巢:年龄小于年龄小于40岁，岁，IaGl，腹腔细胞学阴性，腹腔细胞学阴性，术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结，术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结，雌孕激素受体均阳性，雌孕激素受体均阳性，患者迫切要求，患者迫切要求，有较好的随访条件。有较好的随访条件。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。卵巢移位的方法卵巢移位的方法目前应用最多的是目前应用最多的是目前应用最多的是目前应用最多的是:开腹行广泛性子宫切除同时进行卵巢移位术开腹行广泛性子宫切除同时进行卵巢移位术开腹行广泛性子宫切除同时

37、进行卵巢移位术开腹行广泛性子宫切除同时进行卵巢移位术近年还有行腹腔镜卵巢移位术近年还有行腹腔镜卵巢移位术近年还有行腹腔镜卵巢移位术近年还有行腹腔镜卵巢移位术卵巢移位的方法卵巢移位的方法移位卵巢的固定位置有结肠旁沟外侧、横移位卵巢的固定位置有结肠旁沟外侧、横结肠下方、侧上腹等部位结肠下方、侧上腹等部位。卵巢卵巢移位前最好行双卵巢活检，送快速冰移位前最好行双卵巢活检，送快速冰冻病理检查，证实无肿瘤转移。冻病理检查，证实无肿瘤转移。而对子而对子宫颈腺癌患者行卵巢移位术应持慎宫颈腺癌患者行卵巢移位术应持慎重的态度。重的态度。子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术广广泛泛性性子

38、子宫宫切切除除术术要要求求切切除除阴阴道道壁壁至至少少达达3以以上上，术术后后易易出出现现阴阴道道的的变变短短，影影响响患患者者的的性功能和性生活质量。性功能和性生活质量。随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，能尽量减少对手术后性生活的影响。能尽量减少对手术后性生活的影响。目前常用的延长阴道手术的方法有：目前常用的延长阴道手术的方法有：1结肠代阴道；结肠代阴道；2腹膜代阴道两种。腹膜代阴道两种。子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术结结肠肠代代阴阴

39、道道手手术术操操作作较较为为复复杂杂，术术后阴道有异味，现较少采用。后阴道有异味，现较少采用。腹腹膜膜代代阴阴道道手手术术简简单单易易行行，无无排排异异反反应应，术术后后不不易易发发生生感感染染及及坏坏死死，有有利利于于上上皮皮迅迅速速生生长长，术术后后恢恢复复快快，性生活满意，现应用较多。性生活满意，现应用较多。子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术手术方法简单：手术方法简单：术术中中将将子子宫宫膀膀胱胱反反折折腹腹膜膜及及子子宫宫直直肠肠反反折折腹腹膜膜切切缘缘分分别别与与阴阴道道前前后后壁壁切切缘缘缝缝合合，再再于于阴阴道道断断端端上上方方3cm处处将将直直肠肠

40、前前壁壁和和膀膀胱胱后后壁壁腹腹膜膜用用可可吸吸收收线线连连续续缝缝合合使使之之形成人工阴道的顶端。形成人工阴道的顶端。腹膜代阴道的适应症腹膜代阴道的适应症FIGO分期为分期为B1期；期；肿瘤直径肿瘤直径3cm；无宫旁侵犯；无宫旁侵犯；无阴道侵犯；无阴道侵犯；无血管或淋巴管浸润。无血管或淋巴管浸润。手术中保留神经的问题手术中保留神经的问题术中保留高位下腹神经从，下腹神经和低位下术中保留高位下腹神经从，下腹神经和低位下腹神经从对维持膀胱和直肠的功能非常重要。腹神经从对维持膀胱和直肠的功能非常重要。在行腹主动脉旁和骶前淋巴结切除时容易损伤高位下在行腹主动脉旁和骶前淋巴结切除时容易损伤高位下腹神经从

41、腹神经从在行主韧带和宫骶韧带切除时容易损伤下腹神经主干在行主韧带和宫骶韧带切除时容易损伤下腹神经主干在行主韧带侧方游离，后方膀胱子宫韧带游离和切除在行主韧带侧方游离，后方膀胱子宫韧带游离和切除阴道旁组织时，容易损伤低位下腹神经从阴道旁组织时，容易损伤低位下腹神经从 支配膀胱和直肠的神经支配膀胱和直肠的神经结扎深部子宫静脉时，避免损伤盆腔内脏神经结扎深部子宫静脉时，避免损伤盆腔内脏神经结扎低位膀胱血管时，避免损伤盆腔神经膀胱分枝结扎低位膀胱血管时，避免损伤盆腔神经膀胱分枝 切除宫旁组织时，注意保留下腹神经和盆腔神经的膀胱分枝切除宫旁组织时，注意保留下腹神经和盆腔神经的膀胱分枝 广泛性子宫切除术后

42、，支配膀胱和直肠的神经应保持完整广泛性子宫切除术后，支配膀胱和直肠的神经应保持完整保留神经的手术步骤和注意要点保留神经的手术步骤和注意要点打开后腹膜，在输尿管和乙状结肠系膜之间找到下腹神经。打开后腹膜，在输尿管和乙状结肠系膜之间找到下腹神经。向上打开腹膜到髂总水平，找到高位下腹神经从。向上打开腹膜到髂总水平，找到高位下腹神经从。向下分离下腹神经主干至盆腔向下分离下腹神经主干至盆腔从输尿管的外测和背侧分离下腹神经主干从输尿管的外测和背侧分离下腹神经主干仔细辨认下腹神经在主韧带内的走行仔细辨认下腹神经在主韧带内的走行将宫骶韧带从主韧带上断离，进一步显露下腹神经中断将宫骶韧带从主韧带上断离，进一步显

43、露下腹神经中断保留神经的手术步骤和注意要点保留神经的手术步骤和注意要点由于下腹神经的分枝分布在子宫血管的下方，在结扎由于下腹神经的分枝分布在子宫血管的下方，在结扎子宫动静脉时，应该象保护输尿管一样，保护好下腹子宫动静脉时，应该象保护输尿管一样，保护好下腹神经的分枝。神经的分枝。辨认和结扎深部子宫静脉时，应将下腹神经的分枝和辨认和结扎深部子宫静脉时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。输尿管一起拉向侧方。结扎主韧带时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉结扎主韧带时，应将下腹神经的分枝和输尿管一起拉向侧方。向侧方。妇科恶性肿瘤广泛性手术对妇科恶性肿瘤广泛性手术对 盆底组织的损伤及重建盆底组织的损

44、伤及重建妇科恶性肿瘤广泛性手术对妇科恶性肿瘤广泛性手术对盆底组织的损伤及重建盆底组织的损伤及重建妇妇科科恶恶性性肿肿瘤瘤的的根根治治性性/广广泛泛性性手手术术，尤尤其其是是广广泛泛性性全全子子宫宫切切除除术术，全全盆盆腔腔脏脏器器切切除除术术和和全全外外阴阴根根治治术术等等，常常对对盆盆底底组组织织造造成成严严重重损损伤伤，加加之之手手术术本本身身并并发发症症较较多多，术术时时或或术术后后常常需需进进行行器器官官重重建建和和盆盆底底重重建手术。建手术。全阴道切除术后的阴道重建，全阴道切除术后的阴道重建，全外阴根治术后女阴重建，全外阴根治术后女阴重建，盆盆腔腔廓廓清清术术后后的的结结肠肠代代膀膀

45、胱胱，结结肠肠造造瘘瘘和和盆盆底底重重建建等等广泛性子宫和全阴道切除术广泛性子宫和全阴道切除术广泛性子宫和全阴道切除术广泛性子宫和全阴道切除术阴道再造术阴道再造术全外阴根治术后女阴重建全外阴根治术后女阴重建尽尽管管近近年年来来外外阴阴癌癌手手术术方方案案强强调调个个体体化化，且且手手术术范范围围有有缩缩小小趋趋势势，但但针针对对高高危危型型外阴恶性肿瘤还是应该行全外阴根治术外阴恶性肿瘤还是应该行全外阴根治术这这种种手手术术对对外外阴阴组组织织破破坏坏大大，组组织织缺缺较较多多，张张力力较较大大，术术后后伤伤口口部部位位皮皮肤肤容容易易坏坏死死，难难以以愈愈合合或或瘢瘢痕痕愈愈合合，因因此此要要

46、考考虑外阴修复重建。虑外阴修复重建。外阴恶性黑色素瘤的手术外阴恶性黑色素瘤的手术(切除切除+再造再造)外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗(切除切除+再造再造)外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗外阴恶性肿瘤瘤的手术治疗(切除切除+再造再造)全外阴根治术后女阴重建全外阴根治术后女阴重建外外阴阴修修复复重重建建多多数数需需要要作作皮皮瓣瓣修修复复，要要求求切切口口边边缘缘整齐、无张力、无感染、血循环良好。整齐、无张力、无感染、血循环良好。常常用用方方法法有有“Z”“Z”形形减减张张切切口口、皮皮瓣瓣转转移移和和肌肌皮皮瓣瓣移移植等。植等。常常用用皮皮瓣瓣转转移移法法包包括括：中中轴轴皮皮瓣瓣转转

47、移移、侧侧皮皮瓣瓣转转移移、旋旋转转皮皮瓣瓣移移植植。常常用用肌肌皮皮瓣瓣包包括括腹腹直直肌肌肌肌皮皮瓣瓣、股股薄薄肌肌肌肌皮皮瓣瓣、阔阔筋筋膜膜张张肌肌肌肌皮皮瓣瓣、臀臀下下肌肌肌肌皮皮瓣瓣等等，分分别别适适合合盆盆底底、外外阴阴和和阴阴道道、腹腹股股沟沟、会会阴阴后后部部及及肛门部位的修复术。肛门部位的修复术。盆腔廓清术的盆底损伤问题盆腔廓清术的盆底损伤问题盆盆腔腔廓廓清清术术提提出出至至今今有有50余余年年，尽尽管管手手术术死死亡亡率率明明显显下下降降，但但手手术术对对盆盆底底组组织织的的广广泛泛损损伤伤和和术术后后病病率率仍仍较较突突出出。如如何何进进行行器器官官重重建建和和盆盆底底重

48、建，是目前仍然关注的焦点。重建，是目前仍然关注的焦点。盆腔廓清术包括：前盆腔廓清术，盆腔廓清术包括：前盆腔廓清术，后盆腔廓清术、后盆腔廓清术、全盆腔廓清术。全盆腔廓清术。盆腔廓清术的盆底损伤问题盆腔廓清术的盆底损伤问题全盆腔廓清术的并发症包括：全盆腔廓清术的并发症包括：感染、感染、出血、出血、盆腔粘连导致肠梗阻、盆腔粘连导致肠梗阻、大面积盆底裸露导致瘘的形成、大面积盆底裸露导致瘘的形成、DIC DIC、器官重建后吻合口漏等。器官重建后吻合口漏等。盆腔廓清术的盆底损伤问题盆腔廓清术的盆底损伤问题1957-1990年年Texas大大学学Anderson癌癌症症中中心心533人人接接受受盆盆腔腔脏脏

49、器器切切除除术术，术术后后非非肿肿瘤相关的瘘发生率为瘤相关的瘘发生率为7.9%，瘘瘘的的类类型型包包括括小小肠肠盆盆腔腔瘘瘘、重重建建后后的的阴阴道道瘘、大肠阴道瘘、复合性瘘等。瘘、大肠阴道瘘、复合性瘘等。盆盆底底是是否否进进行行重重建建，瘘瘘的的发发生生率率有有很很大大差差别别，盆盆腔腔重重建建前前瘘瘘的的发发生生率率为为16%，重重建建后下降至后下降至4.5%。盆腔廓清术的盆底损伤问题盆腔廓清术的盆底损伤问题随随着着盆盆腔腔廓廓清清术术的的开开展展，手手术术同同时时进进行行阴阴道道和和盆盆底底重重建建（primary vaginal andpelvicfloorreconstruction

50、）显显得得很很重重要。要。它它不不仅仅可可改改善善术术后后患患者者躯躯体体外外观观，又又可可提提高生活质量，还可减少术后并发症。高生活质量，还可减少术后并发症。盆腔廓清术的盆底损伤问题盆腔廓清术的盆底损伤问题Jurado等等对对1986-1998年年间间60例例接接受受盆盆腔腔廓廓清清术术者者中中的的16例施行同时性阴道和盆底重建，例施行同时性阴道和盆底重建，腹腹直直肌肌肌肌皮皮瓣瓣（myocutaneous flap with rectusabdominis,RAM）、）、股股薄薄肌肌肌肌皮皮瓣瓣(myocutaneous flap with gracilismuscle,GMC)阔阔 筋筋