三级综合医院评审医疗质量解读教学提纲.ppt

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1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（2011版）版）解读解读 （医疗（医疗(ylio)部分）部分）临沂市人民临沂市人民(rnmn)(rnmn)医院医院 崔连珉崔连珉第一页，共129页。一、评审标准及评审有关一、评审标准及评审有关(yugun)情况情况二、二、“迎评迎评”准备准备(zhnbi)工作工作三、评审标准要点三、评审标准要点(yodin)解读解读第二页，共129页。一、评审标准一、评审标准(biozhn)及评审有关情况及评审有关情况第三页，共129页。名 称节条款核心条款第一章 医院功能任务631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四

2、章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648（一）、（一）、条条款款分分布布第四页，共129页。优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无标准评估结果标准评估结果(jigu)表达表达（二）、评审结果(jigu)第五页，共129页。评评审审结结果果第六页，共129页。等级评审等级评审(pn shn)分组情况分组情况评审专家分为评审专家分为(fn

3、wi)三大组：三大组：综合管理组（综合管理组（5人）人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务）医疗管理组（医疗管理组（5人）人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）（外科、内科、药事、医技、特殊科室）护理管理组（护理管理组（2人）人）第七页，共129页。（三）、检 查方式(fngsh)方 法医疗管理(gunl)组检查路径1医疗管理(gunl)组检查路径2（三）、检查方式(fngsh)方法第八页，共129页。（三）、检查方式(fngsh)方法1 1、现场考察：深入临床一线、现场考察：深入临床一线(yxin)(yxin)科室，实地查科室，实地查看，针对标准看落实。

4、看，针对标准看落实。2 2、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部、追踪检查：检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。第九页，共129页。（三）、检查(jinch)方式方法3 3、查阅资料、查阅资料:1 1）制度）制度(zhd)(zhd)、指南、规范、常规、预案、各种登、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。记

5、、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。2 2）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病）病历：运行病历、归档病历。死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。人、大手术等是查看的重点。第十页，共129页。（三）、检查(jinch)方式方法4 4、访谈医、患人员、访谈医、患人员:访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、访谈医院领导、职能部门负责人、科主任、护士长、医护人员、辅助人员等。医护人员、辅助人员等。访谈病人访谈病人(bngrn)(bngrn)及家属等。及家属等。第十一页，共129页。（三）、检查方式(fngsh)方法5 5、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核:1 1）“三基

6、三基”内容、急救技能操作内容、急救技能操作2 2）各种仪器、设备的操作）各种仪器、设备的操作3 3）制度）制度(zhd)(zhd)（尤其核心制度（尤其核心制度(zhd)(zhd)）、流程、预）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识案、规范、指南、专业有关知识4 4）方式：提问、模拟、现场操作等）方式：提问、模拟、现场操作等第十二页，共129页。（三）、检查(jinch)方式方法评审专家关注点：评审专家关注点：涉及评审方法中要求涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了随机抽查、测试、询问、了解解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判

7、断等，并做好详细记录。应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。况。“重点重点/核心标准核心标准”有有标志，具备单项否决（终止标志，具备单项否决（终止(zhngzh)(zhngzh)评审进程）的作用。评审进程）的作用。高度关注高度关注有没有、做没做、怎么样有没有、做没做、怎么样实际把握实际把握第十三页，共129页。一把手一把手对质量与安全的管理、对质量与安全的管理、各各分管院领导分管院领导的管理的管理职能部门职能部门对质

8、量与安全的对质量与安全的督导与监管督导与监管特别特别特别特别(tb(tbi)i)关注关注关注关注多部门的协作机制：质量的管理、多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室理、涉及科室(ksh)之间多部门之间多部门的问题的处理的问题的处理医院医院(yyun)各科室的贯彻各科室的贯彻执行执行-执行力执行力管理的整体效应管理的整体效应沟通效果、沟通效果、工作状工作状态态满意度（社会、患者、职工）满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享、医院信息的资源共享评审员特别关注评审员特别关注第十四页，共129页。医院质量医院质量(zhling)(zh

9、ling)与安全的持续改进与安全的持续改进运用管理循环管理理念和工具进行质量运用管理循环管理理念和工具进行质量(zhling)(zhling)管理管理运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量(zhling)(zhling)管理管理等级评审的创建紧密结合临床工作等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制（四）深刻理解评审(pnshn)标准的实质第十五页，共129页。二、二、“迎评迎评”准备准备(zhnbi)工作工作第十六页，共129页。等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内等

10、级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断部门的配合，根据进展不断(bdun)调整。调整。制定实施方案：

11、全面、操作性强。目标明确、责任明确、工制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解认真学习、理解(lji)、掌握标准及分工、掌握标准及分工1第十七页，共129页。主要措施：统一思想，凝心聚力主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读精读(jn d)等级评审标准等级评审标准:院科两级的学院科两级的学习习认真学习、理解、掌握认真学习、理解、掌握(zhngw)标准及分工标准及分工1第十八页，共129页。在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务在

12、认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头分解，明确牵头(qin tu)部门，责任到人（根据每个人的工作部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）能力、特点）认真学习、理解认真学习、理解(lji)、掌握标准及分工、掌握标准及分工13621有“危急值”报告制度 与流程。（医务部牵头，护理部配合）（等级评审办崔连珉）4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（医务部）（等级评审办崔连珉）第十九页，共129页。梳理科室准备内容梳理科室准备内容(nirng)，保证核，保证核心条款心条款24.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1.有实施手术、

13、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第二十页，共129页。评审标准评审要点支撑材料436对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度

14、与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.1手术分级管理制度1.2激光手术分级管理制度1.3麻醉医师资格分级授权管理制度1.4麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.5介入诊疗医师资格授权管理制度2.需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录及对应名单【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1.1 医务科专项检查及反馈1.2 医疗质量与安全管理检查反馈表1.3 授权项目更新目录1.4 临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料2、培训记录本（或现场询问）【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资

15、质数据库，定期更新。1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）2、资质授权名单（红头文件）第二十一页，共129页。医疗医疗(ylio)(ylio)核心条款为重点核心条款为重点3 31 12 21 1在诊疗在诊疗(zhnlio)(zhnlio)活动中，严格活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（确的患者实施正确的操作。（）3 33 33 31 1有手术安全核查与手术风险评有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（估制度与流程。（）3 36 62 21 1严格执行严

16、格执行“危急值危急值”报告制度与报告制度与流程。（流程。（）第二十二页，共129页。3 39 91 11 1有主动报告医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（的制度与工作流程。（）4 45 57 74 4对各临床科室出院患者平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求有明确的要求(yoqi)(yoqi)。（。（）4 45 57 75 5对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行管天的患者进行管理与评价。（理与评价。（）4 46 68 83 3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（因分析、反馈、整改和控

17、制体系。（）第二十三页，共129页。4 47 75 51 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（位。（）4 47 75 52 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（流程。（）4 48 84 43 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他会诊的相关制度。其他(qt)(qt)科室接到急诊科会科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）第二十四页，共129页。4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者

18、入住、出科符合指征，实行(shxng)“危重程度评分”。（）41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）41552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）第二十五页，共129页。4 415155 53 3落实各类手术（特别是落实各类手术（特别是类清类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）4 415155 54 4加强抗菌药物购用管理。加强抗菌药物购用管理。（）4 415156 61 1实施药品不良反应和用药错误实施

19、药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（程序。（）4 415156 62 2有完善的突发事件药事管理应有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练急预案，药学人员可熟练(shlin)(shlin)执行。执行。（）第二十六页，共129页。4 419194 43 3建立输血标本采集建立输血标本采集(cij)(cij)流程，流程，执行输血前核对制度。（执行输血前核对制度。（）4 419195 51 1有血液贮存质量监测与信息反馈的有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（制度。（）4 419195 52 2有临床输血过程的质量管理监控

20、及有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（效果评价的制度与流程。（）4 419195 54 4有控制输血严重危害（有控制输血严重危害（SHOTSHOT）的方）的方案与实施情况记录。（案与实施情况记录。（）第二十七页，共129页。4 427275 51 1采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类1010与手术与手术(shush)(shush)操作分类操作分类9-9-3-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）4 427275 52 2建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。（）第二十八页，共129页。完善完善(wnshn)制度，修订制制度

21、，修订制度汇编度汇编3第二十九页，共129页。修订修订(xidng)、完善岗位职责和流程并汇编成册、完善岗位职责和流程并汇编成册4第三十页，共129页。5 5、主要措施：主要措施：1、学习、培训、学习、培训：内容为制度、流程、岗位职责、：内容为制度、流程、岗位职责、应知应会等评审标准要求应知应会等评审标准要求(yoqi)培训内容培训内容2、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，、知晓：全员考核。考核实行提问、闭卷等方式，有奖惩措施有奖惩措施组织对制度和应知应会内容进行组织对制度和应知应会内容进行(jnxng)全员学习全员学习5组织全院全员学习组织全院全员学习(xux)，建立示范科室，建立示

22、范科室第三十一页，共129页。5 5、3、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实、落实：按照标准要求真抓实干，逐条落实4、监管：督导、监管：督导反馈反馈整改整改评价评价持续改进持续改进5、建立示范、建立示范(shfn)病房：统一文档类型，严格执行标病房：统一文档类型，严格执行标准，名符其实，注意标杆作用准，名符其实，注意标杆作用组织组织(zzh)对制度和应知应会内容进行全员学习对制度和应知应会内容进行全员学习5组织全院全员学习，建立组织全院全员学习，建立(jinl)示范科室示范科室第三十二页，共129页。医疗医疗(ylio)制度制度应急应急(yngj)预案预案各类流程各类流程(lichng)10

23、0%知晓内容知晓内容应知应知应会应会人人人人过关过关第三十三页，共129页。为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）公室牵头，统一规范建立各临床科室工作记录（登记）本。本。先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互先做好示范科室，然后要求各临床、医技科室相互(xingh)学习，从而规范文档记录。学习，从而规范文档记录。统一建立科室工作记录（登记）本统一建立科室工作记录（登记）本6第三十四页，共129页。科室统一建立科室统一建立(jinl)(jinl)工作记录本应当注意工作记录本应当注意的问

24、题的问题（1）内容材料可信度）内容材料可信度（2）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘）科室内容禁止反复粘贴，禁止科室间粘贴贴（3）参加人员手写签名）参加人员手写签名（4）体现指标应当）体现指标应当(yngdng)有趋势图有趋势图（5）科室有自查自纠原始材料）科室有自查自纠原始材料第三十五页，共129页。（6）科室备有主管部门的监管材料，反馈）科室备有主管部门的监管材料，反馈(fnku)结果结果注意和监管部门材料的真实对接注意和监管部门材料的真实对接（7）科室人员交接记录本要注意工作的连续性）科室人员交接记录本要注意工作的连续性（8）根据个人能力及水平对记录本进行任务分解）根据个人能力及水平对记

25、录本进行任务分解（9）科主任和质控员要定期检查、指导）科主任和质控员要定期检查、指导（10）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话）记录要真实可靠，避免空话、套话、不切实际的话等。等。科室统一科室统一(tngy)建立工作记录本应当注意的问题建立工作记录本应当注意的问题第三十六页，共129页。医院质量医院质量(zhling)(zhling)与安全管理与安全管理组织体系组织体系 医院(yyun)质量与安全管理委员会 各质量(zhling)相关委员会各职能部门 科室质量与安全管理小组第三十七页，共129页。医院医院(yyun)质量与安全管理委员会组织架质量与安全管理委员会组织架构图构图第三十八

26、页，共129页。-制定质量管理计划制定质量管理计划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范技术操作规范能够运用质量管理能够运用质量管理方法与工具进行持方法与工具进行持续质量改进续质量改进组织科室人员参加组织科室人员参加质量与安全管理培质量与安全管理培训训对科室质量与安全进对科室质量与安全进行定期检查，并召开行定期检查，并召开会议，提出改进措施会议，提出改进措施对本科室质量与安对本科室质量与安全指标进行资料收全指标进行资料收集和分析集和分析科室科室科室科室(ksh)(ksh)质质质质量与安全管量与安全管量与安全管量与安全管理小组理小组理小组理小组第

27、三十九页，共129页。举例一：举例一：医院质量与安全管理医院质量与安全管理(gunl)工作检查反馈工作检查反馈表表科室质量与安全管理科室质量与安全管理(gunl)小组工作记录小组工作记录第四十页，共129页。（1 1）数据直接反映了医院的工作质量和成效）数据直接反映了医院的工作质量和成效（2 2）评审专家现场）评审专家现场(xinchng)(xinchng)直接调取医院数据库（不依靠上报）直接调取医院数据库（不依靠上报）（3 3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致）（4 4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握）第七章数据定义要求复

28、杂、严格（须认真理解、掌握）（5 5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员（6 6）部分医院信息中心功能达不到）部分医院信息中心功能达不到（7 7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差）（8 8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。掉以轻心，需尽早安排得力人员予以准备。尽早着手安排第七章有关数据统计尽早着手安

29、排第七章有关数据统计(tngj)工作工作7第四十一页，共129页。（1）病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体现，卫生部几项重点工作的着力点，因此是评审(pn shn)专家的必查内容（归档病历、运行病历）。（2）记录本内容反映科室工作情况、管理情况、及自查整改提高情况。所以，如果您科主任不知道如何准备医院等级评审(pn shn)，那您就现在从完善运行病历和记录本开始。从完善运行从完善运行(ynxng)病历和记录本开始做起病历和记录本开始做起8第四十二页，共129页。模拟检查：模拟检查：院内自身模拟检查：自评院内自身模拟检查：自评完善完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出邀请院外专家

30、督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题立即整改的问题立即整改努力努力(n l)提升各条款等级：提升各条款等级：C B A模拟自查、整改提高模拟自查、整改提高9第四十三页，共129页。迎评前材料迎评前材料(cilio)及人及人员准备员准备10主要措施：主要措施：自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C C、B B、A A）支持材料）支持材料迎评技巧培训：迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属人员：部门负责人、医护人员、患者及家属(jish)(jish)；内容：态度、回答问题、患者及家属内容：态度、回答问题、患者及家属(jish)(

31、jish)教育、接待教育、接待第四十四页，共129页。三、评审三、评审(pnshn)标准要点解读标准要点解读第四十五页，共129页。第一部分第一部分临床科室评审准备临床科室评审准备(zhnbi)(zhnbi)工工作重点作重点第四十六页，共129页。科主任、护士长的知与行科主任、护士长的知与行科主任、护士长在评审工作中的作用科主任、护士长在评审工作中的作用决定性作用，带领医护人员做什么？决定性作用，带领医护人员做什么？熟知科室基本情况熟知科室基本情况(qngkung)：人员构成、业务：人员构成、业务技术、工作量、质控情况技术、工作量、质控情况(qngkung)、指标及完、指标及完成情况成情况(q

32、ngkung)、绩效考核等、绩效考核等科室医护人员在评审工作中的作用科室医护人员在评审工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？根本性作用，工作中如何做、做好？提问、考核、应知应会、质控（质控员）提问、考核、应知应会、质控（质控员）第四十七页，共129页。科室三大项重点科室三大项重点(zhngdin)工工作：作：1、文档管理、文档管理 2、运行病历、运行病历 3、应知应会、应知应会按照按照(nzho)标准要求去做，记录好你所标准要求去做，记录好你所做的工作做的工作第四十八页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理1、科室质量与安全管理工作记录本、科室质量与安全管理工作记录本

33、（大质控内容）（大质控内容）2、疑难、危重病例与死亡讨论记录本、疑难、危重病例与死亡讨论记录本A记录本列举内容记录本列举内容B登记信息与病历上讨论的病人信息一致登记信息与病历上讨论的病人信息一致3、多学科诊疗会诊、多学科诊疗会诊(hu zhn)记录本记录本会诊会诊(hu zhn)登记及季度分析登记及季度分析第四十九页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理4、危急值及处理措施登记本 表格式(g shi)要求填写5、科室安全（不良）事件记录本 上报表及分析讨论 第五十页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理6、业务学习与培训记录本（医疗分册）A 科室业务学习：本

34、专业的学习（至少每月一次）B 培训记录：医院培训：按实际培训时间记录 科室培训：内容按C列举内容记录，无时间和次数(csh)限制，但应有要求的所有内容。第五十一页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理C 培训记录应体现以下几方面内容：培训记录应体现以下几方面内容：规章制度规章制度(zhd)（核心制度（核心制度(zhd)）培训；）培训；三基三严培训；三基三严培训；单病种及临床路径培训；单病种及临床路径培训；危急值培训；危急值培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训；诊疗规范和操作指南培训；诊疗规范和操作指南培训；病情评估培训；病情评估

35、培训；第五十二页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理知情同意告知培训知情同意告知培训围手术期管理方面培训，包括围手术期管理方面培训，包括(boku)：术前抗菌：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术；计划手术；专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等；放等；其他评审标准要求的培训内容。其他评审标准要求的培训内容。第五十三页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管

36、理文档管理D 1.有科室的业务学习与培训有科室的业务学习与培训(pixn)计划（年度）计划（年度）2.业务学习与培训业务学习与培训(pixn)资料（课件、讲座照片、学资料（课件、讲座照片、学习签到等）习签到等）3.考核试卷、成绩，考核不合格情况考核试卷、成绩，考核不合格情况第五十四页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理7、临床路径管理、临床路径管理(gunl)记录本记录本A 疾病临床路径表单疾病临床路径表单B 临床路径按病种登记临床路径按病种登记C 临床路径按季度信息上报表临床路径按季度信息上报表D 临床路径质控分析临床路径质控分析(每季度每季度)第五十五页，共129页。一

37、、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理8、单病种质量控制(kngzh)管理记录本A 单病种质量控制(kngzh)登记表B 单病种质量控制(kngzh)指标分析第五十六页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理9、高风险诊疗项目授权管理、高风险诊疗项目授权管理A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）医院手术分级和手术医师分级目录（红头文）B 手术医师授权申请表手术医师授权申请表C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论手术医师分级考评标准及考评情况（理论(lln)、技能）、技能）D 再授权情况资料再授权情况资料 第五十七页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管

38、理10、非计划、非计划(jhu)再次手术记录本再次手术记录本A 非计划非计划(jhu)再次手术登记表再次手术登记表B 上报表（一式二份）上报表（一式二份）C 病例讨论记录病例讨论记录 第五十八页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理11、重大手术管理记录本、重大手术管理记录本科室科室(ksh)重大手术目录重大手术目录科室科室(ksh)重大手术审批报告表重大手术审批报告表科室科室(ksh)重大手术上报汇总表重大手术上报汇总表重大手术督查情况分析报告（每季度）重大手术督查情况分析报告（每季度）第五十九页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理12、新技术和新项目开

39、展情况登记本A新技术应用审批授权书B新技术诊疗培训资料C新技术临床(ln chun)应用效果定期评价分析第六十页，共129页。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理13、抗菌药物应用、抗菌药物应用(yngyng)管理记录本管理记录本A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录录、医院抗菌药物分级目录B科室原始的抗菌药物应用科室原始的抗菌药物应用(yngyng)合理性合理性评价表（每月自查）评价表（每月自查）C科室抗菌药物应用科室抗菌药物应用(yngyng)指标分析（有指标分析（有图表）（每季度）图表）（每季度）第六十一页，共129页

40、。一、科室一、科室(ksh)文档管理文档管理14、出院、出院(ch yun)病人随访及复诊预约记录病人随访及复诊预约记录本本15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南（除医院汇编外）作指南（除医院汇编外）A本科室工作的各种流程本科室工作的各种流程B重症疾病抢救流程重症疾病抢救流程C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水意外情况的处理流程（停电、火灾、停水）D有关的应急预案有关的应急预案E科室特色的制度科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放麻醉科、中医、药、检、放等等)F新发布的本专业诊疗规范新发布的本专业诊疗规范/指南指南第六十二页，共129页。二、运行

41、二、运行(ynxng)病历病历病历病历(bngl)书写基本规范的要求书写基本规范的要求核心制度的落实与体现核心制度的落实与体现病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实沟通的落实围手术期处理围手术期处理各种知情同意书各种知情同意书。第六十三页，共129页。三、应知应会三、应知应会(yn hu)公共公共(gnggng)知识知识与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。内容。第六十四页，共129页。第三部分第三部分评审标准要点评审标准要

42、点(yodin)解读解读第六十五页，共129页。目目 录录流程类图表类其他类一、科室综合一、科室综合(zngh)(zngh)管理管理三、手术三、手术(shush)(shush)治疗管理与持续治疗管理与持续改进改进 二、住院二、住院(zh yun)(zh yun)诊疗管理与诊疗管理与持续改进持续改进四、特殊专业科室管理四、特殊专业科室管理第六十六页，共129页。一、科室一、科室(ksh)(ksh)综合管综合管理理第六十七页，共129页。（一）组织（一）组织(zzh)(zzh)架构架构1 1、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活动在科主任领导下完成、住院诊疗活

43、动在科主任领导下完成有科室组织架构图有科室组织架构图有科室组织架构图有科室组织架构图充分体现三级医师负责制充分体现三级医师负责制充分体现三级医师负责制充分体现三级医师负责制有科室人员信息一览表有科室人员信息一览表有科室人员信息一览表有科室人员信息一览表2 2、诊疗小组、诊疗小组、诊疗小组、诊疗小组根据根据根据根据(gnj)(gnj)床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组实施动态管理。实施动态管理。实施动态管理。实施动态管理。诊疗小组的组长由副主任医师

44、及以上人员担任，对本组收治患者诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。3 3、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责、各级各类人员有明确的岗位职责 第六十八页，共129页。评审标准评审要点支撑材料4.5.3 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、

45、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。1.科室人员信息一览表2.科室诊疗小组组织架构图3.查看病历4.现场提问【】符合“”，并1.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。1.科室质量与安全管理工作记录本2.医疗质量与安全管理

46、检查反馈表【】符合“”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。1.科室、职能部门专项检查评价分析总结（一）组织（一）组织(zzh)(zzh)架构架构第六十九页，共129页。（二）人员（二）人员(rnyun)(rnyun)管理管理1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并、卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求，并 人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。人人知晓。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。2、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在、医护人员知晓本科室一、二、三线听值班岗位职责，并在 排班本中体现。排班本中体现。3、科室有人员紧急替代程序

47、与替代方案。、科室有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。有紧急替代人员的有效联络方式。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。科室人员知晓相应的紧急替代程序和方案。4、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。、人员资质符合要求，无执业资格人员及执业范围不符合禁止单独值班。5、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经、国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，须经 医务部（或护理部）批准，并征得病人书面医务部（或护理部）批准，并征得病人书面(shmin)知情同意，所发知情同意，所发 生的医疗不良事件的处理与后果由科室承担责任。生的医疗不良事

48、件的处理与后果由科室承担责任。6、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。、科主任、护士长对本科室医护人员诊疗活动的资质负责。第七十页，共129页。（二）人员（二）人员(rnyun)(rnyun)管管理理评审标准评审要点支撑材料641建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。6414专业技术人员具备相应 岗位的任职资格。【】1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本 院。2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室70%。3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行

49、。1、科室人员信息一览表，包括职称、任职资格、执业资格、培训上岗证等的复印件。【】符合“C”，并1.有专业技术人员任职资格审核程序。2.有专业技术人员任职资格档案资料（经过审核认证的复印件）。1、医院专业技术人员任职资格审核程序。2、专业技术人员任职资格档案资料（复印件）【】符合“B”，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。1、职能部门的监管资料第七十一页，共129页。（二）人员（二）人员(rnyun)(rnyun)管管理理评审标准评审要点支撑材料641 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。6415

50、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。【】1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。1.1、医院人员紧急替代程序与替代方案1.2、科室人员紧急替代程序与替代方案2、排班表体现3、现场提问【】符合“C”，并职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。医务科/人力资源部每季度检查评价、分析、反馈【】符合“B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。人员紧急替代机制落实的实例第七十二页，共129页。（三）技术（三）技术(jsh)(jsh)管理管理1、科室各级各类医护人员知晓医院医疗、科室各级各类医