消化系统症状学-迟雁.ppt

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1、消化系统症状学消化系统症状学Symptoms of Digestive System北京大学第一医院消化科北京大学第一医院消化科 迟雁迟雁Symptoms of Digestive System Appetite 1 Nausea and Vomiting2 Abdominal Pain3 Diarrhea and Constipation4Symptoms of Digestive System Hematemesis5 Hematochezia 6 Jaundice 7 Dysphagia8Symptoms of Digestive System Appetite 1食欲的调节v食欲调节激

2、素食欲调节激素o 瘦素瘦素(LeptinLeptin)o GhrelinGhrelino 胰岛素胰岛素(Insulin)(Insulin)o 抵抗素抵抗素(ResistinResistin)o 脂联素脂联素(AdiponectinAdiponectin)食欲中枢食欲中枢腹内侧核腹内侧核腹外侧核腹外侧核 饱足中枢饱足中枢嗜食中枢嗜食中枢下丘脑食欲调节激素与神经系统共同构成食欲调节激素与神经系统共同构成“食欲调节网络食欲调节网络”食欲（appetite）v食欲是指人对食物需求的欲望食欲是指人对食物需求的欲望v食欲亢进 致体重增加,甚而达到肥胖的程度 v厌食 体重显著下降食欲亢进相关疾病v食欲亢进食

3、欲亢进食欲的异常增加食欲的异常增加v常见疾病：常见疾病：甲状腺功能亢进糖尿病神经性食欲亢进症(Bulimia nervose)食欲减退相关疾病v消化系统疾病化系统疾病 胃部疾病；肠道疾病；肝脏疾胃部疾病；肠道疾病；肝脏疾病；消化道肿瘤病；消化道肿瘤v全身性疾病全身性疾病 慢性充血性心力衰竭；尿毒症；慢性充血性心力衰竭；尿毒症；贫血；结核；免疫系统疾病；贫血；结核；免疫系统疾病；内分泌系统疾病内分泌系统疾病v神经精神因素神经精神因素 神经性厌食；精神病患者拒食神经性厌食；精神病患者拒食v药物药物 洋地黄类制剂过量；抗癌药物；洋地黄类制剂过量；抗癌药物；氨茶碱；阿司匹林；吲哚美辛；氨茶碱；阿司匹林

4、；吲哚美辛；二甲双胍等二甲双胍等临床诊断要点v短时间内发生的食欲不振，常见于精神紧张，心短时间内发生的食欲不振，常见于精神紧张，心情不畅，去除诱因后可好转，长时间的食欲不振，情不畅，去除诱因后可好转，长时间的食欲不振，特别是进行性加重时，需详细检查找出原因特别是进行性加重时，需详细检查找出原因v临床症状 注意伴随症状 v实验室及辅助检查血尿便常规，肝肾功能，血糖，血清电解质及血沉全胸片，腹部B超检查内镜检查 v体格检查营养及精神状态皮肤是否苍白，有无脱水、水肿、色素沉着、黄疸胸部注意心脏病的体征，腹部检查注意有无肝、脾肿大、有无腹水征，有无腹腔内肿物和压痛、反跳痛总结v食欲受多种因素的调节和支

5、配，是一个复食欲受多种因素的调节和支配，是一个复杂的机体活动杂的机体活动v长时间的食欲不振应仔细检查找出发病原长时间的食欲不振应仔细检查找出发病原因因Symptoms of Digestive System Appetite 1 Nausea and Vomiting2Nausea and Vomiting-Introductionv恶心：上腹部一种特殊不适的主观感觉。恶心：上腹部一种特殊不适的主观感觉。常伴迷走神经兴奋症状如出汗、头晕、四常伴迷走神经兴奋症状如出汗、头晕、四肢发冷、面色苍白、脉缓、血压降低等肢发冷、面色苍白、脉缓、血压降低等v恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独存在恶心常为呕吐的

6、前驱感觉，也可单独存在v恶心伴呕吐动作而无胃内容物吐出为干呕恶心伴呕吐动作而无胃内容物吐出为干呕(retching)Vomiting-Mechanismv反食与反刍（regurgitation food and rumination）反食：反食常发生在餐后，但时间不固定，指食管或胃内容物返至口腔，无呕吐的协调动作而排出。若反流物为酸性胃内容物称之为反酸（sour regurgitation）反刍：主动的将胃内容物反流到口腔，不伴有恶心，再次咀嚼后重新下咽，多发生在餐后1530分钟内v呕吐：胃内容物经口吐出呕吐：胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作体外的一种复杂反射动作v可将有害物质排出，具有

7、可将有害物质排出，具有一定保护意义一定保护意义v呕吐频繁剧烈可导致电解呕吐频繁剧烈可导致电解质紊乱及营养障碍，甚至质紊乱及营养障碍，甚至出现贲门撕裂出现贲门撕裂(Mallory-Mallory-WeissWeiss syndrome)syndrome)Nausea and Vomiting-IntroductionNausea and Vomiting-Mechanismv过程恶心 干呕 呕吐v呕吐中枢位于延髓v呕吐的刺激呕吐中枢(神经反射中枢)化学感受器触发带Nausea and Vomiting-StimulatorsNausea and Vomiting-Classification中枢

8、性呕吐Central vomiting由中枢神经系统和化学感受器触发带传来的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐反射性（周围性）呕吐Reflexive vomiting(peripheral)由末梢神经传入冲动引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐二者可单独或同时存在二者可单独或同时存在Classification-Central Vomiting分类分类呕吐特点呕吐特点疾病举例疾病举例颅内压增高颅内压增高无恶心，喷射性呕吐无恶心，喷射性呕吐脑出血脑出血前庭功能障碍前庭功能障碍与头部位置改变有关与头部位置改变有关晕动病晕动病药物性呕吐药物性呕吐用药史，伴明显恶心用药史，伴明显恶心洋地黄中毒洋地黄中毒内分泌代

9、谢性疾内分泌代谢性疾病病伴明显恶心伴明显恶心酮症酸中毒，妊酮症酸中毒，妊娠娠精神性呕吐精神性呕吐多次少量，与精神因素多次少量，与精神因素有关有关胃神经官能症胃神经官能症Classification-Reflexive(peripheral)Vomiting分类分类呕吐特点呕吐特点疾病举例疾病举例咽部受刺激咽部受刺激伴原发病症状如咳嗽伴原发病症状如咳嗽吸烟，鼻咽部吸烟，鼻咽部炎症炎症胃源性呕吐胃源性呕吐与进食有关，吐后恶心与进食有关，吐后恶心缓解缓解胃炎，幽门梗胃炎，幽门梗阻阻肝、胆、胰、腹肝、胆、胰、腹膜等引起反射性膜等引起反射性呕吐呕吐先恶心，吐后恶心不缓先恶心，吐后恶心不缓解解胰腺炎，胆囊

10、胰腺炎，胆囊炎炎心血管疾病心血管疾病伴随原发病症状如胸痛伴随原发病症状如胸痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞其他其他伴原发病表现伴原发病表现青光眼、肾绞青光眼、肾绞痛痛呕吐宿食呕吐宿食呕吐宿食呕吐宿食Classification-Functional vomitingv罗马罗马III-功能性呕吐的诊断标准功能性呕吐的诊断标准平均每周呕吐平均每周呕吐1 1次或更多次或更多未达诊断进食障碍疾病、反刍或精神紊乱的诊断未达诊断进食障碍疾病、反刍或精神紊乱的诊断标准标准无自行诱导的呕吐和慢性大麻的使用，无中枢神无自行诱导的呕吐和慢性大麻的使用，无中枢神经系统紊乱或能解释反复呕吐的代谢性疾病经系统紊乱或能解释反复

11、呕吐的代谢性疾病 症状开始于诊断前症状开始于诊断前6个月个月最近的最近的3个月症状满足标准个月症状满足标准诊断要点病史(history)v女性，女性，6666岁，腹痛腹胀伴呕吐岁，腹痛腹胀伴呕吐1 1周入院。患周入院。患者者1 1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。食量后腹痛发作程度减轻。v既往高血压病既往高血压病2020

12、年，平时血压年，平时血压150/90 150/90 mmHgmmHg。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。饿痛为主。近期无消瘦。v初步诊断：呕吐待查初步诊断：呕吐待查 幽门梗阻？幽门梗阻？十二指肠溃疡？十二指肠溃疡？v起病缓急起病缓急v呕吐时间呕吐时间v呕吐物性状呕吐物性状v伴随症状伴随症状v进食及服药历史进食及服药历史v既往史既往史诊断要点伴随症状(accompanied symptoms)鉴别诊断鉴别诊断v腹痛胃肠腹痛胃肠v头痛头晕颅内病头痛头晕颅内病变变v黄疸肝胆黄疸肝胆v眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤前庭前庭v肾炎或糖尿病病史肾炎

13、或糖尿病病史尿毒症或酮症尿毒症或酮症v呕吐不费力，少量呕吐不费力，少量多次神经性多次神经性v女性，女性，6666岁，腹痛腹胀伴呕吐岁，腹痛腹胀伴呕吐1 1周入院。患周入院。患者者1 1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。食量后腹痛发作程度减轻。v既往高血压病既往高血压病2020年，平时血压年，平时血压150/90 150/

14、90 mmHgmmHg。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。饿痛为主。近期无消瘦。v初步诊断：呕吐待查初步诊断：呕吐待查v 幽门梗阻？幽门梗阻？十二指肠溃疡？十二指肠溃疡？v鉴别：鉴别：胃癌胃癌诊断要点体格检查(physical examination)v一般情况：血一般情况：血压，呼吸，心压，呼吸，心率，体温率，体温v头颈部检查头颈部检查v腹部查体腹部查体v神经查体神经查体v查体：神志清。血压查体：神志清。血压160/90 160/90 mmHgmmHg，呼吸呼吸1818次次/分，心率分，心率9898次次/分，体温分，体温3737。v

15、双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈无双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈无抵抗。神经查体无异常（略）。腹部：抵抗。神经查体无异常（略）。腹部：腹部平坦，腹式呼吸正常，可见胃型。腹肌无紧张，剑突下及上腹压痛，无反跳痛。肝脏浊音界正常，移动性浊音阴性。肠鸣音稍活跃。v可能诊断：幽门梗阻，十二指肠溃疡？可能诊断：幽门梗阻，十二指肠溃疡？诊断要点实验室及辅助检查v实验室检查：血实验室检查：血尿便常规，电解尿便常规，电解质，血气分析，质，血气分析，淀粉酶等淀粉酶等v影像学检查：影像学检查：X线，线，超声，头颅超声，头颅CTv其他：内窥镜、其他：内窥镜、外科等外科等v实验室检查：血尿便常规正常，低钾低钠，实

16、验室检查：血尿便常规正常，低钾低钠，淀粉酶正常，血气分析正常，无酸中毒。淀粉酶正常，血气分析正常，无酸中毒。v头颅头颅CTCT：未见出血及梗塞征象。未见出血及梗塞征象。v治疗：入院后胃肠减压，引流出墨绿色液治疗：入院后胃肠减压，引流出墨绿色液体体30003000mlml，患者症状明显好转，胃型消失。患者症状明显好转，胃型消失。v胃镜检查：胃内大量潴留物，幽门变形水胃镜检查：胃内大量潴留物，幽门变形水肿充血，狭窄难以通过。肿充血，狭窄难以通过。v手术所见：幽门变形水肿狭窄，十二指肠手术所见：幽门变形水肿狭窄，十二指肠溃疡。溃疡。v最后诊断：最后诊断：幽门梗阻幽门梗阻 十二指肠溃疡十二指肠溃疡Su

17、mmaryvDefinitionvMechanismvClassificationCentral vomitingReflexive vomiting vDiagnosisHistoryAccompanied symptomsPhysical examinationLab and other assistant examinationpatientpatientmanifestationmanifestationhistoryhistoryexaminationsexaminationsobservationobservationtreatmenttreatmentDIAGNOSISSympt

18、oms of Digestive System Appetite 1 Nausea and Vomiting2 Abdominal Pain3腹 痛（Abdominal Pain）v腹痛是腹部疼痛的感觉，腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状临床常见症状v多由腹部本身的多种疾多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起外的多种疾病引起Abdominal Pain-Mechanismv空腔脏器平滑肌收缩空腔脏器平滑肌收缩v实质脏器肿大实质脏器肿大v化学刺激化学刺激v缺血缺血v牵涉痛牵涉痛v腹壁病变腹壁病变v其他，如过敏其他，如过敏炎症、痉挛、机械、化学因素腹痛的三种类

19、型v躯体性疼痛(somatic pain)v内脏性疼痛(visceral pain)v牵涉痛(referred pain)Somatic Pain躯体性腹痛(somatic pain)来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根疼痛特点l 定位准确l 疼痛的程度强烈而持续l 可有局部腹肌强直l 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重Visceral Pain内脏性腹痛(visceral pain)是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点l 定位不准确l 性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛l 常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现Referred Pain牵涉痛(referred p

20、ain)内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛临床意义临床意义 牵涉痛与病变的内脏有牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定病变部位的判断有一定帮助帮助 胆囊疾病：上腹痛牵涉胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛至右肩痛 心绞痛：牵涉至左上肢心绞痛：牵涉至左上肢内侧内侧会聚-投射假说 Referred Paincharacteristicsv痛觉尖锐，定位明确，相关脊髓节段对应的皮肤痛觉过敏v可有压痛及肌紧张v体表疼痛的部位可距内脏病变的部位较远常见牵涉痛：常见牵涉痛：胆

21、囊炎右肩背部胆囊炎右肩背部Referred Pain Angina pectoris腹痛分类(classification)根据腹痛的病程区分急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛(chronic abdominal pain)病因及临床表现急性腹痛Cause and Manifestation急性腹痛分类急性腹痛分类疼痛特点疼痛特点疾病举例疾病举例腹腔脏器急性炎症伴炎症表现急性胆囊炎脏器阻塞或扭转多为剧烈绞痛尿路结石内脏破裂伴失血或休克表现外伤脾破裂急性血循环障碍多有基础血管疾病肠系膜上动脉栓塞急性腹膜炎症肌紧张，压痛反跳痛胃溃疡穿孔其他：中毒、其他脏器或全身疾病无明显

22、压痛反跳痛，症状与体征分离心肌梗塞，糖尿病酮症酸中毒病因及临床表现慢性腹痛Cause and Manifestation慢性腹痛分类慢性腹痛分类疼痛特点疼痛特点疾病举例疾病举例内脏器慢性炎症持续或间歇隐痛慢性胆囊炎腹膜慢性炎症局部或全腹隐痛结核性腹膜炎腹腔脏器慢性疾病 相应部位压痛肝脓肿肿瘤伴原发病表现各种消化系癌症神经精神因素发作与精神因素有关肠易激综合征寄生虫病史，驱虫治疗有效肠蛔虫症诊断要点病史(history)v男性，男性，2626岁，以反复上腹痛岁，以反复上腹痛3 3年，突发年，突发加重加重1 1小时入院。小时入院。3 3年前开始出现间断上年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神

23、紧张、饮腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生发生，多于餐后食失调时发生发生，多于餐后3-43-4小时，小时，进食可缓解。进食可缓解。1 1小时前进食羊肉泡馍后，小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。腹，伴恶心、呕吐、大汗。v既往体健，无手术外伤史。既往体健，无手术外伤史。v初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？急性胰腺炎？急性胰腺炎？胆石症？其他？胆石症？其他？v起病急缓起病急缓v疼痛部位疼痛部位v性质和程度性质和程度v放射部位放射部位v诱发因素诱发因素v伴随症状伴随症状v手术及外伤史手

24、术及外伤史v既往史既往史v女性：月经婚育史女性：月经婚育史诊断要点(physical examination)v查体：急性病容查体：急性病容腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。肠型及蠕动波。腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。以上腹部最明显。肝脏浊音界消失，移动性浊音阴肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。性。肠鸣音减弱。肠鸣音减弱。v可能诊断：急性腹膜炎可能诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔消化道穿孔 十二指肠溃疡？十二指肠溃疡？腹部检查是重点腹部检查是重点v视诊视诊v触诊：腹肌紧张度，触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器压痛，反

25、跳痛，脏器及肿块及肿块v叩诊叩诊v听诊听诊诊断要点(assistant examination)v实验室检查：血常规白细胞增实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常高，血尿淀粉酶正常v影像学检查：腹部平片见膈下影像学检查：腹部平片见膈下游离气体游离气体v诊断：急性腹膜炎诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔消化道穿孔 十二指肠溃疡？十二指肠溃疡？v手术所见：十二指肠溃疡穿孔手术所见：十二指肠溃疡穿孔根据具体情况选择根据具体情况选择v实验室检查：血尿实验室检查：血尿便常规，肝功能，便常规，肝功能，淀粉酶等淀粉酶等v影像学检查：影像学检查：X线，线，超声等超声等v其他：心电图，内其他：心电图，内窥镜等窥

26、镜等SummaryvMechanismvTypessomatic painvisceral painreferred painvClassificationacutechronic vDiagnosishistoryphysical examinationLab and other assistant examinationpatientpatientmanifestationmanifestationhistoryhistoryexaminationsexaminationsobservationobservationtreatmenttreatmentSymptoms of Digesti

27、ve System Appetite 1 Nausea and Vomiting2 Abdominal Pain3 Diarrhea and Constipation4腹 泻 diarrhea 腹泻腹泻v次数：增加次数：增加 3 3次次/日日v性状：稀薄性状：稀薄(含水含水分分 80%)80%)或带有黏或带有黏液脓血或未消化食液脓血或未消化食物物v量：总量增加量：总量增加粪便粪便 200200克克/日日 正常正常l l次数：次数：每日每日1 1次次(亦亦可每日可每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次)l l性状：性状：黄色成形，黄色成形，含水分含水分50-80%50-80%l l

28、量：量：每日排出粪便每日排出粪便的平均重量的平均重量200200克克肠内水平衡 24小时进入小肠v食物约2Lv唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L 24小时内排出v粪便的水分不到0.2Lv小肠吸收大部分v大肠吸收1.5LDiarrhea-Mechanismv分泌性腹泻：细菌毒素如霍乱，胃泌素瘤,VIP瘤v渗透性腹泻：乳糖不耐受，泻剂如硫酸镁v渗出性腹泻：感染及非感染性炎症v吸收障碍性腹泻：吸收不良综合征v肠蠕动过快：炎症，过敏，IBS，甲亢Diarrhea-Cause 急性腹泻急性腹泻 病程病程 2 2 2个月个月v肠源性：感染（细菌，结核，肠源性：感染（细菌，结核，寄生虫）、炎症性肠病、肿瘤、寄

29、生虫）、炎症性肠病、肿瘤、吸收不良综合征吸收不良综合征v胃源性：胃大部切除后胃源性：胃大部切除后v胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌v肝胆源性：肝硬化、梗阻性黄肝胆源性：肝硬化、梗阻性黄疸疸v内分泌病：甲亢、胃泌素瘤、内分泌病：甲亢、胃泌素瘤、DMDM、类癌综合征类癌综合征v精神神经因素：精神神经因素：IBSIBSv药物：利血平，消胆胺，洋地药物：利血平，消胆胺，洋地黄黄Diarrhea-Manifestationv排便次数增多排便次数增多v大便性状改变大便性状改变v便量增加便量增加v全身表现，电解质紊乱，代酸，营养障碍，维生素缺乏，体重减轻v伴随症状：腹痛，里急后重，发热，

30、腹部包块，关节痛，与便秘交替，皮疹Diagnosis-Historyv起病急缓，病程长短起病急缓，病程长短v特殊的食物，药物，疫区特殊的食物，药物，疫区v大便的次数大便的次数,性状性状,排便量排便量,气味气味v伴随症状伴随症状v急性腹泻注意流行病史，集体急性腹泻注意流行病史，集体发作发作v慢性腹泻注意既往史，诊治过慢性腹泻注意既往史，诊治过程程v长期广谱抗生素注意菌群失调长期广谱抗生素注意菌群失调v里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌Diagnosis 体格检查v营养状态，脱水征营养状

31、态，脱水征v皮肤粘膜：皮疹，苍白皮肤粘膜：皮疹，苍白v甲状腺甲状腺v腹部：压痛，包块，肠鸣腹部：压痛，包块，肠鸣音音v关节关节v常规及大便检查常规及大便检查新鲜标本新鲜标本红、白细胞或阿米巴原虫及寄红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵生虫卵细菌培养确定病原体细菌培养确定病原体疑血吸虫病作粪便孵化试验疑血吸虫病作粪便孵化试验疑吸收不良作粪便脂肪定量测疑吸收不良作粪便脂肪定量测定定v影像学：影像学：B B超，下消造影，超，下消造影，钡灌肠等钡灌肠等v其他：结肠镜等其他：结肠镜等便秘 constipation 便秘便秘vv粪便干结、排便困粪便干结、排便困难或不尽感以及排难或不尽感以及排便次数减少等便次数

32、减少等vv部分人习惯间隔数部分人习惯间隔数日排便一次并无异日排便一次并无异常表现，不能以每常表现，不能以每日排便一次作为正日排便一次作为正常排便的标准，应常排便的标准，应以个人的排便习惯以个人的排便习惯来确定是否便秘来确定是否便秘 正常正常l l次数：次数：每日每日1 1次次(亦亦可每日可每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次)l l性状：性状：黄色成形，黄色成形，含水分含水分50-80%50-80%l l量：量：每日排出粪便每日排出粪便的平均重量的平均重量200200克克Clinical Manifestationv便意少，便次也少便意少，便次也少在结肠型便秘中，如慢传输型便秘

33、，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次v排便艰难、费力排便艰难、费力直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表现为便意频繁，却难以排出v排便不畅排便不畅v便秘伴有腹痛或腹部不适便秘伴有腹痛或腹部不适慢性顽固性便秘患者，可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变Classificationl l急性便秘急性便秘急性便秘急性便秘l l慢性便秘慢性便秘慢性便秘慢性便秘l l肛管出口梗阻型便秘肛管出口梗阻型便秘肛管出口梗阻型便秘肛管出口梗阻型便秘l l盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效表现

34、为排便困难、排便不尽，服泻药常无效l l直肠指诊感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、直肠指诊感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积。直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌堆积。直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常功能不良，而结肠传输试验正常l l结肠慢运输型便秘结肠慢运输型便秘结肠慢运输型便秘结肠慢运输型便秘l l结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现无便结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除重者可行结肠次全切除l l混合型混合型混合型混合型l l器质性便秘器质性便秘器质

35、性便秘器质性便秘l l功能性便秘功能性便秘功能性便秘功能性便秘Diagnosisv针对便秘问诊针对便秘问诊v鉴别诊断问诊（伴随症状）鉴别诊断问诊（伴随症状）伴腹痛，有时和腹泻交替出现伴消瘦、贫血、腹部包块，粪便扁小呈带状，表面带血丝或鲜血便伴偏食，活动过少或无定时排便习惯等有关伴急性腹痛，腹胀，呕吐或腹部肿块伴有大便表面带鲜血v大便常规及潜血检查大便常规及潜血检查v结肠镜或结肠镜或X线造影线造影v结肠传输试验：利用不透结肠传输试验：利用不透X线线的标志物，追踪观察标志物在的标志物，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位结肠内运行的时间、部位v肛管直肠压力测定：检查内外肛管直肠压力测定：检查内外

36、括约肌、盆底、直肠功能与协括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助类型提供帮助v肛门肌电图检查肛门肌电图检查Symptoms of Digestive System Hematemesis5消化道出血的五种表现形式v呕血呕血 (Hematemesis)v黑便黑便 (Melena)v便血便血 (Hematochezia)v粪便潜血阳性粪便潜血阳性 (Feces Occult Blood positive)v缺铁性贫血缺铁性贫血 (Iron Deficiency Anemia)呕血(Hematemesis)定义v呕血(hematemesis)是指患

37、者呕吐血液，由于上消化道（Treitz韧带以上部位，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致，也可见于某些全身性疾病。v除外口，鼻，咽，喉的出血及咯血 v上胃肠道疾病上胃肠道疾病 食管，胃、十二指肠，胃肠吻合术后空肠食管，胃、十二指肠，胃肠吻合术后空肠v门脉高压导致食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压导致食管、胃底静脉曲张破裂v上胃肠道邻近器官疾病（肝胆胰疾病）上胃肠道邻近器官疾病（肝胆胰疾病）v全身性疾病全身性疾病 血液病，尿毒症，应激性溃疡，传染病等血液病，尿毒症，应激性溃疡，传染病等HematemesisCausev消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)

38、v急性胃粘膜病变（应激性溃疡）急性胃粘膜病变（应激性溃疡）(acute gastric mucosa damage)v食道胃底曲张静脉破裂食道胃底曲张静脉破裂(rapture of varices of esophagus and gastric fundus)v胃癌胃癌(gastric cancer)HematemesisCommon CausesHematemesisManifestationv恶心呕血黑便之前常有上腹部不适及恶心颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便，柏

39、油便(Tarry stool)v失血性贫血症状表现与失血量相关400-1000ml：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状1000ml：则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等v临床表现持续呕血，并由呕咖啡渣样物转为呕暗红/鲜红血液呕血转为黑便后再次呕血，或黑便转为暗红便/血便周围循环衰竭表现经输血补液治疗后无好转或症状加重v查体肠鸣音活跃血压持续下降脉搏增快v其他胃管或三腔管Hb,RBC,Hct,BUN,网织红细胞HematemesisActive Bleedingv男性，男性，6262岁，腹胀岁，腹胀3 3年，突发腹痛并呕咖啡样年，突发腹

40、痛并呕咖啡样物物3 3小时入院。患者小时入院。患者3 3年来自觉腹胀，未诊治。年来自觉腹胀，未诊治。3 3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4 4次，总量次，总量约约10001000mlml，呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500500mlml，排便后有黑矇、出汗并晕厥。排便后有黑矇、出汗并晕厥。v既往史既往史：2020年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。增高，

41、未诊治。v是否上消化道出血v出血量（呕血的方式、量、性状、次数；大便的颜色、次数、量）v有否活动性出血v胃肠肝胆疾病史v饮食饮酒用药史v其他全身疾病史诊断要点病史(history)上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血v男性，男性，6262岁，腹胀岁，腹胀3 3年，突发腹痛并呕咖啡样年，突发腹痛并呕咖啡样物物3 3小时入院。患者小时入院。患者3 3年来常自觉腹胀，未诊治。年来常自觉腹胀，未诊治。3 3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4 4次，总量次，总量

42、约约10001000mlml，呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500500mlml，排便后有黑矇、出汗并晕厥。排便后有黑矇、出汗并晕厥。v既往史既往史：2020年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。增高，未诊治。v腹痛及与呕血关系v其他急性病史及用药史v肝硬化相关症状v消瘦v吞咽困难v肾脏、血液病表现诊断要点伴随症状上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血查体：查体：急性病容，神志清，精神萎靡。血压急性病容，神志清，精神萎靡。血

43、压70/50 70/50 mmHgmmHg，HR 126HR 126次次/分。四肢湿冷，脉搏分。四肢湿冷，脉搏细弱。巩膜黄染，睑结膜苍白。前胸可见蜘蛛细弱。巩膜黄染，睑结膜苍白。前胸可见蜘蛛痣。痣。腹部：腹平坦，触软。全腹无压痛反跳痛。肝肋腹部：腹平坦，触软。全腹无压痛反跳痛。肝肋下未及，脾脏肿大，有触痛。移动性浊音阳性。下未及，脾脏肿大，有触痛。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃肠鸣音活跃1212次次/分。分。双下肢可凹性水肿。双下肢可凹性水肿。诊断：上消化道出血诊断：上消化道出血 食道曲张静脉破裂所致可能性大食道曲张静脉破裂所致可能性大 肝硬化失代偿期，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，乙型肝炎后v一般情

44、况v巩膜、睑结膜、皮肤等v心脏v腹部（肝、脾）v急性出血病人随时急性出血病人随时检查一般情况检查一般情况诊断要点体格检查 血常规：血常规：HbHb 62g/L 62g/L，PltPlt 70 7010109 9/L/L肝功能：转氨酶、胆红素升高，肝功能：转氨酶、胆红素升高，Alb 23g/LAlb 23g/LB B超：肝硬化，门脉高压，腹水，脾大超：肝硬化，门脉高压，腹水，脾大胃镜：食道曲张静脉破裂出血胃镜：食道曲张静脉破裂出血对症治疗后好转出院对症治疗后好转出院诊断：上消化道出血诊断：上消化道出血 食道曲张静脉破裂所致食道曲张静脉破裂所致 肝硬化失代偿期，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，乙型肝炎后

45、 。v血尿便常规v肝肾功能、电解质v影像学：B超v其他：内镜v动态观察最重要动态观察最重要诊断要点实验室及辅助检查 SummaryvDefinitionvCommon causesvClinical menifestationEvaluation of bleeding volumeActive bleedingvDiagnosisHistoryAccompanied symptomsPhysical examinationLab and other assistant examinationpatientpatientmanifestationmanifestationhistoryhist

46、oryexaminationsexaminationsobservationobservationtreatmenttreatmentBleeding Volume Active BleedingSymptoms of Digestive System Hematemesis5 Hematochezia 6Hematochezia Definitionv消化道出血，血液由肛门排消化道出血，血液由肛门排出称为便血。出称为便血。v便血颜色可呈鲜红，暗红或便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。黑色。v少量出血不造成粪便颜色改少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定变，须经隐血试验才能确定者称为潜血便

47、或便潜血阳性者称为潜血便或便潜血阳性（occult blood stooloccult blood stool）v除外口，鼻，咽，除外口，鼻，咽，喉，气管，肺的喉，气管，肺的出血出血v除外食动物血及除外食动物血及某些药物某些药物v可为下消化道或可为下消化道或上消化道出血上消化道出血Hematochezia Manifestationv恶心呕血黑便v便血的颜色取决于出血的部位、量、停留时间鲜红或暗红色：部位低或量大，速度快柏油便(tarry stool)或黑便：部位高或存留长，多为上消出血，也可下消出血v失血性贫血症状表现与失血量相关400-1000ml：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、

48、脉搏增快等急性失血症状1000ml：则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等Hematochezia Cause上消化道疾上消化道疾病病小肠疾病小肠疾病结肠疾病结肠疾病直肠肛管直肠肛管疾病疾病全身疾病全身疾病食管疾病食管疾病胃十二指肠胃十二指肠病病肝胆道疾病肝胆道疾病胰腺疾病胰腺疾病以形成黑便以形成黑便为主为主肠结核肠结核局限性肠炎局限性肠炎小肠肿瘤小肠肿瘤小肠血管瘤、小肠血管瘤、MeckelMeckel憩室憩室炎或溃疡炎或溃疡急性出血性急性出血性坏死性肠炎坏死性肠炎急性细菌性急性细菌性痢疾痢疾阿米巴性痢阿米巴性痢疾、结肠炎疾、结肠炎症症结肠癌结肠癌结肠息肉结肠息肉

49、结肠血吸虫结肠血吸虫病病肠套叠肠套叠直肠损伤直肠损伤直肠炎症直肠炎症直肠息肉直肠息肉直肠癌直肠癌痔痔肛裂肛裂肛瘘肛瘘白血病白血病血小板减少性紫血小板减少性紫癜癜过敏性紫癜、血过敏性紫癜、血友病友病遗传性出血性毛遗传性出血性毛细血管扩张症细血管扩张症Diagnosis 病史病史v年龄，发病季节年龄，发病季节v起病急缓，病程长短起病急缓，病程长短v便血诱因、颜色、量，是便血诱因、颜色、量，是否与大便相混否与大便相混v便血后的全身情况（循环便血后的全身情况（循环衰竭表现）衰竭表现）v伴随症状：腹痛、发热、伴随症状：腹痛、发热、里急后重、皮肤出血、休里急后重、皮肤出血、休克、食欲不振克、食欲不振v既往

50、史既往史 伴随症状伴随症状v腹痛腹痛v里急后重里急后重v发热：败血症、白血病发热：败血症、白血病v全身出血倾向：流行性出血全身出血倾向：流行性出血热，过敏性紫癜，血友病等热，过敏性紫癜，血友病等v皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣v腹部肿块腹部肿块Diagnosis 体格检查体格检查v一般情况一般情况:T T，P P，R R，BpBpv皮肤粘膜：黄疸皮肤粘膜：黄疸,出血出血点点,肝掌肝掌,蜘蛛痣蜘蛛痣v浅表淋巴结浅表淋巴结v腹部腹部v肛门指诊肛门指诊 实验室及辅助检查实验室及辅助检查v血便常规血便常规，凝血功能检凝血功能检测，肝肾功能测，肝肾功能v影像学：钡剂造影，超影像学：钡剂造影