一例支气管哮喘患者的病例分析.ppt

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1、一例妊娠期支气管哮喘一例妊娠期支气管哮喘的病例分析的病例分析病例基本信息病例基本信息 患者女，31岁，维吾尔族，已婚，孕16周。职业：教师。主诉:发作性喘息、胸闷2年，再发伴咳嗽、咳痰1月。住院时间：2014年10月30日2014年11月7日，共8天。现病史现病史 2年前患者受凉感冒后出现喘息、胸闷。发作时（呈呼气性呼吸困难）不能平卧，讲话常有中断，可耐受平地行走，伴有咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，有出汗，伴有焦虑、烦躁，无嗜睡、意识模糊、皮疹、鼻塞，无流涕、打喷嚏、发热、心悸、胸痛、咳粉红色泡沫痰、咯血，持续1天，症状可自行缓解。就诊于和田地区医院，行肺功能检查，诊断为“支气管哮喘”，予解痉、平喘

2、治疗，症状有所缓解。此后症状反复发作，性质同前，多发于春季及秋季，夜间尤为显著，患者不规律应用药物治疗。发作时，到当地医院吸氧、注射消炎药，口服止咳药，症状当天可缓解。近1月前患者由于疲劳、身体虚弱，频繁出现上述症状，每周1次，伴有咳嗽、咳痰（黄痰、量不多），不易咳出，自我感觉有发热，未自测体温，现为进一步诊治，门诊以“支气管哮喘”收入院。既往史及药物治疗史既往史及药物治疗史既往史：患者平素健康状况良好。药物治疗史：两年前确诊支气管哮喘，长期使用解痉药 物、平喘药物（具体药物、剂量、剂型不详），此后症状发作时使用消炎、止咳药物（具体药物、剂量不详）。体格检查体格检查患者神志清醒，精神良好，自主

3、体位，正常面容，查体合作。身高：157cm；体重：65kg；T：36.3；P：76次/分；R：18次/分；BP：105/67mmHg。胸部：胸廓无畸形，胸部局部无隆起或凹陷，乳房发育正常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无胸骨压痛，无胸骨叩痛。肺脏：呼吸运动双侧增强，呼吸节律均匀整齐，呼吸频率正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间，移动度：右6cm，左6cm，双肺呼吸音粗，双肺未闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，呼气延长，语音传导对称。诊断诊断入院诊断：支气管哮喘，非危重；孕15周。出院诊断：支气管哮喘，非危

4、重；孕16周。病程记录病程记录 D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可，二便正常，有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状，胸闷、气喘症状。治疗用药：给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次；缓解症状。病程记录病程记录 D3（2014年11月1日）：患者神志清，精神可，睡眠欠佳，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状。主诉：头痛、乏力、恶心。查体患者双肺呼吸音正常，未闻及明显的哮鸣音及干湿啰音，血常规-白细胞：12.52109/L，中性粒细胞计数：9.04109/L，生化全项钾：3.38mmol/L，CO2结 合 力：

5、22.54mmol/L，葡 萄 糖：2.61mmol/L，肌酐：41.43mol/L，呼吸道病原体九项IgM抗体：阳性，总IgE：143.5IU/mL，过敏原有大豆、猫毛、屋尘螨/粉尘螨等9项。心脏B超结果：未见明显异常。根据患者的检查结果，患者的血常规偏高，目前已孕15周，无明显感染症状，需进一步观察，患者低钾，考虑与早孕有关，建议患者多吃富含钾的食物。患者头痛、乏力、恶心症状可能与早孕反应有关。病程记录病程记录 D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡眠尚可，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常，仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰），不易咳出，气喘症状有所好转。患者为妊娠女性，故头痛、

6、乏力、恶心症状不能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液 2ml+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次，对症治疗。病程记录病程记录 D7（2014年11月5日）：2014年11月5日，患者神志清，精神可，二便正常，诉一般情况良好，未见呼吸困难等不适症状发作。患者体温、呼吸、脉搏、血压均正常，心率齐，双肺呼吸音清。辅助检查结果回报：血常规白细胞：14.37109/L。患者较入院时，白细胞有所上升，故给予头孢呋辛酯片（0.5g 口服 每日两次）抗炎对症治疗。病程记录病程记录 2014年11月7日，患者饮食及一般情况可，诉未见明显呼吸困难及喘息症状

7、发作。检查结果汇总表检查结果汇总表项目 日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6体温（）36.336.536.636.636.636.236.536.2脉搏（次/分）7670727264727969血压（mmHg）105/67113/68110/60125/75114/62115/58110/60呼吸（次/分）1818182018191918检查结果汇总表检查结果汇总表项目项目 日期日期10.3010.3010.3110.3111.111.111.211.211.311.311.411.411.511.511.611.6血常规血常规 WBC（109/L）12.5

8、2 14.37 NE%72.70 76.60 NE#（109/L）9.04 10.92 LY%17.30 16.60 MO#（109/L）1.01 0.88 生化生化 K（mmol/L）3.38 Ca（mmol/L）2.09 2.14 Cr（mol/L）41.43 GLU（mmol/L）2.61 TG（mmol/L）1.89 HDLC（mmol/L）1.60 TBIL（mmol/L）5.32 TP63.08 ALB（g/L）35.19 IL62.37 总IgE（IU/mL）143.5 IgM+FT4 0.86 细菌培养 正常菌群 主要治疗药物主要治疗药物2014.10.302014.11.6

9、吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次 2014.10.302014.11.6 硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 1ml 雾化吸入 每日两次 2014.10.302014.11.6 氯化钠注射液 2ml 雾化吸入 每日两次 问题与讨论问题与讨论该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入？硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 为C类药物，对孕妇并不能排除其危险性，为何仍选用此药治疗？该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入？该患者为何选用吸入用布地奈德混悬液雾化吸入？支气管哮喘防治指南中指出，治疗哮喘中，糖皮质激素雾化吸入为首选。临床上常用的吸入型糖皮质激素有4种，为二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡

10、松、环索奈德。患者为妊娠女性，孕15周，支气管哮喘每周发作一次，属于非危重期，选用糖皮质激素时，既要防止哮喘发作，又要尽可能避免对胎儿的影响。依据FDA对妊娠用药安全性的分级，布地奈德、特布他林等为B类药物（动物生殖实验未显示对胎仔有危害，但尚缺乏临床对照观察资料，或者动物生殖实验中观察到对胎仔有损害，但尚未在妊娠早期临床试验中得到证实），沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松沙美特罗等为C类（在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料）。因此，妊娠女性治疗支气管哮喘时首选布地奈德。硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液

11、为C C类药物，对孕妇并类药物，对孕妇并不能排除其危险性，为何仍选用此药治疗？不能排除其危险性，为何仍选用此药治疗？硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液为短效2-受体激动剂，主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患（可逆性气道阻塞疾病）患者的支气管痉挛，及急性预防运动诱发的哮喘，或其他过敏原诱发的支气管痉挛。由于沙丁胺醇可能泌入乳汁，但尚不清楚沙丁胺醇是否对新生儿有害处，因此不推荐哺乳期妇女使用。该患者为孕妇，本应避免使用硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液，但是其病程长，近期反复发作，咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状明显，且孕妇在妊娠期哮喘反复发作，会导致孕妇和胎儿缺氧，危害性很大，经权衡利弊，首先考虑控制病情发展，防治其反

12、复发作。总结总结 根据支气管哮喘防治指南及支气管哮喘控制中国专家共识，治疗支气管哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。支气管哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。总结总结 药师在关注支气管哮喘患者的用药时，应考虑其是否为特殊人群（孕妇、老年人等），若为特殊人群，用药时应考虑其用药剂量，给药途径、给药频次等，尽量避免使用对特殊人群有危害的药物，若情况紧急或严重，应全面分析病人情况，谨慎用药。对于妊娠期支气管哮喘的患者，应注意以下几点：第一，在妊娠期，患者必须注意自我保护，以减少哮喘发 作。第二，注重合并症的治疗。第三，正确合理选择控制药物及阶梯治疗方案。参考文献参考文献1.支气管哮喘防治指南J，中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177185.2.呼吸科常见病用药处方分析M，人民卫生出版社,2009,10(1):5455.3.中国国家处方集M，人民军医出版社，2010,1:113.4.支气管哮喘控制中国专家共识J，中国内科杂,2013,52(5):440443.