病生——肾衰竭复习过程.ppt

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1、病生肾衰竭v伤后伤后72h72h内病人尿量总量为内病人尿量总量为200ml200ml，呈酱油色，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的内含肌红蛋白。在以后的2222天内，病人完全无尿，天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第伤后第2323天，平均尿量为天，平均尿量为5050100ml/24h100ml/24h，尿中，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L56109/L，血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原1.3g

2、/L1.3g/L，凝血时间显著延长，凝血时间显著延长，FDPFDP阳性。阳性。BUN17.8mmol/LBUN17.8mmol/L（50mg50mg），血清肌酐），血清肌酐388.9mol/L388.9mol/L（4.4mg4.4mg），血清），血清K+K+6.5mmol/L6.5mmol/L，pH7.18pH7.18，HCO3-HCO3-12mmol/L12mmol/L，PaCO23.9kPaPaCO23.9kPa（30mmHg30mmHg）。虽采取多种治疗措）。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第施，但病人一直少尿或无尿，于入院第4141天死亡天死亡肾功能不全的基本发病环节肾

3、功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症4目目 录录正常肾功能：排泄功能排泄功能调节功能调节功能内分泌功能内分泌功能概概 述述 肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能：代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能：水电解质、酸碱平衡、维持血压；水电解质、酸碱平衡、维持血压；内分泌功能内分泌功能：产生产生肾素、肾素、EPOEPO、前列腺素；、前列腺素；1,25(OH)1,25(OH)2 2VitDVitD3 3；灭活灭活甲状旁腺素、甲状旁腺素、胃泌素胃泌素 正常肾功能的实现正常肾功能的实现 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管重吸

4、收与分泌肾小管重吸收与分泌 内分泌内分泌共同基础共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾细胞结构和功能的正常肾功能不全的分类肾功能不全的分类功能性肾衰功能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰肾功能不全的病因学肾功能不全的病因学、肾小球滤过功能障碍肾小球损害肾小球滤过功能障碍肾小球损害、肾小管功能障碍肾小管坏死、肾小管功能障碍肾小管坏死、肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍、肾间质损害、肾间质损害、急慢性尿路梗阻、急慢性尿路梗阻肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节（一）、肾小球滤过功能障碍（一）、肾小球滤过功能障碍GFR（1）肾血流量）肾血流量（2）肾小球有效滤过压）肾小球有效滤过压（3）肾小球滤过

5、面积）肾小球滤过面积（4）肾小球滤过膜通透性改）肾小球滤过膜通透性改变变肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍1、重吸收障碍、重吸收障碍2、尿液浓缩和稀释功能障碍、尿液浓缩和稀释功能障碍等渗尿等渗尿肾脏浓缩和稀释功能均损害肾脏浓缩和稀释功能均损害管型尿管型尿肾脏实质性损害肾脏实质性损害3、调节酸碱平衡功能障碍、调节酸碱平衡功能障碍泌泌H+、泌、泌NH4+、保、保HCO3-肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素分泌、肾素分泌2、EPO分泌分泌3、前列腺素合成、前列腺素合成4、1-羟

6、化酶生成障碍羟化酶生成障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾衰竭的概念肾衰竭的概念任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭肾衰竭。根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性 肾衰竭和尿毒症。肾衰竭和尿毒症。第一节第一节急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)各种原因引起肾

7、泌尿功能在各种原因引起肾泌尿功能在短时间短时间内内急剧急剧降降低，导致机体内环境低，导致机体内环境严重严重紊乱的病理过程紊乱的病理过程。临床临床主要表现为少尿或无尿、主要表现为少尿或无尿、水中毒、高钾血症、代水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒谢性酸中毒和氮质血症等和氮质血症等。ARF“死亡三角死亡三角”：水中毒水中毒、高钾血症高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：无肾实质损害特点：无肾实质损害 功能性肾衰功能性肾衰 严重时引起器质性病变严重时引起器质性病变肾性肾性 病因：肾小管坏死、肾实质性疾病病因：肾小管坏死、肾

8、实质性疾病 特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起 急性肾小管坏死引起急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿可分为少尿 型和非少尿型型和非少尿型肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：早期无肾实质损害特点：早期无肾实质损害 长时间梗阻可导致肾器质性损害长时间梗阻可导致肾器质性损害(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾血流

9、灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(P

10、ostrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制缺血缺血 中毒中毒肾实质细胞损伤肾实质细胞损伤功能功能结构破坏结构破坏管球反馈管球反馈原尿回漏原尿回漏肾小管梗阻肾小管梗阻肾血流肾血流GFR 管管-球反馈球反馈管管-球反馈球反馈小管液流量变化影响肾血流小管液流量变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象。量和肾小球滤过率的现象。是肾血流量和肾小球是肾血流量和肾小球滤过率自身调节的重要机制之一。滤过率自身调节的重要机制之一。肾血流量肾血流量、GFRG

11、FR远曲小管致密斑的远曲小管致密斑的小管液的流量小管液的流量致密班发出信息致密班发出信息使肾血使肾血流量和流量和GFR GFR 恢复至正常。恢复至正常。肾血流量肾血流量、GFRGFR致密斑的小管液流致密斑的小管液流量量致密斑发出信息致密斑发出信息肾血流量、肾血流量、GFRGFR至正常水平至正常水平。致密斑主要感受小管液中的致密斑主要感受小管液中的NaCINaCI含量改变而不是小管液含量改变而不是小管液的流量。一般来说，肾小管液流量与的流量。一般来说，肾小管液流量与NaCINaCI含量成正比。含量成正比。（一）肾缺血的损伤作用（一）肾缺血的损伤作用肾缺血：肾缺血：ARF的主要发病环节的主要发病环

12、节u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500400尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:1 2000ml/d,机制？机制？少尿少尿 40mg/dl尿素氮肌 酐尿酸氮5.肾性高血压肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压（六）贫血和出血倾向（六）贫血和

13、出血倾向 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 肠道吸收铁及营养物质减少肠道吸收铁及营养物质减少 谷胱甘肽氧化谷胱甘肽氧化 出血出血第三节第三节 尿毒症（尿毒症（uremia)uremia)尿毒症的概念尿毒症的概念 急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭发发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，代代谢谢终终末末产产物物和和毒毒性性物物质质在在体体内内蓄蓄积积，水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，内内分分泌泌功功能能失失调调而而引引起起一一系系列自身中毒症状。列自身中毒症状。机能代谢变化机能代谢变化神经系统神经系统：中枢神经系统中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症

14、性脑病周围神经病变周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压肾性高血压消化系统消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产机制：产NHNH3 3增多；增多；胃肠道溃疡胃肠道溃疡 心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 呼吸系统呼吸系统：深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤皮肤：皮肤瘙痒，干燥

15、，脱屑和颜色改变，尿素霜皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？国内发展历程国内发展历程1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20世纪世纪70年代肾移植全国正式展开。年代肾移植全国正式展开。自自1989

16、年以来，每年施行年以来，每年施行1000例以上，至例以上，至1994年底年底累计累计13594例次。开展肾移植医院由例次。开展肾移植医院由1991年年77个增至个增至1993年的年的95个。至个。至1993年底，年底，1年生存率从年生存率从1984年的年的86.7%提高到提高到93.7%，长期存活率也逐年上升。，长期存活率也逐年上升。至至1998年底，年底，全国开展肾移植的单位已达全国开展肾移植的单位已达80个，肾个，肾移植总数达到移植总数达到2万余例。万余例。2000年年5月国内肾移植累计已达月国内肾移植累计已达2.53余万例次余万例次.我国每我国每年实施肾移植年实施肾移植4000余例次，居

17、亚洲之首，最长健康存活达余例次，居亚洲之首，最长健康存活达23年。目前国内已有年。目前国内已有91家医院能够开展临床肾移植手术。家医院能够开展临床肾移植手术。2005年年3月月20日在武汉总医院获得成功国内首例自体日在武汉总医院获得成功国内首例自体肾移植手术完成。肾移植手术完成。2009年年10月，我国已累计开展器官移植超过月，我国已累计开展器官移植超过10万例，万例，成为仅次于美国的第二大器官移植大国成为仅次于美国的第二大器官移植大国.在这种情况下，临床医生不仅要关注国内外这一领域在这种情况下，临床医生不仅要关注国内外这一领域的最新进展，如何规范器官移植也格外重要。因此，在近的最新进展，如何

18、规范器官移植也格外重要。因此，在近日召开的第七届亚洲移植免疫论坛日召开的第七届亚洲移植免疫论坛(ATIF)上，参会专家不上，参会专家不仅探讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题，仅探讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题，还对肾移植规范等问题进行了重点讨论。还对肾移植规范等问题进行了重点讨论。我国每年进行肾我国每年进行肾移植手术移植手术6000例左右，肾移植患者例左右，肾移植患者10年存活率已经超过年存活率已经超过60%，存活时间最长可达，存活时间最长可达32年。移植存活率之所以大大提年。移植存活率之所以大大提高，一是医生移植技术有了很大提高高，一是医生移植技术有了很大提高;二

19、是在移植后能够二是在移植后能够合理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。合理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前常用的免疫抑制剂中，骁悉的疗效和安全性得到肯定，已常用的免疫抑制剂中，骁悉的疗效和安全性得到肯定，已有超过有超过150万患者获益。万患者获益。成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧，而成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧，而且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排异反应及抗感染措施、准确的组织配

20、型及良好的供体器官异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度的实施、满足临床工作的需要，不久前推出的的实施、满足临床工作的需要，不久前推出的中国肾移中国肾移植手册植手册第二版手册进行了更新，力求为移植医生提供宝第二版手册进行了更新，力求为移植医生提供宝贵的经验和借鉴。贵的经验和借鉴。国外发展历程国外发展历程1933年乌克兰外科医生年乌克兰外科医生Voronoy施行了施行了第一例人同种异体尸肾移植，但失败了。第一例人同种异体尸肾移植，但失败了。1936年苏联医生沃罗诺伊年苏联医生沃罗诺伊(

21、Voronoy)进进行了最早的同种肾移植。行了最早的同种肾移植。1947年，美国医生年，美国医生Hume将肾移植于将肾移植于病人手臂血管上获得了短期有功能存活，病人手臂血管上获得了短期有功能存活，使得这位使得这位急性肾衰急性肾衰病人得以生存。病人得以生存。1954年，在美国波士顿的布里格姆医年，在美国波士顿的布里格姆医院，约瑟夫院，约瑟夫默里默里(JosephMurry)医生做了医生做了世界第一例纯合双生子间的肾移植手术，世界第一例纯合双生子间的肾移植手术，获得成功，开辟了获得成功，开辟了器官移植器官移植的新纪元，也的新纪元，也为其他器官为其他器官(如肝、胰和心脏等如肝、胰和心脏等)的移植铺平

22、的移植铺平了道路。了道路。1955年美国医生年美国医生Hume在肾移植中使用在肾移植中使用了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。1960年英国医生卡恩年英国医生卡恩(Calne)在狗的肾在狗的肾移植中用了移植中用了6-硫基嘌吟，后来在临床中发现硫基嘌吟，后来在临床中发现副作用而停止使用。副作用而停止使用。1962年硫哇嘌吟临床应用使肾移植的年硫哇嘌吟临床应用使肾移植的成功率大幅度提高。随后成功率大幅度提高。随后淋巴细胞免疫球淋巴细胞免疫球蛋白蛋白制剂的普及，以及使用了脾切除术抑制剂的普及，以及使用了脾切除术抑制排斥等方法为移植的成功奠定了基础。制排斥等方法

23、为移植的成功奠定了基础。从从1988年至年至2000年，全世界共有年，全世界共有137347例肾移植，其中活体肾移植的数量例肾移植，其中活体肾移植的数量占占30%。氮质血症氮质血症:肾功能不全时,由于肾小球滤过率下降,含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积,因而血中非蛋白氮(NPN)的含量增加,称为氮质血症。BUN并不是不是反映肾功能的灵敏指标。NPN升高以尿素氮为主,故临床以血尿素氮(BUN)作为氮质血症的指标。HomeworkAlterations of metabolism and function in oliguric stage of ARF.此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢