中医内科学课件第二章5.心悸.ppt

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1、心 悸.中医内科教研室内容概述（定义和起源）概述（定义和起源）范围范围病因病机病因病机诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断辨证要点辨证要点治疗原则治疗原则转归预后转归预后中医内科教研室一、定义以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要为主要表现的一种病证。表现的一种病证。说文解字释说文解字释“悸悸”为为“心动也心动也”包括惊悸和怔忡包括惊悸和怔忡证治准绳曰：证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。而不宁；惊者，因外有所卒动。中医内科教研室二、起源内径认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突内径认识到心悸的病因有宗气外泄，

2、心脉不通，突受惊恐，复感外邪等受惊恐，复感外邪等素问素问平人气象论说：平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。宗气泄也。”素问素问三步九候论曰：三步九候论曰：“参伍不调者为病参伍不调者为病.”素问素问平人气象论说：平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。曰死。”丹溪心法：丹溪心法：“责之虚与痰责之虚与痰”。景岳全书：由阴虚劳损所致。景岳全书：由阴虚劳损所致。中医内科教研室起源伤伤寒寒论论117117条条：“伤伤寒寒，心心动动悸悸，脉脉结结代代，炙炙甘草汤主之甘草汤主之.”.”伤伤寒寒论论6464条条

3、:”:”发发汗汗过过多多，其其人人叉叉手手自自冒冒心心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”伤伤寒寒论论 8282条条：“太太阳阳病病，发发汗汗，汗汗出出不不解解，其其人人仍仍发发热热，心心下下悸悸，头头眩眩，身身润润动动，振振振振欲欲辟地者，真武汤主之。辟地者，真武汤主之。”医林改错：瘀血内阻医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤血府逐瘀汤中医内科教研室三、范围西医相当于各种原因引起的心律失西医相当于各种原因引起的心律失常常（心动过速、过缓，期前收缩，心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等经官能症等）中医内科教

4、研室 病因病机1、体质虚弱、体质虚弱2、饮食劳倦、饮食劳倦3、情志所伤、情志所伤4、感受外邪、感受外邪5、药物中毒、药物中毒中医内科教研室病因病机1、体质虚弱、体质虚弱中医内科教研室 病 机禀素禀素赋体赋体不亏不亏足虚足虚脾化脾化胃源胃源虚不虚不弱足弱足久劳久劳病欲病欲失过失过养度养度气血不足气血不足心失所养心失所养气虚及阳损，心阳受损气虚及阳损，心阳受损无力鼓动血行无力鼓动血行血脉瘀阻血脉瘀阻肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心血虚至阴亏血虚至阴亏年老体弱年老体弱肝肾阴亏肝

5、肾阴亏失其温煦失其温煦心心悸悸心火独亢心火独亢中医内科教研室病因病机2、饮食劳倦、饮食劳倦中医内科教研室 病 机 嗜食高粱厚味嗜食高粱厚味煎炸炙煿煎炸炙煿饮食不节，损伤饮食不节，损伤脾胃，运化失施脾胃，运化失施蕴热化火生痰蕴热化火生痰痰火扰心痰火扰心水液停聚，滋生痰浊水液停聚，滋生痰浊痰阻心气痰阻心气心悸心悸中医内科教研室病因病机3、情志所伤、情志所伤中医内科教研室 病 机平素心虚胆怯，暴受惊恐，平素心虚胆怯，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下惊则气乱，恐则气下思则伤脾思则伤脾长期抑郁长期抑郁怒则伤肝怒则伤肝心气不敛心气不敛心神动摇心神动摇暗暗 耗耗 阴阴 血血脾胃运化失施脾胃运化失施生化之源不足生

6、化之源不足肝气郁结气滞血瘀肝气郁结气滞血瘀肝火上炎，气血逆肝火上炎，气血逆乱，夹痰上攻于心乱，夹痰上攻于心气血两虚气血两虚心失所养心失所养心脉不畅心脉不畅心神失养心神失养心神不宁心神不宁心心悸悸中医内科教研室病因病机4、感受外邪、感受外邪中医内科教研室 病 机心气素虚，风寒湿热邪心气素虚，风寒湿热邪合而为病，内舍于心合而为病，内舍于心湿毒，疫毒湿毒，疫毒痹阻心脉，心血瘀阻痹阻心脉，心血瘀阻灼伤营阴灼伤营阴 心失所养心失所养耗伤心气心阳耗伤心气心阳心心悸悸中医内科教研室病因病机5、药物中毒、药物中毒中医内科教研室 病 机药物过量药物过量毒性较剧毒性较剧损及于心损及于心心心 悸悸相关药物有附子、乌

7、头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等中医内科教研室病因病机 病因与辨证分型的关系病因与辨证分型的关系中医内科教研室体质虚弱体质虚弱 气血亏虚气血亏虚阴阳两虚阴阳两虚 饮食劳倦饮食劳倦伤脾停湿伤脾停湿化火生痰化火生痰 感受外邪感受外邪 风寒湿热毒风寒湿热毒内舍于心内舍于心 情志所伤情志所伤 突遇惊恐突遇惊恐忧思郁怒忧思郁怒 药物中毒药物中毒用药过度用药过度毒性药物毒性药物 心心不不主主血血心虚胆怯心虚胆怯心脾两虚心脾两虚肝肾阴亏肝肾阴亏心阳不振心阳不振水饮凌心水饮凌心血瘀气滞血瘀气滞痰浊阻滞痰浊阻滞邪毒犯心邪毒犯心 心心悸悸 中医内科教研室病位与病性病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相

8、病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关关病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂夹杂中医内科教研室诊 断主要症状主要症状：自觉心慌不安，心跳剧：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主烈，不能自主兼有症状兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥晕厥中医内科教研室诊 断听诊听诊：心搏或快速、或忽跳忽止，：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等或伴有心音强弱不等脉象脉象：可有数、疾、促、结、代、：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化沉、迟等变化中医内科教研室诊 断检查检查：测血压、：测血压、X

9、线胸部摄片及心电线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断图等检查有助于明确诊断诱因诱因：发作常由情志刺激：惊恐、：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发而诱发中医内科教研室鉴别诊断1、胸痹心痛与心悸、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，发作有诱因共有症：心慌，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前期疼痛为主区别症：胸痹心痛：以心前期疼痛为主心悸：无心前期疼痛心悸：无心前期疼痛中医内科教研室鉴别诊断2、奔豚与心悸、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹心悸

10、：心慌不安，无上下冲逆感心悸：心慌不安，无上下冲逆感中医内科教研室鉴别诊断3、卑惵与心悸、卑惵与心悸共有症共有症:自觉心慌不安自觉心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听诊及脉象一般正常病，听诊及脉象一般正常心悸：无神志异常心悸：无神志异常中医内科教研室辨证要点辨证要点1、分清虚实、分清虚实2、辨病辩证、辨病辩证3、辨惊悸怔忡、辨惊悸怔忡中医内科教研室辨证要点 分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火 中医内科教研室辩证要点 辨病辨证辨病辨证功能性心律失常功能性心律失常心胆气虚心胆气虚心神动摇心神动摇冠心病冠心病阳虚血瘀阳虚血瘀痰瘀交

11、阻痰瘀交阻心悸心悸风心病风心病风湿热邪杂至风湿热邪杂至合而为痹合而为痹痹阻心脉痹阻心脉病毒性心肌炎病毒性心肌炎风温干犯肺胃风温干犯肺胃气阴两虚气阴两虚脉络瘀阻脉络瘀阻病态窦房结综合征病态窦房结综合征心阳不振心阳不振心搏无力心搏无力慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病心肾阳虚为本心肾阳虚为本水饮内停为标水饮内停为标 中医内科教研室辨证要点 辨惊悸怔忡惊悸惊悸怔忡怔忡病因情绪因素情绪因素（惊恐、恼怒）（惊恐、恼怒）久病体虚，心脏受损久病体虚，心脏受损病性功能性病变功能性病变多有器质性病变多有器质性病变症状阵发性，可自行缓阵发性，可自行缓解解持续心悸，心中惕惕，持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加不能

12、自控，活动后加重重预后较好，久不愈易成较好，久不愈易成怔忡怔忡较差较差中医内科教研室治疗原则虚证：补益气血，调理阴阳虚证：补益气血，调理阴阳实证：化痰、涤饮、活血化瘀实证：化痰、涤饮、活血化瘀中医内科教研室用 药 得（1）从肺治心：肺主气而 朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环。心心中医内科教研室用 药 得（2）以补为通：本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻。心心中医内科教研室用药 得（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。（4）辨病用药心心中医内科教研室分证论治虚证：虚证：1、心胆气虚、心胆气虚2、

13、心脾两虚、心脾两虚3、肝肾阴亏、肝肾阴亏4、心阳不振、心阳不振实证实证：1、水饮凌心、水饮凌心2、血瘀气滞、血瘀气滞3、痰浊阻滞、痰浊阻滞4、邪毒犯心、邪毒犯心中医内科教研室 分证论治心胆气虚心胆气虚主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重发，劳则加重次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦易惊恶闻声响，少寐多梦易惊舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细弱弱1中医内科教研室心胆气虚 治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 方解：朱砂、茯神、

14、菖蒲、远志安神 定惊 人参益气养阴中医内科教研室 心脾两虚 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡 神疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱2中医内科教研室心脾两虚 治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解：当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益气 以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞 归脾汤用术参芪，归草茯神远志随酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医当归补血汤：当归：黄芪1：5益气以生血中医内科教研室心脾两虚 若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，

15、自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数治法：益气养阴，养心安神方药：炙甘草汤炙甘草：甘温益气人参、大枣：补气益胃桂枝、生姜行阳气、调营卫地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血清酒：辛热通脉 炙甘草汤参姜桂，麦冬参地大麻仁大枣阿胶加酒服，虚劳肺萎效如神中医内科教研室 肝肾阴亏主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝酸 软 视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘 急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数3中医内科教研室肝肾阴亏治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉 沙枸麦地归川楝酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后

16、安然入梦乡中医内科教研室肝肾阴亏 方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补 肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药中医内科教研室 心阳不振4 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力中医内科教研室心阳不振 治法：温补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草：温补心阳生龙牡：安神定悸伤寒论118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。中医内科教研室 水饮凌心 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者 咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，

17、恶心 呕吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑5中医内科教研室水饮凌心 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方）伤寒论67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。中医内科教研室水饮凌心 茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源，肺为贮痰之器）合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛甘草补益心脾，调和诸药病痰饮者，当以温药和之中医内科教研室 血瘀气滞 主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇 紫暗，爪甲青紫 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或

18、结 或代6中医内科教研室血瘀气滞 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀延胡索、香附、青皮：理气通脉生地、当归：养血和血中医内科教研室血瘀气滞方药加减：气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药；血虚加何首乌、熟地、阿胶 阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子 阳虚加附子、肉桂、淫阳藿中医内科教研室 痰浊阻滞 主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐 或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄 赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑 7中医内科教研室痰浊阻滞 治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 半夏、陈皮、制

19、南星、枳实：理气化痰茯苓：健脾化痰，安神远志、酸枣仁：宁心安神中医内科教研室 邪毒犯心 主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛 次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干 渴 舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代 8中医内科教研室邪毒犯心治法：清热解毒，益气养阴方药：银翘散或生脉散加减 银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过人参、麦冬、五味子中医内科教研室邪毒犯心金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒薄荷、牛蒡子：疏风散热芦根、淡竹叶：清热生津桔梗：宣肺止咳人参：益气生津麦冬：益气养阴生津五味子：生津止咳 中医内科教研室 转归预后1.1.偶偶发发、短短暂暂、阵阵发发者者、病病程程短短者者

20、，病病轻易治。轻易治。2.2.反复发作、持续发作者，病重较难治。反复发作、持续发作者，病重较难治。3.3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。心悸而有脉象变化明显者，较难治。5.5.脉脉象象乍乍疏疏乍乍数数、忽忽强强忽忽弱弱或或有有变变证证者者，病危难治，预后不良。病危难治，预后不良。中医内科教研室 预防及护理措施 1、治疗引起心律失常的疾病、治疗引起心律失常的疾病2、患者应保持精神乐观，坚定信心、患者应保持精神乐观，坚定信心3、轻症从事适当的体力活动，以不觉、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度；劳累为度；重证宜卧床休

21、息重证宜卧床休息4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。、饮食有节，宜低脂低盐饮食。中医内科教研室 小结1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。主为主症。分为惊悸与怔忡。2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。3、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。4、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。合重镇安神。中医内科教研室谢谢谢谢!中医内科教研室