癌痛的治疗策略幻灯片课件.ppt

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1、癌痛的治疗策略 癌痛治疗方案的提出癌痛治疗方案的提出1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定 了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”并在全世界得到广泛推广，同时提出“使癌症病人不痛，并提高其生活质量”的口号WHO基本原则口服首选按时给药 按阶梯给药 给药剂量的个体化注意具体细节 癌痛治疗的原则WHO基本原则口服首选WHO基本原则按时给药 口服首选WHO基本原则按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则给药剂量的个体化按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 给药剂量的个体化按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则WHO基本原则口服首选WHO基本原则按时给药 口服首选

2、WHO基本原则按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则按阶梯给药 给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 按阶梯给药 给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 WHO基本原则口服首选注意具体细节 WHO基本原则按时给药 口服首选注意具体细节 WHO基本原则20102010年年 1010月，在月，在 WHOWHO三阶梯方案基础上发展，形三阶梯方案基础上发展，形成了更具临床实践指引意义成了更具临床实践指引意义NCCNNCCN成人癌痛临床成人癌痛临床实践指南实践指南(中国版中国版)NCCN指南 尽量口服 按

3、阶梯给药 二阶梯弱化 按时给药 短效阿片滴定灵活 剂量个体化 注意具体细节癌痛的评估阿片类药物剂量滴定癌痛评估与剂量滴定癌痛评估与剂量滴定疼痛评估原则疼痛评估原则1常规常规评估评估2量化量化评估评估3全面全面评估评估4动态动态评估评估主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用癌痛量化评估是指使用疼痛程

4、度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近量化评估疼痛时，应当重点评估最近24242424小时内患者最小时内患者最小时内患者最小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼

5、痛程度严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”NCCN成人癌痛临床实践指南更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量更多注重不良反应的预防性治疗中评估治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分患者疼痛评分2424小时疼痛频率小时疼痛频率2424小时内需要解救小时内

6、需要解救药物药物尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版14 疼痛的动态评估疼痛的动态评估 是剂量调整的根本！是剂量调整的根本！全面的动态评估全面的动态评估 未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定

7、b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl

8、提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对

9、患者与家属进行宣教f见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在24722472小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛

10、的疗效的疗效患者疼痛评分患者疼痛评分2 2分分2424小时疼痛频率小时疼痛频率2 2次次2424小时内需要解救小时内需要解救药物药物2 2次次尽可能在尽可能在2424小时之内小时之内 控制疼痛控制疼痛目目 标标1234遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛指南，三阶梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治疗指南中国版癌痛治疗指南中国版疼痛控制标准疼痛控制标准何时选择阿片药物滴定何时选择阿片药物滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者

11、Mercadante S.European Journal of Pain.2007 如何进行剂量滴定？疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者口服盐酸羟考酮缓释片10mgQ12H计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，分为2次。初始剂量给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7分疼痛评分46分疼痛评分降至03给予15mg口服即释吗啡(第二轮剂量增加50%)给予10mg口服即释吗啡(重复相同剂量)24小时后-再评估12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗

12、 后续剂量初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）徐建国.2012年5月10日.肿瘤 B5在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325第一天治疗结束后第一天治疗结束后计算第二天药物剂量：计算第二天药物剂量：次日总固定量次日总固定量=

13、前前24小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量前日总滴定量剂量换算简易记法剂量换算简易记法10mg吗啡针 系数1：3=30mg美施康定(吗啡)系数1.5-2=15-20mg奥施康定(羟考酮)1个吗啡针=10mg奥施康定/q12h假设某患者服用奥施康定假设某患者服用奥施康定10mg/q12h,10mg/q12h,期间出现两次爆发期间出现两次爆发痛，分别给予吗啡针痛，分别给予吗啡针10mg/10mg/次次.次日次日NRSNRS：6 6 次日剂量次日剂量?10mg10mg吗啡针吗啡针=10mg=10mg奥施康定奥施康定Q12HQ12H 20mg20mg吗啡针吗啡针=20mg=20mg奥施康定奥施康定

14、Q12HQ12H 奥施康定的剂量奥施康定的剂量10mg+20mg10mg+20mg（爆发痛）（爆发痛）=30mgQ12H=30mgQ12H 30mg*1+(25%-50%)=30mg*1+(25%-50%)=37.5mg-45mg37.5mg-45mg Q12HQ12H 阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则1.使用恰当的止痛剂量2.根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量3.增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增 50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%在5个半衰期达到稳态25病例讨论病例讨论病人概况：刘

15、某，男，病人概况：刘某，男，5959岁岁 主诉：咳嗽、喘憋主诉：咳嗽、喘憋4 4月，加重伴胸痛月，加重伴胸痛1 1周。周。病史：病史：4 4月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白粘痰，伴有喘憋明显，轻度活动后明显白粘痰，伴有喘憋明显，轻度活动后明显加重，无咯血、盗汗，无心悸，无头痛、加重，无咯血、盗汗，无心悸，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，时头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，时有发热，体温在有发热，体温在37-3837-38之间，之间，CTCT检查示左检查示左肺局限性肺不张。肺局限性肺不张。行纤维支气管镜检查示行纤维支气管镜检查示左主支气管肿物，病理类型为鳞

16、癌。曾入左主支气管肿物，病理类型为鳞癌。曾入院诊断为：左肺鳞癌并骨转移。院诊断为：左肺鳞癌并骨转移。病例讨论病例讨论入院前专科检查：入院前专科检查：T T：36.5;P:9036.5;P:90次次/分分;R:20;R:20次次/分分;BP:120/80;BP:120/80mmHgmmHg;NRS 8;NRS 8分。神分。神志清志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面精神差，发育正常，营养差，痛苦面容容.左胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺左胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音呼吸音消失消失，右右肺可闻及湿性啰音。肺可闻及湿性啰音。病例讨论病例讨论患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾患者一般状况差，

17、无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。行局部肿物烧灼共五次。1 1周前病人胸痛周前病人胸痛明显，无恶心、呕吐，无腹泻，食欲差，明显，无恶心、呕吐，无腹泻，食欲差，进食少，大小便可，今再次收住我科，进食少，大小便可，今再次收住我科，疼痛评分疼痛评分8 8分并使用奥施康定起始分并使用奥施康定起始20mg 20mg q12hq12h治疗。治疗。疼痛病史：2013年年6 6月出现疼痛月出现疼痛部位：左胸痛（内脏痛）性质：强度：NRS评分：8分夜间严重影响睡眠疼痛评估疼痛评估止痛药的剂量调整过程止痛药的剂量调整过程 日期 治疗前NRS 剂量调整 治疗后NRS 2013.6.3 8 奥施康定 20mg

18、q12h 4 2013.6.4 4 奥施康定30mg q12h 22013.6.10 8 奥施康定60mg q12h 22013-12-6在8小时内完成对患者的疼痛评估，并在病程中体现，同时记录入院前止痛治疗的情况。评估患者疼痛的部位、性质、并用NRS法描述患者疼痛的程度重度疼痛用药24小时内有再次评估，至少每隔3天有癌痛相关病程记录，体现用药种类及剂量滴定。在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。填写护理关于患者疼痛的相关表单。早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便秘。应用胃复安及果导片。2天内有效控制疼痛。（NRS评分小于等于3分、爆发痛24小时内小于2次）必

19、要时请多学科会诊。根据病情进行止痛药物剂量的调整。剂量滴定时应用速效制剂。不长期应用即释片、复方制剂或针剂。正确的疼痛评估和剂量滴定对癌痛控制非常重要 癌痛治疗的规范化 评估规范化 用药及剂量的调整规范化 早期同步预防副作用 记录规范化40不良反应的处理不良反应的处理在用奥施康定控制疼痛的治疗中，不良反应主要是会便秘，我们用果导及六味能消胶囊或舒泰清口服处理，效果好；还有胃肠道副反应，我们用维生素B6及胃复安来处理，3-5天可以消失。疼痛治疗体会疼痛治疗体会本例患者奥施康定临床最常见的副作用是消化道的副作用，如恶心、呕吐、便秘。我们在使用奥施康定同时即给予拮抗药物来预防和缓解恶心、呕吐、便秘。

20、积极地预防便秘等副反应，病人是可以耐受的，不会影响病人对奥施康定的使用。疼痛治疗体会疼痛治疗体会对于癌痛患者，即使是癌症晚期，只要能口服，就应尽可能首选口服给药奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且副作用较小，只要根据病人疼痛的变化，不断进行疼痛评估，进行剂量调整，用奥施康定治疗癌痛是可以达到满意镇痛效果的。临终病人与止痛晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命,更重要的是尽可能减少痛病.维持较高质量的生存.我们有责任让临终患者平静走完人生,无痛而有尊严地离开世界。谢谢谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢