糖尿病治疗进展.ppt

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1、糖尿病治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 糖尿病分类糖尿病分类临床分型临床分型临床分型临床分型 特点特点特点特点1型DM2型DM妊娠糖尿病B-细胞被破坏胰岛素绝对缺乏自身免疫 特发性发病快酮症、酸中毒起病发病慢缓慢进展胰岛素抵抗，胰岛素分泌缺陷妊娠期间出现或 第一次被诊断的糖尿病 和IGT其他类型糖尿病其他类型糖尿病继发于：胰腺疾病内分泌疾病药物和化学制剂相关疾病胰岛素受体异常遗传性综合症其他例如：胰腺切除术，血色素沉着，胰腺囊性纤维化，慢性

2、胰腺炎肢端肥大症，胰高血糖素瘤 某些抗高血压药，噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，含雌激素药物，神经激动剂，儿茶酚胺，戊烷脒例如：黑棘皮病高脂血症，肌营养不良，亨廷顿舞蹈病营养不良糖尿病分类糖尿病分类妊娠DM 在妊娠期间出现或 第一次被诊断的DM 和IGT如何判定糖尿病的类型如何判定糖尿病的类型 西太区西太区西太区西太区2 2型糖尿病治疗指南，型糖尿病治疗指南，型糖尿病治疗指南，型糖尿病治疗指南，19991999年年年年 1型糖尿病 或 2型糖尿病 Yes 发病年龄30岁 发病急 中到重的症状 1型糖尿病 明显的体重下降 瘦 No 酮尿或酮症酸中毒 C-P(F、2h)2型糖尿病 免疫学指标 GAD-A

3、b(+)、ICA(+)IA-2(+)糖尿病类型糖尿病类型不同种族糖尿病发病的异质性不同种族糖尿病发病的异质性不同种族糖尿病发病的异质性不同种族糖尿病发病的异质性美国黑人美国黑人美国黑人美国黑人1 1型型型型DMDM，可能存在不同的发病机制，可能存在不同的发病机制，可能存在不同的发病机制，可能存在不同的发病机制黑人儿童中可能黑人儿童中可能黑人儿童中可能黑人儿童中可能1 1型型型型DMDM与与与与2 2型型型型DMDM并存并存并存并存 白人 黑人 抗体（+）抗体（-）抗体（+）抗体（-）肥胖%2 25 39 88酮体%84 25 78 50 (EASD 2000,108,USA)糖尿病的异质性糖尿

4、病的异质性 纯 1型 DM 1型 DM（一级亲属有2型DM）n=39 n=18 P胰岛素敏感性 2.4 1.7 1.5 0.8 0.004（%/分）胰岛素剂量 0.49 0.12 0.60 0.1 0.002（u/Kg/天）SBp(mmHg)109.4 12.4 126.9 9.7 0.001DBp(mmHg)70.8 8.3 82.8 5.4 140mg/dL,HbA1c 8%开始口服联合治疗联合药物治疗可控制继续联合药物治疗不足以控制考虑增加其他方法2型糖尿病治疗策略型糖尿病治疗策略2型糖尿病的治疗流程推荐治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）型糖尿病患者的治

5、疗程序（肥胖患者）肥胖的诊断标准肥胖的诊断标准肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗亚洲亚洲正常：正常：BMI18.5-23kg/m2超重：超重：BMI2325kg/m2肥胖：肥胖：BMI25或或腰围腰围90cm(男性男性)80cm(女性女性)其他地区其他地区*正常：正常：BMI18.5-25kg/m2超重：超重：BMI2530kg/m2肥胖：肥胖：BMI30或或腰围腰围102cm(男性男性)88cm(女性女性)*National Heart,Lung and Blood Institute(NH

6、LB)of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults,1998治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序肥胖和超重肥胖和超重2 2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动体重控制体重控制失败失败加双胍类、格列酮类或加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂失败失败失败失败加用或改用胰岛素加用或改用胰岛素合用或加用磺脲类、合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物治疗程序治疗程序治疗程序治疗程序非肥

7、胖非肥胖2 2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动体重控制体重控制失败失败加双胍类、格列酮类或加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物失败失败失败失败加用或改用胰岛素加用或改用胰岛素(磺脲类磺脲类/苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物)(双胍类双胍类/糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/加用加用格列酮类格列酮类)对于有代谢综合征的患对于有代谢综合征的患者应该尽早使用双胍类者应该尽早使用双胍类/格列酮类格列酮类对于有代谢综合征的患者对于有代谢综合征的患者应该尽早使用双胍类应该尽早使用双胍类/格列格列酮类酮类*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进

8、行药在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗物治疗2型糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L 空腹：空腹：4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹：非空腹：4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.5 血压血压 mmHg 130/80-140/90 140/90体重指数体重指数 Kg/m2 M25 M27 M 27 F24 F26 F 26 总胆固醇总胆固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 计算计算 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各

9、自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内血糖目标控制进一步改进血糖目标控制进一步改进U个体化达标个体化达标.老年人的特殊性老年人的特殊性HbA1c 6.5%,7.5%联合用药的必要性联合用药的必要性多重危险因素控制的意义多重危险因素控制的意义强调强调2型糖尿病是冠心病的等危征型糖尿病是冠心病的等危征2型糖尿病治疗的进展磺脲类药物磺脲类药物那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2双胍类降糖药双

10、胍类降糖药双胍类降糖药物的作用机制：二甲双胍改善胰岛素抵抗和低血糖主要通过四个机制：U减少肝脏葡萄糖输出U促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化U增加小肠葡萄糖转换U越来越多的研究还证实，二甲双胍能减少肝糖分解和糖酵解，减少肝脏胰岛素抵抗U抑抑制制小小肠肠-糖糖苷苷酶酶活性活性U延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收U降低餐后高血糖降低餐后高血糖U不兴奋不兴奋In分泌分泌 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N

11、.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)瑞格列奈瑞格列奈作用机制类似磺脲类降糖药物 胰岛素促分泌剂促进胰岛素第一时相的分泌作用快，持续时间短，低血糖发生少经肾排泄8%，92%经粪便单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）作用：增加机体对胰岛素的敏感性副作用：Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物胰岛素增敏剂，促进胰岛素介导的葡萄糖利用减轻胰岛素抵抗，降糖同时血脂、血压可有不同程度的改善单独和/或联合用药噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物与双胍类或胰岛素联合可进一

12、步改善血糖与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖无胰岛素存在时，不具备降糖作用无胰岛素存在时，不具备降糖作用应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药水肿发生率水肿发生率45%有轻度有轻度Hb 的可能的可能高血糖脂毒性胰岛素抵抗甘油三酯胆固醇体重纤溶系统血管保护评价抗糖尿病药物疗效的新标准评价抗糖尿病药物疗效的新标准典型病例讨论典型病例讨论（1）口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH高宜国高宜国 男男 56岁岁 2型糖尿病型糖尿病 病程病程11年年 BMI 24.5盛光斗盛光斗 男男 73 2型糖尿病型糖尿病 病程病程15年年 BMI 25.6典型病例讨论典型病例讨论（2）口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH张淑玉张淑玉 女女 65岁岁 2型糖尿病型糖尿病 病程病程20年年 BMI 22.5C-P F 1.3 1h 1.7 2h 1.7 nmol/L典型病例讨论典型病例讨论（3）口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH