糖尿病与冠心病新研究新启示.ppt

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1、糖尿病与冠心病新研究新启示 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前前 言言 糖糖尿尿病病（DMDM）与与冠冠心心病病（CHDCHD）的的联联系系已已引引起起内内分分泌泌及及心心血血管管医医师师的的广广泛泛兴兴趣趣，19981998年年7 7月月，新新英英格格兰兰医医学学杂杂志志发发表表了了一一项项芬芬兰兰研研究究（East-WestEast-West研研究究），提提出出“糖糖尿尿病病是是心心血血管管疾疾病病（CVDCVD）等等危危症症”的的概概念念。19

2、991999年年美美国国心心脏脏学学会会（AHAAHA）提提出出“糖糖尿尿病病是是心心血血管管疾疾病病”，20012001年年美美国国胆胆固固醇醇教教育育计计划划成成人人组组第第3 3次次指指南南（ATPIIIATPIII）提提出出糖糖尿尿病病是是冠冠心心病病的的“等等危危症症”（CHD CHD risk risk eguiualentseguiualents）之之后后，内内分分泌泌医医师师与与心心内内科科医医师师的的交交流流更更日日趋趋密密切切。在在20042004年年召召开开的的欧欧洲洲心心脏脏病病学学会会（ESCESC）和和欧欧洲洲糖糖尿尿病病研研究究会会（EASDEASD）年年会会上上

3、更更将将糖糖尿尿病病心心血血管管并并发发症症、代代谢谢综综合合征征及及冠冠心心病病的联合防治推向了前沿。的联合防治推向了前沿。糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治主要内容主要内容高血糖与心血管疾病关系密切高血糖与心血管疾病关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症芬兰芬兰EastWest研究研究冠心病患者高发高血糖冠心病患者高发高血糖Navigator研究研究GAMI研究研究欧洲心脏调查（欧洲心脏调查（Euro Heart Surv

4、ey）中国心脏调查（中国心脏调查（China Heart Survey)糖尿病-,心肌梗死-冠心病累积生存率生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+糖尿病糖尿病+,+,心肌梗死心肌梗死-糖尿病糖尿病-,-,心肌梗死心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症EAST-WEST研究：研究：18年随访结果年随访结果Navigator研究：研究：迄今在全球范围内最大规模糖迄今在全球范围内最大规模糖尿病预防研究尿病预防研究高血糖者约占总人数的高血糖者约占总人数的2/3 在在43,509 例心血管高危人群中进行例心血管高危人群中进行OGTT检

5、测：检测：合合并并高高血血糖糖（糖糖尿尿病病前前期期和和糖糖尿尿病病）的的人人群群约约占占总人数的总人数的“2/3”（62.5%）Navigator研究：研究：心血管高危人群高发高血糖（近心血管高危人群高发高血糖（近2/3）NGT I-IFG IGT T2DM心血管高危人群 n=43,509 相对比例(%)Navigator研究：研究：接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖接受冠脉再血管化治疗的患者,n=2,830相对比例(%)67.7%NGT I-IFG IGT T2DMIGT34%DM33%NGT33%GAMI研究：AMI患者伴发高血糖（近2/3）IGT40%

6、DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3个月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心梗患者OGTT结果GAMI研究结论2002年发表的年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约梗死患者中大约2/3同样存在高血糖同样存在高血糖在在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院时、出院3个月和个月和12个月时接受个月时接受OGTT检测，高检测，高血糖人群的比例分别占总人数的血糖人群的比例分别占总人数的67、66和和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近急性心肌梗死时诊断

7、的高血糖，有（近2/3）相）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖是由于应激状态引起的一过性高血糖 25个国家个国家110个中心个中心n=4961中心类型：中心类型：47%医院心内科病房医院心内科病房 45%以门诊部为基础的医院以门诊部为基础的医院 8%门诊部门诊部每中心观察每中心观察2-6周周2003年年2月到月到2004年年1月月欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）n=5377（冠心病就诊）未确诊冠心病(75)原发病为糖尿病(341)4961急性入院急性入院 (n=2,107)(n=2,107)门

8、诊患者门诊患者 (n=2,854)(n=2,854)总总 数数(n=4,961)(n=4,961)已诊断已诊断DM6648601524仅测仅测FPG5209971517OGTT9239971920不满足调查设计要求 n=416调查设计28%31%12%29%45%37%18%已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病OGTT OGTT 人群人群 (n=1,920)(n=1,920)全部入组人群全部入组人群 (n=4,961)(n=4,961)超过1/2 存在高血糖超过2/3 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹

9、血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊欧洲心脏调查结论高达高达 2/3 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群冠心病患者是糖尿病的高危人群中国心脏调查中国中国7城市城市52家医院家医院2005年年6月月1日日8月月31日日冠心病患者冠心病患者3513人人稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征OGTT：口服葡萄糖耐量试验了解冠心病患者高血糖的情况目的：确定冠心病患目的：确定冠心病患者糖代谢状况者糖代谢状况应用病例记录表

10、应用病例记录表(CRF)收集数据收集数据未诊断过糖尿病的患未诊断过糖尿病的患者均进行者均进行OGTT检查检查已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）经空腹血糖诊断）773接受接受OGTT检查检查420已知糖尿病已知糖尿病411,234急诊入院急诊入院2,279择期入院择期入院3,513入组入组3,687筛选筛选733561,490接受接受OGTT检查检查入组人群已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群(n=2,263

11、)全部入组人群(n=3,513)大约2/3 存在高血糖大约3/4 存在高血糖冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊不进行不进行OGTTOGTT检查，新诊断的糖尿病检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有和糖尿病前期人群中有81%81%和和87%87%漏诊漏诊空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常n2157空腹血糖空腹血糖7.0mmol/LOGTT检测检测冠心

12、病患者冠心病患者中国心脏调查结论：OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要对诊断冠心病患者血糖异常十分重要在冠心病患者中：在冠心病患者中：53%合并糖尿病，合并糖尿病，24%属于糖尿病前期属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中病前期人群中80%被漏诊被漏诊中国心脏调查结果的意义与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体（空腹血糖），大多数高血糖个体漏

13、诊漏诊与西方研究结果不一致的是：与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治主要内容East-West研究：合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高非糖尿病2型糖尿病心血管事件发生率(%)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死卒中卒中-+-+-+-+7年随访结果年随访结果18年随访结果年随访结果冠心病

14、界定标准:心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）冠心病死亡冠心病死亡HR 1.9(1.4-2.6)男性冠心病死亡 HR 1.5(1.0-2.2)女性冠心病死亡 HR 3.5(1.8-6.8)East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高（DM+/MI-）vs（DM-/MI+）心肌梗死死亡 HR 0.9(0.6-1.5)男性心肌梗死死亡 HR 0.9(0.5-1.4)女性心肌梗死死亡 HR 1.9(0.6-6.1)East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高18年随访结果年随访结果随访 2.8 0.8 年复合终点：心血管病死亡 非致死性心肌梗

15、死 卒中 严重的心衰DM33%NGT33%IGT34%67%糖耐量异常入组n=181未知糖尿病口服葡萄糖耐量试验 出院后3个月和12个月GAMI研究：糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关GAMI 研究：糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高主要心血管事件发生率（p=0.003）PCI 治疗后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群累积生存率出院后随访时间(天)P=0.001正常新诊断负荷后高血糖已诊断糖尿病0100200400300生存率(%)100949698随访时间(天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 6060岁的患者比岁的

16、患者比例均高于例均高于6060岁者，且以高龄女性占多数岁者，且以高龄女性占多数.糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点 三三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达的发生率高达50%-65%50%-65%，临床上常被忽视易发生猝，临床上常被忽视易发生猝死。死。1、心律失常发生率高且较为严重，、心律失常发生率高且较为严重，原因：原因：DM致代谢紊乱；致代谢紊乱；儿茶酚胺、肾上腺儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；皮质激素及游离脂肪升高；心

17、肌营养障碍。心肌营养障碍。2、心力衰竭增多、病情严重，心力衰竭增多、病情严重，原因：原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，顺应性明显减低，CO。3、心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死、心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死 原因：原因：心脏痛觉传入神经受损；心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状处于低氧状态、无足够代谢产物释放态、无足够代谢产物释放 4、MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高

18、。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点四四.糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute acute coronary syndrome,ACScoronary syndrome,ACS）的高危人群，较非）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高糖尿病患者死亡率高2-32-3倍，其在急性期的预倍，其在急性期的预后差，后差，ACSACS是糖尿病患者主要的致死原因，是糖尿病患者主要的致死原因，ACSACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：血栓

19、形成，而糖尿病易引起凝血异常：a a血小血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；素升高；b b纤维蛋白原浓度升高；纤维蛋白原浓度升高；c c纤维蛋白溶纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（酶原激活物的抑制物（PAIPAI）增加，是由于甘）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。油三酯升高和高胰岛素血症。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点五五.糖尿病患者合并糖尿病患者合并ACSACS不同于非糖尿病者的特不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和块

20、严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是是PTCAPTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点六六.多合并有高血压，血脂异常，高尿酸多合并有高血压，血脂异常，高尿酸血症，血症，高同行半胱氨酸血症，高同行半胱氨酸血症，凝血异凝血异常等，更加剧常等，更加剧ACSACS的发生发展。的发

21、生发展。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点七七.常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥厚（厚（LVHLVH）被认为是心血管病发病和死亡）被认为是心血管病发病和死亡的独立危险因子，超声心动图检查发现，的独立危险因子，超声心动图检查发现，DMDM患者患者LVHLVH发生频率高，尤其在发生频率高，尤其在DMDM伴无症伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的现状糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的预后糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的临床特点糖尿病合并冠心病的诊疗糖尿病合并冠心病

22、的诊疗主要内容冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6冠心病（CAD）已诊断糖尿病（DM）未诊断糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有有DM症状：一次测症状：一次测空腹空腹血糖血糖7.0mmol/L，可确，可确诊为诊为DM无无DM症状：两次测空腹症状：两次测空腹血糖血糖7.0mmol/L，可确，可确诊为诊为DM空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉

23、应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要 时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综综合合治治疗疗综合治疗综合治疗A A-A1C-A1CB B-BP-BPC C-Cholesterol-Cholesterol糖尿病心血管病变的

24、综合控制目标大多数非妊娠成年患者 HbA1C7.0%BP1.0(38.7mg/dl)1.0(38.7mg/dl)；女女 性性1.3(50.3mg/dl)1.3(50.3mg/dl)TGTG(mmol/L)mmol/L)）1.7(150mg/dl)1.7(150mg/dl)LDL-CLDL-C(mmol/L)mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病 2.6(100.5mg/dl)2.6(100.5mg/dl)；合并冠心病合并冠心病2.07(80mg/dl)2.07(80mg/dl)强化血糖控制降低心脑血管事件发生ACCORDACCORDADVANCEADVANCEVADTVADT糖尿病患者人数糖尿

25、病患者人数1025110251111401114017911791平均年龄平均年龄(岁岁)626266666060糖尿病病程糖尿病病程(年年)10108 811.511.5心血管病史心血管病史(%)(%)353532324040基线平均基线平均HbAHbA1C1C(%)(%)8.18.17.27.29.49.4治疗后平均治疗后平均HbAHbA1C 1C(%)(%)强化组强化组vs.vs.标准治疗组标准治疗组6.4 vs.7.56.4 vs.7.56.3 vs.7.06.3 vs.7.06.9 vs.8.56.9 vs.8.5基本结局定义基本结局定义非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞,卒中卒中,心

26、血管死亡心血管死亡微血管合并大血管病变微血管合并大血管病变(非致死非致死性心肌梗塞性心肌梗塞,卒中卒中,心血管死亡心血管死亡)非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞,卒中卒中,心血管心血管死亡死亡,因心脏病住院因心脏病住院,血管再通术血管再通术基本结局的风险比基本结局的风险比(95%CI)(95%CI)0.90(0.78-1.04)0.90(0.78-1.04)0.9(0.82-0.98)0.9(0.82-0.98)大血管大血管0.94(0.84-1.06)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)0.88(0.74-1.05)ADA和AHA共识总结三个大样本的临床研究，血糖控制对

27、终点事件(非致死性心肌梗塞、脑卒中、大血管死亡)的影响，强化血糖控制可降低这些终点事件的发生风险糖尿病患者严格控制血压可降低大血管病变风险糖尿病患者严格控制血压可降低大血管病变风险UKPDS研究入组1148例合并高血压的2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛尔控制血压，严格控制血压组(150/85mmHg)比非严格控制血压组(40岁，合并1项危险因素 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史 他汀药物禁忌证否否是禁用他汀药物是若TG11.0mmol/L，需使用贝特类、烟酸或鱼油治疗，以减少急性胰腺炎发生危险2型糖尿病抗血小板治疗的临床决策路径糖尿病患者是否在服用阿司匹林否否是继续治疗否否 阿司匹

28、林禁忌证是禁用阿司匹林常规小剂量阿司匹林：75100mg/d是是 已发生过血管病变 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病心血管病变中高危人群男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素：血脂紊乱，高血压，吸烟史，CVD家族史,蛋白尿是是糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点降糖治疗要点1 1 早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略理的核心策略2 2 纠正各时段血糖异常与持续达标（纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c）3 3 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素

29、降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 4 4 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点调脂治疗要点1 1 1 1 关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（关注全血脂谱变化（TGTGTGTG、TCTCTCTC、LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C、HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C）2 2 2 2 强调优先达标次序强调优先达标次序强调优先达标次序强调优先达标次序（LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C、HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C、TGTGTGTG）3 3

30、 3 3 血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（血脂变化一般规律（TGTGTGTG与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切与体重摄食血糖更密切）4 4 4 4 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）5 5 5 5 高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗高危人群进行调脂干预治疗糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平

31、稳控制血压 首选首选ACEIACEI类类/ARBARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高积极治疗单纯的收缩压增高糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?CABG or PCI?CABGCABG治疗受患者血管病变特点影响小治疗受患者血管病变特点影响小 动脉桥动脉桥1010年通畅率在年通畅率在90%90%以上以上 CABG CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长围手术期并发症往往较高，住院时间长 患者痛苦较大患者痛苦较大 CABG CABG的脑卒中和房

32、颤发生率较高的脑卒中和房颤发生率较高 CABGCABG 优劣之处优劣之处糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?CABG or PCI?PCIPCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少 多支血管病变合并有左主干或多支血管病变合并有左主干或CTOCTO，很难实现完全血运，很难实现完全血运 重建，影响远期预后重建，影响远期预后 糖尿病患者糖尿病患者DESDES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血 栓形成的风险栓形成的风险 PCIPCI 优劣之处优劣之处CABGPCI糖尿病

33、合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?CABG or PCI?糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?若患者存在复杂病变，若患者存在复杂病变，PCIPCI实现完全血运重建困难时，实现完全血运重建困难时，可考虑行可考虑行CABGCABG 若患者全身状况差，不能耐受全麻手术，则应考虑行若患者全身状况差，不能耐受全麻手术，则应考虑行PCIPCI 若患者预期寿命较短或高龄，若患者预期寿命较短或高龄，PCIPCI亦是较佳选择亦是较佳选择1.1.充分评估患者病变和状况充分评估患者病变和状况糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病

34、合并冠心病再血管化治疗 -CABG or PCI?糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小板治板治1 1年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，应该建议其行应该建议其行CABGCABG2.2.充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性小 结糖尿病增加心血管疾病风险，合并心血管疾病增加糖尿病糖尿病增加心血管疾病风险，合并心血管疾病增加糖尿病死亡率死亡率高血糖是促进大动脉粥样硬化进展，加重心肌缺血，增加高血糖是促进大动脉粥样硬化进展，加重心肌缺血，增加心血管疾病风险的主要原因之一心

35、血管疾病风险的主要原因之一与糖尿病相关的心血管危险因素有高血糖、高血压、血脂与糖尿病相关的心血管危险因素有高血糖、高血压、血脂紊乱、凝血因素增加等，故应对多重危险因素进行早期干紊乱、凝血因素增加等，故应对多重危险因素进行早期干预和长期治疗：预和长期治疗：早期积极控糖并维持长期的良好控制能降低心血管病变发生率，早期积极控糖并维持长期的良好控制能降低心血管病变发生率，带来长期获益带来长期获益严格控制血压不超过严格控制血压不超过140/80mmHg调脂及适当抗血小板治疗调脂及适当抗血小板治疗患者系68岁男性，以“恶心呕吐2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现恶心呕吐，无腹痛、腹泻无晕厥及肢体活

36、动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在当地给胃复安等药物治疗，效果欠佳，遂来诊。既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。病例分享查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，

37、莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。病例分享结合患者有糖尿病病史，恶心呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；同时要注意“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死1.心电图；2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化；病例解析ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）；心肌损伤标记物：肌钙蛋T223pg/ml.(0-100)血气分析：PH7.25，(7.35-7.45)氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余碱）+-3病例解析诊断

38、：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级）2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒3.高血压病3级，极高危组立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降 支及回旋支各 植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。讨论糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型

39、，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误诊误治。讨论 在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意：.因患者急性心肌梗塞心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力

40、衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化；.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧；.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱；.供氧，改善心肌供氧；讨论.有感染的要积极抗感染；.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常；.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑；.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症；.在稳定生命体征基础上，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗；.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。讨论本例患者起病症状隐匿，胸痛

41、症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。延伸讨论1-重视心电图急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。