糖尿病患者的个体化健康教育.ppt
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1、糖尿病患者的个体化健康教育 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Company Logo提要提要问题的提出问题的提出1病案介绍病案介绍2小结小结3问题的提出问题的提出v笔者在治疗与生活方式密切相关的糖尿病、高血笔者在治疗与生活方式密切相关的糖尿病、高血压等慢性病过程中发现,当患者没有认识疾病的压等慢性病过程中发现,当患者没有认识疾病的危害性,往往不能接受正规治疗;危害性,往往不能接受正规治疗;v如果患者不懂得什么是正确的治疗,包括治疗性如果患者不懂得什么
2、是正确的治疗,包括治疗性生活方式改变,往往对治疗随意,在饮食与运动生活方式改变,往往对治疗随意,在饮食与运动等生活方式方面放任自己,在充分药物治疗前提等生活方式方面放任自己,在充分药物治疗前提下,仍然不能取得理想效果。下,仍然不能取得理想效果。v因此说,有针对性的适时地个体化健康教育对患因此说,有针对性的适时地个体化健康教育对患者的疾病控制与康复具有特别的意义。者的疾病控制与康复具有特别的意义。Company Logo问题的提出问题的提出v何时对病人进行健康教育何时对病人进行健康教育v如何对病人进行健康教育如何对病人进行健康教育v如何做到个体化如何做到个体化v在进行个体化健康教育时应当注意什么
3、?在进行个体化健康教育时应当注意什么?Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况v:男,:男,68岁,退休工人。岁,退休工人。v2月月13日初诊时,病人患糖尿病日初诊时,病人患糖尿病23年年(1986年),近年),近3年用诺和灵年用诺和灵30R治疗,早治疗,早34IU、晚、晚24IU皮下注射,配合阿卡波糖皮下注射,配合阿卡波糖(卡博平)(卡博平)50mg:100mg:50mg三餐餐中三餐餐中口服。空腹血糖波动在口服。空腹血糖波动在7-11mmol/L,餐后,餐后血糖波动在血糖波动在9-14mmol/L;HbA1C6.0%;身高身高1.76米,体重米,体重
4、80公斤,体重指数公斤,体重指数25.8。病例病例1患者基本情况患者基本情况v2009年年2月月14日起改为胰岛素强化治疗,根日起改为胰岛素强化治疗,根据血糖调整剂量,目前为短效胰岛素(诺据血糖调整剂量,目前为短效胰岛素(诺和灵和灵R早早26,午,午9,晚,晚10单位皮下注射;中单位皮下注射;中效胰岛素(诺和灵效胰岛素(诺和灵N)18单位睡前注射。血单位睡前注射。血糖一度趋于控制。停口服降糖药。糖一度趋于控制。停口服降糖药。v5月底以来增加腰痛症状,经月底以来增加腰痛症状,经MRI诊断为腰诊断为腰骶骨关节退行性变,腰椎间盘突出,嘱卧骶骨关节退行性变,腰椎间盘突出,嘱卧床休息,配合针灸理疗治疗,
5、到床休息,配合针灸理疗治疗,到6月下旬病月下旬病情好转,恢复活动。其间经历普通感冒。情好转,恢复活动。其间经历普通感冒。血糖反弹。(见记录)血糖反弹。(见记录)Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况Company Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况病例病例1患者基本情况患者基本情况Company Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况Company Logo低血糖发作情况低血糖发作情况Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况v:既往史:再生障碍性贫血(:既往史:再生障碍性贫血(1966年)年)v经
6、中西医结合治疗到经中西医结合治疗到1978年基本控制。目年基本控制。目前血红蛋白在前血红蛋白在10克以下,白细胞在克以下,白细胞在2000-3900/mm3,血小板,血小板8-9万。仍在服用中药。万。仍在服用中药。v有胆结石史,有胆结石史,2006年经腹腔镜手术,之后年经腹腔镜手术,之后无胆道感染。无胆道感染。病例病例1患者基本情况患者基本情况v曾在曾在2005年患肺结核,但一直无空洞,无年患肺结核,但一直无空洞,无排菌,用排菌,用“安灭菌安灭菌”静脉输液治疗近静脉输液治疗近1个月,个月,后定期复诊,因后定期复诊,因“再障再障”没有接受抗痨药没有接受抗痨药物治疗,至物治疗,至2007年在垂杨柳
7、医院结束随访,年在垂杨柳医院结束随访,被告知没有传染性,只要血糖控制好就可被告知没有传染性,只要血糖控制好就可以钙化。每年有胸透,无异常。痔疮史。以钙化。每年有胸透,无异常。痔疮史。有一过性血脂异常,药物治疗有效。否认有一过性血脂异常,药物治疗有效。否认高血压。易感冒。高血压。易感冒。Company LogoCompany Logo病例病例1患者基本情况患者基本情况v:因有较频繁低血糖发作,从:因有较频繁低血糖发作,从5月月29日加用日加用阿卡波糖,低血糖发作减少,但是早餐前阿卡波糖,低血糖发作减少,但是早餐前血糖仍高于血糖仍高于8mmol/L。v自强化治疗以来,体重增加自强化治疗以来,体重增
8、加2公斤。公斤。v家族史:母亲家族史:母亲86岁查出血糖异常。妹妹有岁查出血糖异常。妹妹有糖尿病。糖尿病。Company Logo病例病例1v查体:血压查体:血压122/60mmHg,HR72/min;心肺听诊无异常。心肺听诊无异常。双下肢轻凹性浮肿,双足背动脉弱。双下肢轻凹性浮肿,双足背动脉弱。v化验:化验:6月月29日白细胞日白细胞2000/mm3,红细胞,红细胞281,血小板,血小板10.1万。血红蛋白万。血红蛋白95g/L;红细红细胞压积胞压积0.326L/L;尿常规见尿蛋白;尿常规见尿蛋白1+,颗,颗粒管型粒管型2-4/高倍镜下。高倍镜下。2月月13日尿微量白蛋日尿微量白蛋白定量白定
9、量63mg/L;4月月25日为日为17mg/L。肌酐。肌酐2月月14日日139mol/L,6月月29日日123mol/L病例病例1v计算的肾小球滤过率计算的肾小球滤过率53.95ml/min.1.73m2。符合糖尿病肾病。血脂在正常范围。符合糖尿病肾病。血脂在正常范围。v双侧颈动脉有动脉粥样软斑块形成,局部双侧颈动脉有动脉粥样软斑块形成,局部管腔狭窄:左管腔狭窄:左50%,右,右41%。v双下肢动脉内膜不均增厚伴斑块形成(多双下肢动脉内膜不均增厚伴斑块形成(多发);伴双股动脉局部血管狭窄左发);伴双股动脉局部血管狭窄左37%,右右30%,右侧胫前动脉闭塞;,右侧胫前动脉闭塞;v前列腺肥大增生。
10、前列腺肥大增生。Company Logo治疗存在问题治疗存在问题v同时药物治疗为:同时药物治疗为:v胰激肽原酶胰激肽原酶120IU2片,一日三次,饭前口片,一日三次,饭前口服。富马酸比索洛尔服。富马酸比索洛尔5mg,qd;尼莫地平尼莫地平20mg,qd;尼麦角林尼麦角林10mg/qd;叶酸叶酸5mgtid,甲钴胺甲钴胺0.5mgbid.v银杏叶片银杏叶片2片,麝香保心丸片,麝香保心丸2粒,粒,tid,通塞通塞脉片脉片5片;一日三次口服。片;一日三次口服。v碳酸钙碳酸钙+维生素维生素D600mg,非那雄胺,非那雄胺1片片QD口服口服v中草药治疗(汤剂)。中草药治疗(汤剂)。Company Log
11、o病例病例1:治疗存在问题:治疗存在问题v随胰岛素加量,血糖仍然控制不满意,特随胰岛素加量,血糖仍然控制不满意,特别是空腹血糖;体重却增加了别是空腹血糖;体重却增加了v运动刚刚恢复,运动强度有限,靠增加运运动刚刚恢复,运动强度有限,靠增加运动控制血糖较困难。动控制血糖较困难。v从增加拜唐苹后低血糖明显减少,是否需从增加拜唐苹后低血糖明显减少,是否需要加量?(要加量?(2月月14日到日到5月月27日日7次,均次,均14.5天一次;以后发生天一次;以后发生2次,均次,均21.5天发生一次)天发生一次)v合并周围血管病变,有无治疗建议?合并周围血管病变,有无治疗建议?Company Logo病例病例
12、1:治疗存在问题:治疗存在问题v病人存在多种并发症,思想负担重,如何病人存在多种并发症,思想负担重,如何给与心理支持?给与心理支持?Company Logo个体化健康教育要点个体化健康教育要点v把糖尿病当老年生活中的把糖尿病当老年生活中的“朋友朋友”对待,对待,保持乐观对稳定血糖有重要作用保持乐观对稳定血糖有重要作用v情绪对血糖的重要影响:口角向下走,血情绪对血糖的重要影响:口角向下走,血糖向上走糖向上走v一定管住嘴,力求长久能享受美食一定管住嘴,力求长久能享受美食v坚持加餐,预防低血糖坚持加餐,预防低血糖v认真选择药物,减轻肝肾负担认真选择药物,减轻肝肾负担Company Logo病例病例2
13、v女女66岁,患糖尿病岁,患糖尿病6年,开始曾经接受降糖年,开始曾经接受降糖药物治疗药物治疗1年,病情好转后自行改为服用某年,病情好转后自行改为服用某保健品。能控制饮食,每日坚持快步走。保健品。能控制饮食,每日坚持快步走。常走石子路。常走石子路。2008年年1月开始手足麻木。下月开始手足麻木。下肢皮肤瘙痒。肢皮肤瘙痒。2008年年11月参加社区有关糖月参加社区有关糖尿病知识讲座并接受餐后尿病知识讲座并接受餐后2小时血糖检测,小时血糖检测,发现血糖发现血糖16.1mmol/L,次日来门诊看病。,次日来门诊看病。Company Logo病例病例2v查体:血压查体:血压110/70mmHg,脉搏,脉
14、搏80次次/分,分,体重体重58公斤,身高公斤,身高1.56米,腰围米,腰围85厘米。厘米。心肺听诊无异常。腹平软,肝脾未及,肠心肺听诊无异常。腹平软,肝脾未及,肠鸣鸣5次次/分。双下肢皮肤粗糙,有瘙痕。双下分。双下肢皮肤粗糙,有瘙痕。双下肢不肿,双足背动脉弱,双足底轻触觉减肢不肿,双足背动脉弱,双足底轻触觉减退。检查空腹血糖退。检查空腹血糖13.0mmol/L,餐后,餐后2h15.313.0mmol/L,血常规、尿常规、,血常规、尿常规、肾功能无异常。肾功能无异常。v诊断:诊断:2型糖尿病,合并周围神经病变和皮型糖尿病,合并周围神经病变和皮肤病变。体重超重。肤病变。体重超重。Company
15、Logo病例病例2:医患沟通:医患沟通v沟通:了解为什么近沟通:了解为什么近5年来没有到医院来治疗年来没有到医院来治疗v患者谈到,开始得病时住院患者谈到,开始得病时住院1个月,医生比较个月,医生比较认真,病情好转快,但是出院后到门诊,往认真,病情好转快,但是出院后到门诊,往往话没有说完,药方子就写完了,感觉不受往话没有说完,药方子就写完了,感觉不受尊敬。以后就干脆到药店买药,自己决定吃尊敬。以后就干脆到药店买药,自己决定吃多少药量,并坚持控制饮食和每天大步走多少药量,并坚持控制饮食和每天大步走1小小时(早空腹)时(早空腹),再后来听人介绍吃保健品了。再后来听人介绍吃保健品了。v患者对医疗服务不
16、满意患者对医疗服务不满意Company Logo病例病例2:医患沟通:医患沟通v说明糖尿病如果不正规治疗,说明糖尿病如果不正规治疗,5年左右就容易年左右就容易出现各种并发症,包括周围神经病变,会严重出现各种并发症,包括周围神经病变,会严重影响生活质量,加大治疗难度。影响生活质量,加大治疗难度。v现在市售许多保健品都不同程度加入现在市售许多保健品都不同程度加入“格列苯格列苯脲脲”,增加了治疗的风险,希望引起重视。,增加了治疗的风险,希望引起重视。v患者为中断治疗感到遗憾,表示要积极配合,患者为中断治疗感到遗憾,表示要积极配合,争取早日血糖恢复正常水平。争取早日血糖恢复正常水平。v运动方面,由于已
17、经有双足麻木,建议不要再运动方面,由于已经有双足麻木,建议不要再走石子路,以免加重病情。走石子路,以免加重病情。Company Logo病例病例2:医患沟通:医患沟通v空腹运动易产生低血糖空腹运动易产生低血糖v餐后餐后1小时运动有利控制餐后血糖小时运动有利控制餐后血糖Company Logo病例病例2:治疗:治疗v糖适平糖适平30mg,tid;阿卡波糖阿卡波糖25mg,tid,饭饭中第一口咬碎口服。胰激肽原酶中第一口咬碎口服。胰激肽原酶240IU,tidv4周后患者血糖降到正常。周后患者血糖降到正常。v患者皮肤瘙痒消失,下肢麻木减轻。患者皮肤瘙痒消失,下肢麻木减轻。v又介绍又介绍3位情况类似的
18、糖尿病患者来就医。位情况类似的糖尿病患者来就医。Company Logo病例病例3v女,女,52岁,因头晕沉重感、乏力、食欲不岁,因头晕沉重感、乏力、食欲不振于某周日来诊。振于某周日来诊。v查体:血压查体:血压150/90mmHg,脉搏,脉搏76次次/分,分,心肺听诊无异常。腹平软,肝脾未及,肠心肺听诊无异常。腹平软,肝脾未及,肠鸣弱。神经系统检查,双瞳等大同圆,对鸣弱。神经系统检查,双瞳等大同圆,对光反射存在,无眼震,颈软,双腱反射活光反射存在,无眼震,颈软,双腱反射活跃,巴氏征阴性。跃,巴氏征阴性。v查毛细血管血糖查毛细血管血糖30mmol/L以上。以上。Company Logo病例病例3
19、v追问病史,追问病史,7年前诊断糖尿病,治疗年前诊断糖尿病,治疗2年后年后血糖基本正常,因一次就诊后不慎将所有血糖基本正常,因一次就诊后不慎将所有医疗病历资料丢失,情绪低落,从此中断医疗病历资料丢失,情绪低落,从此中断治疗,仅通过控制饮食增加运动治疗。治疗,仅通过控制饮食增加运动治疗。v此次若不是医生主动给查血糖,都把这个此次若不是医生主动给查血糖,都把这个病忽略了。病忽略了。Company Logo病例病例3:医患沟通:医患沟通v说明目前可能存在高血糖引起的脑缺血,说明目前可能存在高血糖引起的脑缺血,反射性引起血压高于正常,或者已经合并反射性引起血压高于正常,或者已经合并存在高血压,不排除会
20、发生急性脑血管疾存在高血压,不排除会发生急性脑血管疾病,存在酮症酸中毒,包括胃肠道症状都病,存在酮症酸中毒,包括胃肠道症状都与糖尿病并发症有关,需要立即转院确诊与糖尿病并发症有关,需要立即转院确诊治疗,并立即联系了转院。治疗,并立即联系了转院。v一周后患者经三级医院留观治疗出院,诊一周后患者经三级医院留观治疗出院,诊断为断为2型糖尿病,酮症酸中毒,一过性脑缺型糖尿病,酮症酸中毒,一过性脑缺血发作,高血压。血发作,高血压。Company Logo病例病例3:治疗随访:治疗随访v复诊,笔者为她建立健康档案,复诊,笔者为她建立健康档案,v说明继续药物治疗控制糖尿病的重要性,说明继续药物治疗控制糖尿病
21、的重要性,确定胰岛素部分替代治疗方案。确定胰岛素部分替代治疗方案。v在进行饮食在进行饮食24小时回顾性调查发现,患者小时回顾性调查发现,患者喜欢吃土豆、红薯等根茎类食物,每天加喜欢吃土豆、红薯等根茎类食物,每天加餐均要吃无糖点心,水果,如葡萄、桃子餐均要吃无糖点心,水果,如葡萄、桃子等,认为等,认为“吃一点没关系吃一点没关系”。Company Logo病例病例3:个体化健康教育:个体化健康教育v预约患者来门诊,专门讨论饮食总热量控预约患者来门诊,专门讨论饮食总热量控制对于糖尿病治疗的重要性,制对于糖尿病治疗的重要性,v虽然甜点、甜水果进食量不大,但是累积虽然甜点、甜水果进食量不大,但是累积起来
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