糖尿病讲课ppt课件.ppt

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1、糖尿病讲课ppt课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望糖尿病糖尿病复合病因的综合征复合病因的综合征多种病因引起：遗传与环境因素多种病因引起：遗传与环境因素 慢性高血糖慢性高血糖为特征的代谢紊乱为特征的代谢紊乱三大物质代谢异常：糖、蛋白质、脂肪三大物质代谢异常：糖、蛋白质、脂肪胰岛素分泌、作用任一环节缺陷胰岛素分泌、作用任一环节缺陷可引起多系统损害，导致可引起多系统损害，导致眼眼、肾肾、神经神经、心脑血管心脑血管等组织慢性进行性病变等组织慢性进行性病变

2、严重时可发生急性代谢紊乱严重时可发生急性代谢紊乱糖尿病的分类糖尿病的分类1型糖尿病（型糖尿病（B细胞破坏细胞破坏胰岛素缺乏）：胰岛素缺乏）：1.免疫介导免疫介导 2.特发性特发性2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 继发性糖尿病（明确病因单基因缺陷、胰腺外分泌、一些继发性糖尿病（明确病因单基因缺陷、胰腺外分泌、一些内分泌、药物化学物质引起等）内分泌、药物化学物质引起等）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 1型糖尿病 胰岛胰岛B细胞破坏细胞破坏胰岛素缺乏胰岛素缺乏1.免疫介导免疫介导:胰岛胰岛B细胞炎症细胞炎症胰岛素缺乏胰岛素缺乏遗传

3、易感性：遗传易感性：HLA-DQ关系最密切关系最密切 易感基因：易感基因：DQA-52Arg(+)及及57Asp(-)保护基因：保护基因：DQA-52Arg(-)及及57Asp(+)自身免疫反应自身免疫反应 环境因素：病毒感染环境因素：病毒感染免疫学异常免疫学异常 标志：标志：ICA、IAA、GAD、酪氨酸磷酸酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体IA-1及及IA-2 进行性进行性B细胞功能丧失细胞功能丧失临床糖尿病临床糖尿病典型典型1型糖尿病：年轻，代谢紊乱症状明显，酮症倾向，型糖尿病：年轻，代谢紊乱症状明显，酮症倾向，需要胰岛素治疗维持生命，可合并其它自身免疫疾病需要胰岛素治疗维持生命，可合并其它自身免

4、疫疾病2.特发性典型的典型的1型糖尿病表现型糖尿病表现始终无自身免疫证据始终无自身免疫证据主要来自非洲或亚洲某些种族主要来自非洲或亚洲某些种族遗传性强，与遗传性强，与HLA无关无关2型糖尿病异质性、遗传易感性较异质性、遗传易感性较1型强型强显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足，显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素分泌不足，到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗到显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗2型糖尿病遗传易感性：多基因遗传遗传易感性：多基因遗传高胰岛素血症或伴胰岛素抵抗高胰岛素血症或伴胰岛素抵抗 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：胰岛素分泌缺陷：胰岛素分泌缺陷：不足以对抗胰岛素抵抗不足以对抗胰岛素抵抗 第一峰消失、第二峰

5、延迟第一峰消失、第二峰延迟糖耐量减低糖耐量减低临床糖尿病临床糖尿病 慢性并发症为首先表现慢性并发症为首先表现 反应性低血糖反应性低血糖 因各种疾病意外发现因各种疾病意外发现 健康体检健康体检其它特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）1定义定义：确定妊娠后，若发现各种程度的：确定妊娠后，若发现各种程度的IGT或或 明显明显DM，不论需要胰岛素治疗或仅以饮食治，不论需要胰岛素治疗或仅以饮食治 疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为 是是GDM。妊娠结束后妊娠结束后6周或以上，应复查并根据血糖情周或以上，应复查并根据血糖情 况再分类况再分类 糖尿病糖尿病 I

6、FG IGT NGT 妊娠期糖尿病（GDM）2大部分大部分GDM分娩后血糖恢复正常，但有分娩后血糖恢复正常，但有些产后些产后510年有发生年有发生DM的高度危险性的高度危险性诊断：同一般糖尿病诊断：同一般糖尿病临 床 表 现代谢紊乱症侯群代谢紊乱症侯群 三多一少三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦）多尿、多饮、多食、消瘦）皮肤瘙痒（外阴瘙痒）皮肤瘙痒（外阴瘙痒）反应性低血糖反应性低血糖并发症并发症（往往以并发症为主诉）（往往以并发症为主诉）伴发病伴发病(肥胖、高血压、血脂异常等）肥胖、高血压、血脂异常等）围手术期体检、健康检查围手术期体检、健康检查 （仅检查空腹血糖是不足够的（仅检查空腹血糖是不足

7、够的）糖尿病并发症慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经病变神经病变 眼眼 糖尿病足糖尿病足 急性并发症急性并发症 急性代谢紊乱急性代谢紊乱 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染 真菌感染真菌感染 肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 感 染糖尿病病人抵抗力差，容易感染糖尿病病人抵抗力差，容易感染血糖不易控制，诱发急性代谢紊乱血糖不易控制，诱发急性代谢紊乱 常见类型常见类型 皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤化脓性感染（疖、痈）真菌感染：足癣真菌感染：足癣 真菌性阴道炎、巴氏腺炎真菌性阴道炎、巴氏腺炎 （白色念珠菌）（白色念珠菌）

8、肺结核肺结核 尿路感染尿路感染 糖尿病慢性并发症（糖尿病慢性并发症（1）大血管病变大血管病变o2型糖尿病最主要的并发症型糖尿病最主要的并发症o非特异性非特异性（动脉粥样硬化）（动脉粥样硬化）o 患病率高、发病年龄轻、病情进展快患病率高、发病年龄轻、病情进展快o常伴动脉粥样硬化的其它易患因素：常伴动脉粥样硬化的其它易患因素：肥胖、高血压、肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常、凝血功能增强脂质及脂蛋白代谢异常、凝血功能增强o强调全面控制强调全面控制CHD危险因素危险因素o表现：冠心病、脑血管病变（脑梗塞多见）、肢体表现：冠心病、脑血管病变（脑梗塞多见）、肢体血管狭窄及肾动脉硬化血管狭窄及肾动脉硬化糖

9、尿病慢性并发症（2）微血管病变：微血管病变：糖尿病特征性改变，与病糖尿病特征性改变，与病 程、血糖控制密切相关程、血糖控制密切相关 糖尿病肾病（肾小球硬化症）糖尿病肾病（肾小球硬化症）糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 神经病变神经病变 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病1型糖尿病主要死因 病理类型病理类型 结节性肾小球硬化（高度特异）结节性肾小球硬化（高度特异）弥漫性肾小球硬化（最常见）弥漫性肾小球硬化（最常见）渗出性病变渗出性病变病理类型与临床表现、肾损害程度缺乏恒病理类型与临床表现、肾损害程度缺乏恒定的相关性定的相关性 糖尿病慢性并发症（2）糖尿病肾病分期 期期 肾

10、小球滤过率升高（功能改变）肾小球滤过率升高（功能改变）期期 AERAER正常或间歇性升高正常或间歇性升高 期期 AER持续性升高持续性升高 (早期肾病早期肾病)20-200g/min(30-300mg/d)期期 AER200 g/min(300mg/d)(临床蛋白尿临床蛋白尿)24小时总蛋白小时总蛋白0.5g 期期 尿毒症期尿毒症期 糖尿病慢性并发症（2）糖尿病性视网膜病变失明的主要原因6期期期：期：微血管瘤，微血管瘤，出血出血期：期：硬性渗出硬性渗出期：期：棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出期：期：新生血管形成新生血管形成期：期：机化物增生机化物增生期：视网膜脱离，失明期：视网膜脱离，失明 2大类

11、大类背景性背景性视网膜病变（视网膜病变（-期）期）增殖性增殖性视网膜病变视网膜病变 （期）期）常伴有肾病、神经病变常伴有肾病、神经病变糖尿病慢性并发症（3）糖尿病神经病变周围神经病变周围神经病变最常见最常见 部位：肢端，呈手套、袜套样分布部位：肢端，呈手套、袜套样分布 性质：感觉异常性质：感觉异常(麻木、针刺样、痛觉过敏麻木、针刺样、痛觉过敏 下肢较上肢严重，夜间、寒冷加重下肢较上肢严重，夜间、寒冷加重)后期运动神经受累后期运动神经受累 体格检查：痛觉、温度觉、腱反射体格检查：痛觉、温度觉、腱反射 电生理检查：神经传导速度减慢电生理检查：神经传导速度减慢 糖尿病慢性并发症（3）糖尿病神经病变单

12、一外周作用神经单一外周作用神经 动眼神经、展神经麻痹动眼神经、展神经麻痹自主神经病变自主神经病变 瞳孔改变瞳孔改变 排汗异常排汗异常 心血管心血管 体位性低血压、心动过速体位性低血压、心动过速 胃肠胃肠 胃轻瘫、腹泻和便秘交替胃轻瘫、腹泻和便秘交替 泌尿系统泌尿系统 尿潴留尿潴留 性器官功能性器官功能 勃起功能或性功能障碍勃起功能或性功能障碍 糖尿病慢性并发症（4）糖尿病除视网膜病变外，还可引起白内糖尿病除视网膜病变外，还可引起白内障、青光眼、屈光改变等多种眼部病变障、青光眼、屈光改变等多种眼部病变糖尿病慢性并发症（5）糖尿病足糖尿病足 神经、血管、感染、营养不良多种因神经、血管、感染、营养不

13、良多种因 素共同作用结果素共同作用结果 致残率高，是截肢的重要原因致残率高，是截肢的重要原因 早期预防、综合治疗早期预防、综合治疗实验室检查尿糖测定尿糖测定血葡萄糖测定血葡萄糖测定葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定其他其他实验室检查（1）尿糖测定尿糖测定 诊断的重要线索之一诊断的重要线索之一 疗效判断的指标之一，粗略估计疗效判断的指标之一，粗略估计 4次和次和4段尿糖段尿糖 24小时尿糖定量小时尿糖定量 受多种因素影响受多种因素影响 肾糖阈肾糖阈 非葡萄糖尿糖非葡萄糖尿糖 假性尿糖假性尿糖 实验

14、室检查（2）血糖测定血糖测定 目前诊断糖尿病的依据目前诊断糖尿病的依据 病情和控制情况的主要指标病情和控制情况的主要指标 方法：葡萄糖氧化酶法，方法：葡萄糖氧化酶法，静脉血、毛细血管血静脉血、毛细血管血 血浆、血清、全血血浆、血清、全血 如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全 血血糖高血血糖高 用于具体患者诊断时，主张用用于具体患者诊断时，主张用静脉血浆静脉血浆 便携式血糖计：便携式血糖计：判断病情、不能用来诊断判断病情、不能用来诊断 实验室检查（3）葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖高于正常，但未达诊断标准血

15、糖高于正常，但未达诊断标准 清晨进行，无应激、正常饮食清晨进行，无应激、正常饮食 方法：方法：75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200-300ml水中，水中，5分钟内饮完，分钟内饮完，2小时后测静脉血浆血糖小时后测静脉血浆血糖 静脉注射葡萄糖耐量试验（静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）有胃肠疾病，影响葡萄糖吸收者有胃肠疾病，影响葡萄糖吸收者 评价葡萄糖利用评价葡萄糖利用 实验室检查（4）血红蛋白中血红蛋白中2条条链链N端缬氨酸端缬氨酸（GHbA1C）4-12周周 葡萄糖非酶氧化葡萄糖非酶氧化人血浆蛋白（主要为白蛋白）人血浆蛋白（主要为白蛋白）（FA）2-3周周 实验室检查（5）血浆胰岛素和C-肽测定

16、胰岛素与胰岛素与C-肽的区别肽的区别Ins与与C-P以等分子数以等分子数从胰岛细胞生成及释从胰岛细胞生成及释放放C-P清除慢，肝脏摄取清除慢，肝脏摄取少，不受外源性少，不受外源性Ins影响，能较准确反映影响，能较准确反映B细胞功能细胞功能 B细胞对葡萄糖和非葡细胞对葡萄糖和非葡萄糖刺激萄糖刺激 标准馒头餐试验标准馒头餐试验静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验胰高糖素试验胰高糖素试验糖尿病诊断血糖血糖升高为标准升高为标准重视重视餐后血糖餐后血糖作出诊断时，考虑作出诊断时，考虑 是否符合诊断标准是否符合诊断标准 原发性或继发性原发性或继发性 分类分类 并发症和伴发病并发症和伴发病 加重因素加重因素

17、糖尿病的诊断标准糖尿病诊断：糖尿病诊断：1980年年WHO诊断标准诊断标准 1997年年ADA标准标准 1998年年WHO咨询委员会临时报告咨询委员会临时报告 1999年年10月我国糖尿病学会决定采纳新标准月我国糖尿病学会决定采纳新标准 要点：要点：将将FPG7.8下调至下调至7.0(mmol/L)强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据 无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断有代谢紊乱症状：有代谢紊乱症状：随机血糖随机血糖 11.1mmol/L 和和(或或FPG 7.8 mmol/L可诊断糖尿病可诊断糖尿病 随机血糖随机血糖

18、7.8mmol/L和和(FPG)5.6mmol/L，排除糖尿病排除糖尿病 结果可疑结果可疑(血糖值在上述血糖值在上述2者之间者之间),作作OGTT 2h-PG 11.1mmol/L，诊断糖尿病，诊断糖尿病 7.8mmol/L(140mg/dl)，排除糖尿病，排除糖尿病 IGT：2h-PG7.8并并11.1mmol/L无症状者需两次血糖达标才能作出诊断无症状者需两次血糖达标才能作出诊断IFG诊断：诊断：FPG6.0mmol/L并并7.0mmoi/L糖尿病鉴别诊断尿糖阳性尿糖阳性药物药物继发性糖尿病继发性糖尿病 胰腺疾病、内分泌疾病胰腺疾病、内分泌疾病 糖尿病的治疗治疗原则：治疗原则：早期治疗早期

19、治疗 长期治疗长期治疗 综合治疗综合治疗 治疗措施个体化治疗措施个体化 糖尿病的治疗治疗目的：治疗目的：纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 血糖达到或接近正常血糖达到或接近正常 消除症状消除症状 防止、延缓并发症防止、延缓并发症 维持健康和劳动能力、保障儿童生长发育维持健康和劳动能力、保障儿童生长发育 延长寿命、降低病死率延长寿命、降低病死率 糖尿病的治疗病情监测：病情监测：血糖：尿糖血糖：尿糖 SMBG GHbA1c、FA 并发症、伴发疾病并发症、伴发疾病 糖尿病的治疗治疗措施：治疗措施：一般治疗一般治疗 饮食治疗饮食治疗 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗糖尿病的治疗（一般治疗）非常重要非常重要 终

20、生疾病、可控制终生疾病、可控制 自我监测自我监测 用药知识用药知识 戒烟和烈性酒戒烟和烈性酒 生活规律生活规律糖尿病的治疗（饮食治疗）基础治疗基础治疗 三大物质均衡三大物质均衡 纤维素和微量元素纤维素和微量元素 达到理想体重达到理想体重 改善血糖、血脂、血压改善血糖、血脂、血压 个体化、随访个体化、随访 规则、合理规则、合理 饮食治疗（一）制定总热量制定总热量 计算理想体重计算理想体重 根据劳动强度决定每天总热量根据劳动强度决定每天总热量 根据疾病、生理状态决定每天总热量根据疾病、生理状态决定每天总热量 追踪，维持体重至理想体重追踪，维持体重至理想体重5%饮食治疗（二）碳水化合物：碳水化合物：

21、占总热量占总热量5060%，总量，总量200250g 提倡粗制米、面和杂粮，避免甜食提倡粗制米、面和杂粮，避免甜食 蛋白质：蛋白质：总热量总热量15%。成人：成人：0.81.2g/kg 儿童、孕妇、乳母、消瘦：应增加至儿童、孕妇、乳母、消瘦：应增加至 1.5 2.0g/kg 糖尿病肾病：糖尿病肾病：0.8 肾功能减退者应限制肾功能减退者应限制 在在0.6。蛋白质至少应有蛋白质至少应有1/3来自动物。来自动物。饮食治疗（三）脂肪：脂肪：总热量总热量30%0.61.0g/kg，总量约，总量约4060g 饱和脂肪饱和脂肪8%10%，必要时可降至，必要时可降至7%以下；胆固醇应以下；胆固醇应300mg

22、/日，必要时日，必要时 应应200/mg。饮食治疗（四）合理分配：根据下列合理分配：根据下列 饮食习惯饮食习惯 病情病情 配合药物治疗配合药物治疗根据病情及病人情况及时调整根据病情及病人情况及时调整 富含粗纤维饮食（富含粗纤维饮食（40g/日为宜。提倡绿日为宜。提倡绿叶蔬菜，适量进食含糖份低的水果。叶蔬菜，适量进食含糖份低的水果。糖尿病的治疗（运动治疗）体育锻炼：体育锻炼：有规律、合适的运动有规律、合适的运动 年龄、病情、有无并发症年龄、病情、有无并发症 循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒 运动治疗（一）1型糖尿病病人型糖尿病病人 胰岛素用量不足时：运动胰岛素用量不足时：运动血糖血糖 胰岛素

23、用量过多时：运动胰岛素用量过多时：运动低血糖低血糖 故应在餐后进行运动，而且运动量不故应在餐后进行运动，而且运动量不 宜过大，持续时间不宜过长。宜过大，持续时间不宜过长。运动治疗（二）2型糖尿病：型糖尿病：可减轻体重，改善胰岛素敏感性，有可减轻体重，改善胰岛素敏感性，有 助于改善血糖控制助于改善血糖控制 目前主张进行有氧运动：目前主张进行有氧运动：简易判断方法：心率简易判断方法：心率170-年龄年龄 运动治疗（三）注意事项：注意事项：心、脑血管疾病：注意运动量与方法心、脑血管疾病：注意运动量与方法 一些情况下应暂停运动一些情况下应暂停运动 血糖太高血糖太高 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 消

24、瘦明显消瘦明显 一些较严重情况一些较严重情况 妊娠、呕吐腹泻及有其它低血糖倾向时妊娠、呕吐腹泻及有其它低血糖倾向时 锻炼避免在胰岛素作用高峰时进行锻炼避免在胰岛素作用高峰时进行 糖尿病的治疗（口服降糖药）分分4类：磺脲类类：磺脲类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药（磺脲类1）作用机理作用机理 刺激胰岛素分泌，其作用依赖于尚存有刺激胰岛素分泌，其作用依赖于尚存有 一定数量一定数量(约约30%以上以上)的的B细胞细胞 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性适应症适应症 2-DM经饮食、锻炼血糖控制不好经饮食、锻炼血糖控制不好 胰岛素治疗的胰岛素治疗的2-DM，

25、用量在，用量在2030U/d以下，可以下，可 改用磺脲类改用磺脲类 可与胰岛素联合治疗可与胰岛素联合治疗2型糖尿病。型糖尿病。口服降糖药（磺脲类2）不适应症不适应症 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病伴以下情况：型糖尿病伴以下情况：各种严重应激（如严重感染、大手术）各种严重应激（如严重感染、大手术）急性代谢紊乱急性代谢紊乱 妊娠妊娠 严重肝、肾疾病严重肝、肾疾病用法：饭前半小时服药，小剂量开始用法：饭前半小时服药，小剂量开始主要副作用：低血糖反应、消化系统、血液系主要副作用：低血糖反应、消化系统、血液系 统、皮肤过敏统、皮肤过敏 口服降糖药（磺脲类2）原发失效：原发失效：1月内效果不佳月内效果不佳

26、继发失效：开始有效，继发失效：开始有效，13年后年后 失效失效糖尿病的治疗（双胍类）作用机理作用机理 增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用 抑制糖原异生和糖原分解抑制糖原异生和糖原分解 改善糖代谢与降低体重，不影响血胰岛素水平改善糖代谢与降低体重，不影响血胰岛素水平适用于：适用于：肥胖或超重肥胖或超重2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 与胰岛素及其它降糖药联合应用与胰岛素及其它降糖药联合应用 可用于可用于1型糖尿病型糖尿病副作用副作用 单独应用无低血糖反应单独应用无低血糖反应 胃肠道反应胃肠道反应 严重副作用：乳酸性酸中毒严重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿病的治疗（-糖

27、苷酶抑制剂）作用机理：抑制小肠上皮作用机理：抑制小肠上皮 -糖苷酶糖苷酶 降低餐后血糖降低餐后血糖适用于：适用于：2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 与其它药物联合应用与其它药物联合应用不适用于：不适用于：胃肠功能障碍胃肠功能障碍 孕妇、哺乳期妇女孕妇、哺乳期妇女 18岁以下岁以下 糖尿病的治疗 （-糖苷酶抑制剂）服药方法：进食第一口饭后服药方法：进食第一口饭后常见副作用：常见副作用：胃肠道反应胃肠道反应 单独用无低血糖反应单独用无低血糖反应 合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖 糖尿病的治疗（噻唑烷二酮类）作用机理：增加胰岛素敏感性作用机理：增加胰岛素敏感性应

28、用：应用：其它降糖药效果不佳的其它降糖药效果不佳的2-DM，可单独，可单独 或联合应用或联合应用 尤其适用于伴胰岛素抵抗尤其适用于伴胰岛素抵抗 有肝损害者不宜用有肝损害者不宜用 糖尿病的治疗（胰岛素治疗1）适应症适应症制剂类型制剂类型 短效短效-餐后血糖餐后血糖 中效中效-第第2餐后血糖为主餐后血糖为主 长效长效-基础水平基础水平使用原则使用原则 在一般治疗及饮食治疗的基础上进行在一般治疗及饮食治疗的基础上进行 小剂量开始，初始剂量一般在小剂量开始，初始剂量一般在20U以下以下 根据病情需要作适当调节。根据病情需要作适当调节。糖尿病的治疗 （胰岛素治疗2）剂量调节剂量调节清晨高血糖清晨高血糖

29、胰岛素作用不足胰岛素作用不足 黎明现象黎明现象 Somogyi现象现象胰岛素泵：开环、闭环胰岛素泵：开环、闭环 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗3）围手术期处理：围手术期处理：术前术前3天使用或改用胰岛素天使用或改用胰岛素 选用短效或联合应用中效胰岛素选用短效或联合应用中效胰岛素 中效胰岛素应使用手术前剂量的中效胰岛素应使用手术前剂量的 20%50%需要静脉滴注葡萄糖，按需要静脉滴注葡萄糖，按24g葡萄糖葡萄糖 加入加入1U短效胰岛素。短效胰岛素。手术恢复期后再调整糖尿病治疗方案手术恢复期后再调整糖尿病治疗方案 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗4）危重及应激时的处理：危重及应激时的处理：均应使用胰岛素以度

30、过危重期均应使用胰岛素以度过危重期 血糖宜维持在血糖宜维持在6.711.1mmol/L 急性合并症痊愈后再调整治疗方案急性合并症痊愈后再调整治疗方案 糖尿病的治疗 （胰岛素治疗5）抗药性：抗药性：多次注射胰岛素约多次注射胰岛素约1月后人体血循环中月后人体血循环中 可出现胰岛素抗体，属于可出现胰岛素抗体，属于IgG或或IgM，与抗药，与抗药 性有关。性有关。只有极少数病人会出现胰岛素抗药性只有极少数病人会出现胰岛素抗药性 在无酮症酸中毒及其他拮抗胰岛素因素存在在无酮症酸中毒及其他拮抗胰岛素因素存在 时，每日胰岛素需要量超过时，每日胰岛素需要量超过100200U。糖尿病的治疗 （胰岛素治疗6）副作

31、用副作用 低血糖低血糖 眼晶状体屈光度改变眼晶状体屈光度改变 过敏过敏 脂肪营养不良脂肪营养不良 胰岛素水肿胰岛素水肿 糖尿病的治疗 （胰腺或胰岛细胞移植素治疗）如成功不但有助于改善代谢紊乱，还可如成功不但有助于改善代谢紊乱，还可预防慢性并发症。预防慢性并发症。并终末期尿毒症者可进行胰腺、肾联合并终末期尿毒症者可进行胰腺、肾联合移植。移植。糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗1）妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响 妊娠时胰岛素需要量增加，妊娠妊娠时胰岛素需要量增加，妊娠 中、后期尤为明显中、后期尤为明显 分泌后胰岛素需要量骤减分泌后胰岛素需要量骤减 分娩后胰岛素敏感性增加，分娩后胰岛素敏感性增

32、加，没有胎儿消耗母体血糖，故没有胎儿消耗母体血糖，故FPG较较 妊娠前低。妊娠前低。糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗2）糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 对母体：易合并泌尿道感染，易发生妊对母体：易合并泌尿道感染，易发生妊 娠高血压综合症，甚至发生酮症酸中毒娠高血压综合症，甚至发生酮症酸中毒 对胎儿：对胎儿：流产、死产、胎儿畸形、巨大流产、死产、胎儿畸形、巨大 胎儿、新生儿低血糖及呼吸胎儿、新生儿低血糖及呼吸 窘迫综合窘迫综合 症等发生率及病死率亦明显增加症等发生率及病死率亦明显增加 糖尿病的治疗 （糖尿病合并妊娠治疗3）计划受孕：妊娠前已患糖尿病，血糖满意控制达计划受孕：妊娠前已患糖尿

33、病，血糖满意控制达 13月后再受孕月后再受孕适当体育锻炼。适当体育锻炼。饮食治疗饮食治疗 总热量：总热量：159Kj(38cal)/kg/d 蛋白质：蛋白质：1.52.0g/kg/d 碳水化合物：约碳水化合物：约250g 随着妊娠进程适量增加，允许孕妇体重正常增长随着妊娠进程适量增加，允许孕妇体重正常增长胰岛素治疗：胰岛素治疗：选用短效和中效胰岛素选用短效和中效胰岛素分娩时机及方式分娩时机及方式 孕孕36周前早产胎儿死亡率高，而周前早产胎儿死亡率高，而 38周后胎儿宫内死亡率高周后胎儿宫内死亡率高 宜在宜在3236周住院至分娩周住院至分娩 由于胎儿宫内监测水平提高，有由于胎儿宫内监测水平提高，

34、有 学者提出应尽量使胎儿接近学者提出应尽量使胎儿接近40周周 在分娩在分娩 可实行自然分娩，但应尽量缩短分娩可实行自然分娩，但应尽量缩短分娩 时间，必要时进行引产或破腹产时间，必要时进行引产或破腹产 糖尿病酮症酸中毒（诱因）1型型DM有自发倾向有自发倾向2型型DM也可发生也可发生常见诱因有：感染、胰岛素治疗中断或常见诱因有：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠及分娩，有时无任何诱因。妊娠及分娩，有时无任何诱因。糖尿病酮症酸中毒 （临床表现）代谢紊乱症状加重。代谢紊乱症状加重。继而出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、继而出现食欲减退、恶心

35、、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快及呼气中有烂苹果味。嗜睡、烦躁、呼吸深快及呼气中有烂苹果味。进一步发展则出现严重脱水症状，尿少、皮肤进一步发展则出现严重脱水症状，尿少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降等。弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降等。晚期则出现昏迷，各种反射迟钝甚至消失。晚期则出现昏迷，各种反射迟钝甚至消失。少见症状有腹痛，甚至酷似急腹症，易误诊。少见症状有腹痛，甚至酷似急腹症，易误诊。糖尿病酮症酸中毒 （实验室检查）尿糖、尿酮阳性尿糖、尿酮阳性血糖血糖，16.733.3mmol/L，甚至达，甚至达55.5mmol/L以上。以上。血酮血酮，多在，多在4.8mmol/L(

36、50mg/dl)以上。以上。CO2-CP血血PH7.1或碳酸氢根或碳酸氢根10mmol/L(相当于相当于CO2-CP11.213.5mmol/L)，无酸中毒深大呼吸，可，无酸中毒深大呼吸，可暂不补碱暂不补碱过早补碱或补碱过量会引起组织缺氧及脑组织反过早补碱或补碱过量会引起组织缺氧及脑组织反跳酸中毒，加重昏迷。跳酸中毒，加重昏迷。补钾补钾 DKA时总体钾缺乏时总体钾缺乏由于脱水、酸中毒，开始时血钾可高、正常或偏低。由于脱水、酸中毒，开始时血钾可高、正常或偏低。血钾正常或偏低，尿量在血钾正常或偏低，尿量在40ml/h以上，应补钾。以上，应补钾。当血钾偏高或尿量少于当血钾偏高或尿量少于30ml/h，

37、应暂缓补钾，应暂缓补钾不论开始时血钾如何，随着血容量的补充、酸中毒的不论开始时血钾如何，随着血容量的补充、酸中毒的 纠正、尿量的增多，血钾均会逐渐降低，纠正、尿量的增多，血钾均会逐渐降低，因此在治疗因此在治疗 过程中应注意检测血钾及补钾过程中应注意检测血钾及补钾，否则可能会引起严重，否则可能会引起严重 低血钾而致命。低血钾而致命。一般治疗开始时头一般治疗开始时头24h应每小时补氯化钾应每小时补氯化钾1.01.5g，神志清醒时可配合口服氯化钾。神志清醒时可配合口服氯化钾。DKA纠正后仍需口服补充氯化钾一周纠正后仍需口服补充氯化钾一周 处理诱因及并发症（一）休克休克严重感染严重感染心力衰竭及心律失

38、常心力衰竭及心律失常肾功能衰竭肾功能衰竭 是本症主要死因之一是本症主要死因之一 与原来有无肾病、失水及休克程度有关。应注与原来有无肾病、失水及休克程度有关。应注 意预防意预防 一旦发生，加快补液，并适当给予胶体溶液，一旦发生，加快补液，并适当给予胶体溶液，同时及早给予利尿剂。同时及早给予利尿剂。处理诱因及并发症（二）脑水肿脑水肿 死亡率极高死亡率极高 下列情况应警惕脑水肿发生下列情况应警惕脑水肿发生 血糖下降，酸中毒改善，但昏迷加重；血糖下降，酸中毒改善，但昏迷加重；虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏 高、肌张力增高或在发生昏迷高、肌张力增高或在发生昏迷 应及早给予脱水治疗。应及早给予脱水治疗。胃肠道表现：急性胃扩张有时会发生胃肠道表现：急性胃扩张有时会发生 良好的护理及密切观察病情是抢救成功良好的护理及密切观察病情是抢救成功的重要环节的重要环节THANKS