碳青霉烯类在MDR中的地位..说课材料.ppt
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1、碳青霉烯类在MDR中的地位.PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定致病菌的定义MDR(multidrugresistance,多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(extensivedrugresistance,广泛耐药)所有抗生素耐药对除1或2种(粘菌素或替加环素)外的PDR(pandrugresistance,全耐药)对所有抗生素耐药Falagas ME et al.Clin Infect Dis 2008;41:848-54.我国院内感染的主要耐药菌:我国院内感染的主要耐药菌:产产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属G-菌是导致院内感染的主要致病菌,占7
2、1.9%我国耐药形式严峻,耐药G-菌检出率高汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-329产ESBL大肠埃希菌产ESBL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*检出率(%)*在G-菌中的检出率MDR菌感染显著增加患者死亡风险菌感染显著增加患者死亡风险Schwaber MJ,et al.J Antimicrob Chemother.2007;60(5):913-20.患者相关的存活概率随访时间(天)一项前瞻性、观察队列研究,对一项前瞻性、观察队列研究,对20072007年年8 8月至月至20112011年年1212月,对纳入月,对纳入758758例因肺炎病情严重后例因肺炎病情严
3、重后入住入住ICUICU的患者,进行相关的患者,进行相关MDRMDR菌感染风险抗菌感染风险抗菌临床治疗结果研究菌临床治疗结果研究MDRMDR细菌感染显著增加死亡风险细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.76 95%CI:1.162.65,P=0.01)MDR菌感染显著增加患者死亡风险菌感染显著增加患者死亡风险A.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产产ESBLs-ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,
4、P0.001)死亡风险因素(RR)一项对纳入一项对纳入1616项相关的研究,对产项相关的研究,对产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析治疗结果的影响的荟萃分析患者存在以下高危因素长期住院(14天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险,且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌定植考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表
5、现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险;但另一方面,临床不动杆菌定植较为多见关注MDR风险,从容应对多重耐药MDR感染治疗原则:针对可能的致病菌,能单药的就单药;不能单药的,选择有协同作用的药物联合治疗中国医学论坛报.2012年10月11日.A12-A13主要内容主要内容1 12 2多重耐药(MDR)现状及治疗策略碳青霉烯治疗MDR感染的定位及应用产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染 品品种种年份年份研发研发亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁Imipenem1985美国美国帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆Panipenem1993日本日本美罗培南美罗培南Mero
6、penem1994日本日本比阿培南比阿培南Biapenem1999日本日本厄他培南厄他培南ertapenem2002美国美国碳青霉烯类的主要品种碳青霉烯类的主要品种主要内容主要内容1 12 2多重耐药(MDR)现状及治疗策略碳青霉烯治疗MDR感染的定位及应用产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染产产ESBL细菌感染专家共识推荐细菌感染专家共识推荐首选首选碳青霉烯治疗碳青霉烯治疗1.中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年 5月 第 4卷 第 2期2.Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-3332010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠
7、杆菌感染治疗综述指出:院内产ESBL肠杆菌感染的肺炎、菌血症、腹腔感染及复杂尿路感染,推荐碳青霉烯为首选药物类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星敏感率(%)N=651N=477N=402N=635N=203N=148N=140N=1922009年度Mohnarin耐药监测:血标本来源亚胺培南敏感率99%,头孢哌酮/舒巴坦敏感率60%碳青霉烯对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌敏感率最高碳青霉烯对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌敏感率最高碳青霉烯类对产碳青霉烯类对产ESBL菌活性最强菌活性最强与头孢菌素类、氨基糖苷类、与头孢菌素类、氨基糖苷类、-内酰胺酶抑制剂等相比,碳青霉烯类
8、内酰胺酶抑制剂等相比,碳青霉烯类药物对产药物对产ESBL菌株活性最强菌株活性最强敏感率Zakariya Al Muharrmi et al.Oman Medical Journal 2008,23(2):78-81.碳青霉烯类对产碳青霉烯类对产ESBL菌始终保持强大抗菌活性菌始终保持强大抗菌活性SMART研究显示:产研究显示:产ESBL大肠埃希菌对大肠埃希菌对亚胺培南亚胺培南和和厄他培南厄他培南的敏的敏感率最高感率最高亚胺培南厄他培南阿米卡星头孢西丁头孢他啶环丙沙星头孢吡肟头孢曲松敏感率(%)(年)一项全球性大型耐药监测,入选2002-2010年的30840株来自腹腔内感染大肠埃希氏菌的临床分
9、离株,监测厄他培南对大肠埃希菌的体外抗菌活性Hawser SP et al.Int J Antimicrob Agents.2013;41(3):224-8哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类显著降低患者病死率碳青霉烯类显著降低患者病死率采用碳青霉烯类治疗,产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%1病死率(%)83%(n=42)(n=29)1.Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-3332.Paterson DL et al.Clinical Infectious Diseases.2003;39:31-7.使用碳青霉烯类治疗的产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者病死率最低
10、,仅为3.7%病死率4/11碳青霉烯类单药治疗1/27喹诺酮单药治疗(环丙沙星)-内酰胺酶抑制剂复合制剂2/4头孢菌素单药治疗2/5未使用适当抗菌药物治疗7/11产产ESBL肠杆菌对肠杆菌对-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高中介或耐药率高PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象即使产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/-内酰胺酶抑制敏感,由于存在接种物效应,其临床疗效也可能不佳产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高虽然部分小样本研究显示,-内酰胺类
11、/-内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染的治疗,但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实无论经验性治疗还是靶向治疗,无论经验性治疗还是靶向治疗,碳青霉烯类组全因死亡率更低碳青霉烯类组全因死亡率更低治疗组亚组分析碳青霉烯组死亡率合计酶抑制剂组死亡率合计权重比值比数据置信区间整体有效性:异质性检验:全体事件:酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类在经验性治疗中,与内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比,碳青霉烯组全因死亡率更低Vardakas KZ et al.J Antimicrob Chemother.2012 Aug 21.doi:10.1093/jac/dks301酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类权重比值比数
12、据置信区间碳青霉烯组死亡率合计酶抑制剂组死亡率合计治疗组亚组分析整体有效性:异质性检验:全体事件:在靶向治疗中,与内酰胺类/酶抑制剂复合制剂相比,碳青霉烯组全因死亡率更低小小结结碳青霉烯类药物是院内感染最常见的耐药菌碳青霉烯类药物是院内感染最常见的耐药菌产产ESBLs肠杆菌的首选单药治疗药物。肠杆菌的首选单药治疗药物。主要内容主要内容1 12 2多重耐药(MDR)现状及治疗策略碳青霉烯治疗MDR感染的定位及应用产ESBL肠杆菌感染鲍曼不动杆菌感染铜绿假单胞菌感染KPC感染针对针对MDR鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或产鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或产KPC细菌的感染细菌的感染泰能+氨基糖苷类喹诺酮类
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