社区心血管疾病的早期发现与转诊教学提纲.ppt

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1、社区心血管疾病的早期社区心血管疾病的早期发现与与转诊动脉粥样硬化常导致多血管病变1.Coccheri S.Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.冠状动脉病变冠状动脉病变脑血管病变脑血管病变外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*Data from CAPRIE study(n=19,185)心血管疾病发展的不同阶段心血管疾病发展的不同阶段 高血压高血压 左室肥厚左室肥厚 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 血脂异常血脂异常 颈动脉增厚颈动脉增厚 脑卒中脑卒中 卒中后脑功能卒中后脑功能 糖尿病糖尿病 微蛋白尿微蛋白尿 肾脏

2、损害肾脏损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 吸烟吸烟 血管斑块形成血管斑块形成 肥胖肥胖 血管顺应性降低血管顺应性降低 心血管心血管危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害临床疾病阶段临床疾病阶段临床疾病阶段临床疾病阶段 终末疾病阶段终末疾病阶段终末疾病阶段终末疾病阶段亚临床期亚临床期亚临床期亚临床期心脑血管心脑血管终点事件终点事件女性女性0患者比例患者比例(%)(%)男性男性204060Murabito et al Circ 1993 88:2548Framingham Heart Study Framingham Heart Study(n=5144)(n=5144)首次心血管事件为心梗或猝死首次心血

3、管事件为心梗或猝死的患者比例的患者比例90%的心肌梗死可被传统危险因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张Interheart Study急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定心绞痛不稳定心绞痛胸痛胸痛心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等典型心绞痛诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛范围：拳头或巴掌

4、大，片状而非点状持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解举举 例例64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%32岁女性症状不典型，冠心病的可能130130次次/分分 STST段压低段压低1mm 1mm 高危险组高危险组 IIIIII、IV IV 低于低于II II级或级或4METS4METS，心率，心率1302mm 2mm 常见问题常见问题心电图ST-T改变 有多种原因老年人心律失常 应除外冠心病，但不等于冠心病心电图正常 不能除外冠心病 冠心病诊断 应结合症状及相关检查需提醒患者进一步明确诊需提醒患者进一步明确诊断断糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多

5、支血管病，无缺血症状稳定心绞痛患者病情变化新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降多种危险因素并存急性心肌梗死治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久尽早、完全、持久限制梗死面积限制梗死面积保护保护LVLV功能功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余解决残余狭窄狭窄降低死亡率、改善预后降低死亡率、改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schr der R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.症状症状呼叫呼叫ED再灌注治疗延迟再灌注治疗延迟心肌坏死

6、增加心肌坏死增加时间决定治疗效果AMI治疗的目标：30分内溶栓Adapted from Rogers WJ.Am J Med.1995;99:195-206,with permission.30 20%外周动脉疾病患者的远期预后Ouriel K.Lancet 2001;358:125764.020406080100012345678910时间时间(年年)患者比例患者比例(%)存活心肌梗死干预截肢死亡原因:55%冠心病10%脑血管疾病25%非血管性70,70,或或 50-6950-69伴有糖尿病或吸烟伴有糖尿病或吸烟11.7%San Diego2平均年龄平均年龄=6619.8%Diehm4年龄年

7、龄 65(the getABI study)15.9%北京社区居民北京社区居民3年龄年龄 606014.5%NHANES1年龄年龄 70704.3%外周动脉疾病的发病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95105.NHANES1年龄年龄 40404.Meijer WT,et al.1998;18:185-192.5.Hasmu B,et al.Hypertens Res;2006 6.Hirsch AT,et al.JAMA.2001;286:1317-

8、1324.Chinese Registry5年龄年龄 35,or 35,or 至少有至少有1 1项危险因素项危险因素25.4%外周动脉疾病的临床表现外周动脉疾病外周动脉疾病有症状有症状不典型的腿部疼痛不典型的腿部疼痛40-50%40-50%间歇性跛行间歇性跛行10-35%10-35%严重肢体缺血严重肢体缺血1-2%1-2%无症状无症状 20-50%20-50%Hirsch AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,et al.Available at http:/www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf.Accessed Decemb

9、er 13,2005.外周动脉疾病的自然病史外周动脉疾病患者外周动脉疾病患者 (50(50 岁岁)临床表现临床表现无症状无症状20%-50%20%-50%不典型腿痛不典型腿痛40%-50%40%-50%间歇性跛行间歇性跛行10%-35%10%-35%严重肢体缺血严重肢体缺血1%-2%1%-2%下肢功能进行下肢功能进行性下降性下降1年预后年预后存活且双下肢健全存活且双下肢健全50%50%截肢截肢25%25%心血管死亡心血管死亡25%25%5年预后年预后见下一张幻灯见下一张幻灯Hirsch AT,et al.Circulation.2006;113:e463-654.间歇性跛行间歇性跛行10%-3

10、5%10%-35%5 5年预后年预后肢体转归肢体转归跛行稳定跛行稳定70%-80%70%-80%跛行恶化跛行恶化10%-20%10%-20%严重肢体缺血严重肢体缺血1%-2%1%-2%截肢截肢心血管病发病和死亡情况心血管病发病和死亡情况非致命性非致命性CVCV事件事件20%20%死亡死亡15%-30%15%-30%CVCV死亡死亡 75%75%非非CVCV死亡死亡25%25%Hirsch AT,et al.Circulation.2006;113:e463-654.无症状性无症状性20%-50%20%-50%不典型腿痛不典型腿痛40%-50%40%-50%不同表现的外周动脉疾病外周动脉疾病的自

11、然病史外周动脉疾病的临床表现没有症状间歇性跛行下肢功能受损行走速度减慢,步态异常静息性疼痛足部或足趾的疼痛或感觉异常，抬高腿部加重，下垂可缓解缺血性溃疡和坏疽急性肢体动脉缺血无脉（Pulselessness）：脉搏不能触及瘫痪（Paralysis）：运动能力丧失感觉异常：（Paraesthesia）：感觉/本体感丧失疼痛（Pain）：钻心样的疼痛苍白（Pallor）：触诊冰凉，颜色苍白或青紫间歇性跛行 在活动时，臀部、大腿、小腿或足部出现疼痛、无力、不适或痉挛，休息后缓解。不同时间在相同水平的活动情况下可诱发停下活动后5分钟后完全缓解恢复行走后，在行走相同距离时可再次诱发严重肢体缺血(CLI)

12、严重肢体缺血可表现为慢性静息性疼痛、溃疡和坏疽 下肢收缩压肱动脉收缩压 ABI=ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%确诊外周动脉疾病识别处于血管事件的高危患者下肢动脉僵硬的患者可采用TBI踝臂指数（踝臂指数（ABIABI）的意义）的意义Lijmer JG.Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8;Feigelson HS.Am J Epidemiol 1994;140:526-34;Baker JD.Surgery 1981;89:134-7;Ouriel K.Arch Surg 1982;117:1297-13;Carter SA.J Vasc Surg 20

13、01;33:708-14 踝臂指数如何测量？PT=胫后动脉;DP=足背动脉;SBP=收缩压.右侧右侧ABI80/160=0.50肱动脉肱动脉SBP160 mmHgPT SBP 120 mmHgDP SBP 80 mmHg肱动脉肱动脉SBP150 mmHgPT SBP 40 mmHgDP SBP 80 mmHg左侧左侧 ABI120/160=0.75选择较高的肱选择较高的肱动脉收缩压动脉收缩压选择较高的选择较高的PT或或DP的收缩压的收缩压踝臂指数和全因死亡Baseline ABI010203040506070死亡率 (%)Adapted from Resnick HE.Circulation.

14、2004;109:733-739.N=439311.0-0.9.09-0.865 65 岁，岁，5.5%5.5%的的ABI0.9 ABI1.11.1-1.011.0-0.910.9-0.71 0.90 0.90 跛行跛行 0.50-0.900.50-0.90 静息痛静息痛 0.21-0.490.21-0.49 组织坏死组织坏死 0.201.25 为假性正常化；常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D NEJM 2001;344:1608-1621应用踝臂指数检测外周动脉疾病进行体格检查和/或测量ABI识别无症状下肢动脉疾病患者，并

15、采取有效降低其发生MI、中风及死亡危险的干预措施。（I类，证据级别：B）间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查，包括测量ABI。（I类，证据水平：B）Hirsch AT,et al.Circulation.2006;113:e463-654.踝臂指数检测的适应证有典型或可疑跛行病史的患者CLI病史（静息痛、坏疽、伤口不愈合）年龄 50岁的糖尿病患者年龄70岁的患者年龄50 岁吸烟或有糖尿病的患者AHA-ACC传统观点传统观点ADAHirsch AT,et al.JAMA.2001;286:1317-1324.American Diabetes Association.Diabetes Car

16、e.2003;26:3333-3341.ADA=American Diabetes Association;AHA=American Heart Association;ACC=American College of Cardiology外周动脉疾病的高危人群1.年龄70岁；2.年龄在5069岁之间，有吸烟或糖尿病史；3.年龄9000)(6000)(4051)(2701)P 0.001P 0.001*PAD 亚组抗高血压药物他汀革命防栓抗栓RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮交感神经：阻制剂拮抗神经 内分泌系统心血管疾病危险因素防控心血管疾病危险因素防控2000年中国心脑血管病死亡人数（1991

17、2000年全国疾病监测系统资料）改变危险因素对脑卒中的影响*Based on estimated 700,000 annual strokes.1.Gorelick PB.Arch Neurol.1995;52:347-355.2.Gorelick PB.Stroke.2002;33:862-875.改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压高血压胆固醇胆固醇吸烟吸烟房颤房颤Heavy EtOH抗高血压药物的循证历程 传统降压药物与安

18、慰剂相比收缩压 10 12mmHg 舒张压 5 6mmHg 脑卒中的发生率 40（与预期相等）心肌梗死的发生率 16（仅为预期的一半）心衰的发生率 50 未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率新老降压药物的比较新药 VS 老药（如受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂）代谢作用部分抵消了降压作用降压药降压以外的作用？新药 VS 新药（如ACEI、钙离子拮抗剂）阻断RAS高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级TLC开始开始(mg/dL)药物治疗开始药物治疗开始(mg/dL)治疗目标值治疗目标值(mg/dL)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160

19、TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200*LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)2)糖尿病糖尿病血脂控制目标*5.2mmol/L*2.6mmol/L*2.0mmol/L中危：10年心血管事件风险评估5%-10%TC 5 mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病 TC 4 mmol/L LDL-

20、C100mg（2.6mmo/dL）极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病 TC 3 mmol/L LDL-C80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目标中国心血管疾病患者高发高血糖 约约80%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖超过超过50%高血压高血压患者合并高血糖患者合并高血糖54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)1、胡大一.European Heart Journal(2006)27,25732579.2、孙宁玲.待发.中国心脏调查：77%糖尿病患者心血管死亡危险增加Niskanen et al Diabetes Care

21、 1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年 10年 15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组n277 15年前瞻性研究DECODA研究研究 Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.(n=6,817)空腹血糖空腹血糖(mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16

22、.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p 20%)糖尿病合并高血压的干预目标(UKPDS)BP 130/80 mmHg糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS)LDL-C 100mg/dl社区医生需转诊患者急性冠脉综合征，劳力心绞痛顽固性高血压难以控制的心衰高脂血症疗效不佳抗栓、抗凝风险大疑难病例，病情复杂高龄老年人，病情不稳定出现治疗相关的不良反应，难以决策时 第一条防线：防危险因素第二条防线：防发病（一级预防）第三条防线：防事件第四条防线：防后果第五条防线：防复发（二级预防）第六条防线：防治慢性心力衰竭构筑心血管疾病的全面防线 第一条防线：防危险

23、因素第一条防线：防危险因素肥胖:日益凸显的危险-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒（保护因素）多重危险因素控制（代谢综合征）多重危险因素控制（代谢综合征）改善习惯改善习惯 行为治疗行为治疗 遵循指南遵循指南 联合控制联合控制 心脏病学会心脏病学会/糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生社区社区GP第二条防线：防发病（一级预防）第二条防线：防发病（一级预防）0 3 5 140 5 3 00 不吸烟3 每日3公里，或30分中等体力活动5 每日5种蔬菜和水果140 收缩压140 mmHg5 总胆固醇5 mmol/L3 LDL 3 mmol/L0 避

24、免超重和糖尿病第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”强化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治疗 第四条防线:防后果 STEMI直接直接PCI/PCI/静脉溶栓静脉溶栓时间就是心肌时间就是心肌/时间就是生命时间就是生命病人-有胸痛上医院院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送院内-胸痛中心,绿色通道第五条防线：防复发（二级预防）改变生活方式改变生活方式使用有证据药物使用有证据药物关注焦虑关注焦虑,抑郁（抑郁（“双心双心”门诊）门诊）重视康复重视康复系统随访系统随访,管理管理社区互动社区互动疾病的系统管理 患者的综合服务 A AspirinAntianginal B -blockerBlood pres

25、sure control C Cholesterol lowingCigarette quitting D Diabetes control Diet E ExerciseEducation第五条防线：防复发（二级预防）使用阿司匹林使用阿司匹林 抗心绞痛心肌缺血抗心绞痛心肌缺血使用使用 -受体阻滞剂受体阻滞剂控制血压控制血压降胆固醇降胆固醇 戒烟戒烟控制糖尿病控制糖尿病 合理饮食合理饮食活动与康复活动与康复 做好宣教做好宣教有效药物有效药物+有效剂量有效剂量 第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用 使患者远离医院使患者远离医院 共同控制心血管事件共同控制心血管事件患者等症状 如果一个患者等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓 这是医生的无奈病前防 患病救 病后管公益 规范 预防三面旗帜三大系统联盟1：不同学科的横向联盟联盟2：各级医院和社区的联盟联盟3：政府/专业协会/媒体/相关企业组建预防心血管疾病的广泛联盟组建预防心血管疾病的广泛联盟谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢